Depresión con respuesta a levodopa asociada a degeneración corticobasal: reporte de un caso

Introducción

Con frecuencia se observa un estado depresivo en pacientes con demencia de tipo Alzheimer y deterioro cognitivo leve.1-3 Se sabe que la depresión es un factor de riesgo para el desarrollo de la enfermedad de Alzheimer.1-3 Por lo tanto, la depresión en pacientes de mediana edad y mayores puede estar asociada con cambios orgánicos en el cerebro. La degeneración corticobasal (CBD) es una enfermedad neurodegenerativa progresiva y poco frecuente caracterizada por rigidez asimétrica progresiva y apraxia.4 Además, el CBD a menudo puede presentar dificultades cognitivas complejas y trastornos neuropsiquiátricos.4,5 Los síntomas de depresión, apatía o agitación pueden ser sutiles y a menudo se pasan por alto como reacciones a recibir un nuevo diagnóstico de Parkinsonismo.4-6 Aquí, reportamos un caso de depresión exacerbada con deterioro cognitivo que luego se diagnosticó como CBD. Después de recibir una descripción completa del estudio, el paciente dio su consentimiento informado por escrito para que este caso se publicara.

Caso

Una mujer diestra de 60 años con depresión que fue tratada con el antidepresivo paroxetina (20 mg/día) durante 13 años se presentó en nuestro hospital. Su estado mental se había mantenido relativamente estable después del tratamiento primario con la dosis prescrita de paroxetina. La paciente había experimentado torpeza y rigidez leve en la mano izquierda y tenía agrafia y quejas leves de memoria subjetiva durante 3 años antes de su ingreso en nuestro hospital. En otro hospital, le diagnosticaron enfermedad de Parkinson (PD) y demencia y le administraron medicamentos antiparkinsonianos (levodopa , 200 mg/día) y contra la demencia (donepezilo, 5 mg/día) además del antidepresivo paroxetina (20 mg/día). Había sido ingresada en nuestro hospital 2 años antes de la admisión en el presente caso porque presentaba depresión exacerbada que incluía empeoramiento del estado de ánimo depresivo, disminución de la motivación e ideación suicida sin eventos estresantes de la vida. Al ingreso, se observó deterioro cognitivo y depresión, por lo que se realizó una resonancia magnética (RM) de la cabeza, que no reveló atrofia cerebral (Figura 1A), incluso dentro de la circunvolución parahippocampal. Las imágenes del transportador de dopamina (DAT) no mostraron reducción en la acumulación de DAT nigroestriatal. Por otro lado, la neuroimagen por tomografía computarizada de emisión de fotón único mostró una leve disminución del flujo sanguíneo en los lóbulos parietales bilaterales y en la cuña de giro cingulado posterior. El Examen del Estado Cognitivo Neuroconductual (COGNISTAT) indicó un rango normal para nombrar y juzgar, deterioro leve de la repetición, deterioro moderado de la similitud y deterioro grave de la orientación, la atención, la comprensión, la capacidad constructiva, la memoria y el cálculo. En base a estos hallazgos, se le diagnosticó la enfermedad de Alzheimer, y el medicamento antiparkinsoniano L-dopa descarboxilasa se suspendió y se reemplazó con otro medicamento contra la demencia, memantina, en una dosis de 10 mg/día. Aunque la dosis del antidepresivo paroxetina aumentó de 20 a 30 mg/día, el estado depresivo del paciente no cambió. Después del alta, desarrolló mioclono y dolor en el brazo izquierdo, y su depresión empeoró aún más. Así, fue reexaminada y una resonancia magnética de la cabeza reveló atrofia difusa y atrofia del lóbulo parietal derecho (Figura 1B). Además, las imágenes de DAT mostraron una disminución de la acumulación en el lado derecho, y la gammagrafía miocárdica con metayodobencilguanidina no mostró déficit de acumulación. Estos hallazgos de imágenes cerebrales eran compatibles con el CBD. Después de un cuidadoso examen neurológico, finalmente se le diagnosticó «CBD probable» de acuerdo con los criterios de Armstrong para el CBD.7 A la paciente se le recetó L-dopa (300 mg/día), y mejoraron tanto el mioclono del brazo izquierdo como la depresión. Hasta la fecha, la función cognitiva de la paciente ha disminuido aún más, pero su estado mental se ha mantenido estable.

Figura 1 Resonancia magnética cerebral que revela (A) ninguna atrofia cerebral 2 años antes del ingreso y (B) atrofia difusa y atrofia del lóbulo parietal derecho (flecha).

Discusión

Aunque el episodio depresivo que había ocurrido 13 años antes de la admisión no se asoció con CBD, es probable que el episodio depresivo que había experimentado 2 años antes de la admisión fuera causado por CBD porque su depresión no mejoró con el aumento de la dosis de paroxetina y solo mejoró después de que se le administrara L-dopa para CBD. Según su curso clínico, el episodio depresivo probablemente reapareció debido al desarrollo de CBD, a pesar de haber sido tratado con un antidepresivo; por lo tanto, este es el primer caso de depresión recurrente causada por el CBD. Cuando la depresión se asocia con síntomas neurológicos y disfunción cognitiva en pacientes de edad avanzada, el CBD debe considerarse un diagnóstico diferencial.

Se ha demostrado que los síntomas psiquiátricos en el CBD incluyen depresión, indiferencia e irritabilidad. Se reportó que la frecuencia total de apatía, irritabilidad y desinhibición fue del 58%, mientras que la de depresión fue del 38%.8 Ocho de los 36 casos de CBD autopsiados (22%) tenían síntomas psiquiátricos, incluido el control del comportamiento (8,3%), depresión (8.3%), comportamiento compulsivo (8.3%), irritabilidad (2.8%), y desinhibición (2.8%).9 Otro estudio mostró que la abstinencia social era el síntoma conductual más común en los casos de CBD confirmados por autopsia que cumplían los criterios diagnósticos de degeneración frontotemporal de variante conductual en la vida.10 La desinhibición, los estereotipos y la depresión fueron los síntomas psiquiátricos más frecuentes, seguidos de la agresión, la apatía, el comportamiento egocéntrico, el retraimiento social y la euforia.11

Sin embargo, los trastornos cognitivos y psiquiátricos son comunes incluso en las primeras etapas de la enfermedad. La disfunción ejecutiva a menudo se puede medir en la EP recién diagnosticada. Aunque no hay pautas para el tratamiento de la depresión en el CBD, hay recomendaciones claras para el diagnóstico de depresión en la EP.12-14 Las terapias antidepresivas incluyen antidepresivos tricíclicos e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS); sin embargo, debe tenerse en cuenta que los ISRS podrían empeorar los síntomas de la EP, como el trastorno del comportamiento del sueño con movimiento ocular rápido, el movimiento periódico de las extremidades y el síndrome de piernas inquietas.15,16 Existe cierta evidencia que sugiere la administración de agonistas dopaminérgicos e inhibidores de la monoaminooxidasa para el tratamiento de la depresión en la EP.12,15,16 Se ha sugerido que el pramipexol y la selegilina tienen algunos efectos antidepresivos además de sus efectos motores.15,16 Si los síntomas del estado de ánimo solo están presentes durante los períodos off, los pacientes podrían beneficiarse de medicamentos dirigidos a los síntomas motores.12 Sin embargo,hay poca evidencia de que la L-dopa sola afecte el estado de ánimo, 16 aunque nuestro caso mostró cierta eficacia al menos. Puede ser difícil distinguir la EP temprana que se presenta con bradicinesia leve y síntomas depresivos con deficiencia de dopamina de la depresión estándar con respuesta a ISRS asociada con retraso psicomotor, que puede ser asimétrica, mientras que los signos motores de EP tempranos leves solo pueden tener una asimetría sutil. Las imágenes de DAT pueden ayudarnos a distinguir entre las dos afecciones para determinar cuándo la depresión y la desaceleración motora deben tratarse con un ISRS frente a una L-dopa.

El presente caso sugiere que la L-dopa puede ser eficaz para el tratamiento de la depresión asociada con el CBD, aunque hay poca evidencia hasta la fecha sobre cómo abordar los síntomas psiquiátricos del CBD.

Agradecimientos

Los autores agradecen al Dr. Yasushi Sato, al Dr. Tetsu Tomita y al Profesor Kazuhiko Nakamura del Hospital Universitario Hirosaki por sus hábiles contribuciones a este caso.

Divulgación

Norio Yasui-Furukori ha recibido subvenciones/apoyo de investigación u honorarios de Asteras, Dainippon, Eli Lilly, GSK, Janssen-Pharma, Meiji, Mochida, MSD, Otsuka, Pfizer, Takeda y Yoshitomi, y ha sido conferenciante para ellos. Los demás autores no tienen conflictos de interés que declarar en este trabajo.