Dislocación de Rodilla Lesionada por Múltiples Segmentos

Definición/Descripción

Una rodilla lesionada con varios ligamentos se denomina comúnmente dislocación de rodilla en la literatura médica. Una dislocación causa una dislocación completa de las articulaciones, lo que resulta en la pérdida de contacto de las superficies articulares. La subluxación ocurre cuando las superficies articulares permanecen en contacto. Ambos caen bajo el término «rodilla lesionada con múltiples ligamentos». Una rodilla lesionada por múltiples ligamentos es causada por una lesión de al menos dos de los 4 ligamentos principales de la rodilla (a saber, LCA, LCP, LCL y LCM), normalmente asociada con una interrupción considerable de los ligamentos. Causa la interrupción de los estabilizadores activos y pasivos de la articulación de la rodilla y, a menudo, está relacionada con el compromiso de las estructuras neurovasculares y puede ser potencialmente teatro de las extremidades.

Anatomía clínicamente relevante

La articulación de la rodilla se compone de articulaciones del fémur distal, tibia proximal y rótula.

y los ligamentos:

• ACL
• PCL
• LCL
• MCL

Meniscos:

• El menisco Medial
• menisco Lateral

los Músculos:

• Anterior:
  • los cuádriceps
• Lateral:
  • de la banda Iliotibial
  • – Bíceps femoral
  • Poplíteo
• Medial:
  • Pes anserinus (sartorio, recto interno, semitendinoso)
  • Semimembranoso
• Posterior:
  • Gemelos
  • Plantar

la Vasculatura:

• de la arteria Femoral
• de la arteria Poplítea

Inervación:

• las ramas Terminales de los siguientes nervios:
  • Tibial
  • Femoral
  • Ciático – medial & lateral poplítea, peroneo común

• Cutánea de los nervios:
  • Posterior & lateral femoral cutáneo
  • Lateral sural cutáneo
  • Safena
  • Obturador

Estabilizadores de rodilla

Medial (contra el estrés valgo):

• Superficial: Sartorius, sujetador
• Medio: Ligamento posterior indirecto, semimembranoso, LCM
• Profundo: Cápsula articular, ligamento capsular medial

Posteriolateral:

• Superficial: Banda iliotibial, bíceps femoral, sujetador
• Medio: Retináculo rotuliano, ligamentos patelofemorales
• Profundo: LCL, tendón de poplito, ligamento poplitoofibular, ligamento fabelofibular, ligamento arqueado, cápsula articular

Consulte la página sobre la articulación de la rodilla para obtener información detallada sobre la anatomía y la cinemática de la rodilla. Este fondo ayudará a comprender mejor las dislocaciones de rodilla.

Epidemiología / etiología

Se estima que la luxación de rodilla es inferior al 0,2% de todas las lesiones ortopédicas. Las dislocaciones completas de rodilla son poco frecuentes y por lo general ocurren después de un trauma importante, como caídas, accidentes automovilísticos y otras lesiones a alta velocidad. La dislocación espontánea a menudo se observa en casos asociados con la obesidad, y constituye aproximadamente el 20% de las dislocaciones de rodilla observadas en la práctica, las dislocaciones de rodilla también pueden presentarse congénitamente y tienen una incidencia de aproximadamente 1 por cada 100,000 nacidos vivos. el 40-100% de estos casos tienen anomalías musculoesqueléticas adicionales.

De acuerdo con un artículo de investigación publicado en 2006, los siguientes porcentajes están asociados con dislocaciones de rodilla:

• Dislocación anterior = 40%
• Dislocación posterior = 33%
• Dislocación medial = 4%
• Dislocación lateral = 18%
• Dislocación rotatoria = 5%
• Dislocación completa de los 4 ligamentos estabilizadores principales de la rodilla= 11%

Complicaciones

• Interrupción vascular
• Lesión vascular iatrogénica
• Lesiones comunes del nervio peroneo
• Artrofibrosis
• Síndrome compartimental
• Amputación traumática
• Falla en la reparación/reconstrucción de ligamentos
• Osteoartritis postraumática (50% de los casos)
• Desarrollo de dolor crónico
• Inestabilidad articular a largo plazo
• Limites de movilidad
• Disminución de la calidad de vida

Características/Presentación clínica

La mayoría de las lesiones de rodilla con ligamentos múltiples son fácilmente reducible con una asistencia mínima o incluso espontánea. La dislocación se puede sospechar en base a los hallazgos del examen físico de inestabilidad articular/lesiones ligamentosas, pero también en base a hemartosis y sensibilidad a la palpación. A menudo es difícil diagnosticar si una rodilla reducida fue dislocada o subluxada sin testigos clínicos o evidencia radiológica. Las lesiones meniscales, osteocondrales y neurovasculares asociadas a menudo están presentes y pueden complicar el manejo.

Mecanismo de lesión:

• Dislocación anterior: Fuerza de hiperextención
• Dislocación posterior: Fuerza anterioposterior (por ejemplo, lesión en el tablero de instrumentos)
• Dislocación medial: Fuerza Varus (a menudo asociada con fracturas de meseta tibial)
• Dislocación lateral: Fuerza valgo (a menudo asociada con fracturas de meseta tibial)
• Dislocación rotatoria: Combinación de fuerzas

Clasificación:

• Aguda: < 3 semanas después de la lesión
• Crónica: > 3 semanas después de la lesión

Lesiones asociadas:

• Arteria poplítea(19%)
• Nervio peroneo común(20%)
• Lesiones vasculares(19%):
  • Lesión a alta velocidad(65%)
  • Lesión a baja velocidad (4.8%)
• Fracturas (incluyendo avulsión) – fémur distal, tibia proximal (16%)
• Síndrome compartimental

Clasificación

La clasificación de la luxación de rodilla es normalmente postional y / o anatómica. Como la mayoría de las rodillas se reducen espontáneamente, no siempre se puede usar la clasificación postonal.

La clasificación Kennedy utiliza la posición de la tibia en relación con el fémur para clasificar las dislocaciones de rodilla de la siguiente manera:

• Anterior
• Posterior
• Lateral
• Medial
• Rotatorio:
  • Anteromedial
  • Anterolateral
  • Posteromedial
  • Posterolateral

Dislocación lateral de rodilla

Dislocación posterior de rodilla

El sistema anatómico Schenk se basa en lesiones de ligamentos con lesiones arteriales y neuronales adicionales:

• Tipo I: Desgarro cruzado simple
• Tipo II: Desgarros bicruciados sin desgarros colaterales
• Tipo III (M): Desgarros bicruciados con compromiso de LCM
• Tipo III (L): LCL y desgarro de esquina posterolateral (PLC)
• Tipo IV: Desgarros de los cuatro ligamentos
• Tipo V: Fractura-dislocación

Procedimientos de diagnóstico

Es fácil diagnosticar la rodilla no reducida, pero como la mayoría de los casos ya reducido, es importante hacer una evaluación exhaustiva para hacer un diagnóstico preciso y excluir cualquier lesión potencial asociada. Los pacientes normalmente vienen con una queja de dolor intenso e inestabilidad, lo que limita las actividades de la vida diaria y el deporte. El examen físico de un paciente con sospecha de dislocación de rodilla debe realizarse poco después de sufrir la lesión. La dislocación de rodilla a menudo va de la mano con lesiones concomitantes a otras estructuras, como nervios y vasos sanguíneos. Es muy importante hacer una evaluación neurovascular para excluir lesiones en el nervio perineal y la arteria poplítea.

Exploraciones especiales

• Radiografías: se deben realizar de forma rutinaria vistas laterales y PA en casos sospechosos de dislocaciones de rodilla debido a una alta incidencia de fracturas asociadas
• Ultrasonido Doppler: Para evaluar el flujo sanguíneo en las arterias
• Índice tobillo-brazo: Se puede utilizar para determinar si se necesita angiografía (el umbral de <0,9 puede predecir positivamente una lesión vascular que necesite cirugía)
• Arteriografía: Se recomienda si hay hallazgos anormales con el índice tobillo-brazo, así como antecedentes previos de isquemia o cualquier signo presente de compromiso isquémico o circulatorio
• Angiografía RM: Se puede utilizar en el entorno agudo como alternativa a la arteriografía
• IRM: Para ser utilizado para la planificación quirúrgica

Examen

Es muy importante hacer una evaluación exhaustiva y repetida del estado neurológico y vascular para detectar signos de lesión en el nervio peroneo común, la arteria poplítea y evaluar el síndrome compartimental.

• Observación:
  • Rodilla no reducida
  • Hinchazón y hematomas: la hemartrosis no contenida es un hallazgo importante que puede llevar al diagnóstico de dislocación de rodilla; también sugiere alteración de la cápsula articular

• Palpación:
  • Dolor difuso presente
  • Pulsos-Presencia de dorsalis pedis; para excluir lesiones vasculares
• Rango de movimiento: Disminución
• Prueba de ligamentos: Esto podría ser difícil de hacer en la rodilla aguda y reducida como resultado del dolor y la incomodidad
  • LCP y disrupción de la cápsula posterior-hiperextención en la elevación pasiva de la rodilla
  • Laxitud de varo y valgo probada en extensión completa-indicación de disrupción capsular asociada

• • Prueba de Lachman: Laxitud presente en las direcciones anterior y posterior como resultado de la interrupción de los ligamentos cruzados

• • Cajón anterior: No se recomienda, ya que es difícil de realizar y la confiabilidad se ve comprometida como resultado del dolor, la pérdida del rango de movimiento y los espasmos musculares
  • Prueba de cambio de pivote y cambio de pivote inverso: No se recomienda en casos agudos, extremadamente difícil de probar con rodilla hinchada donde se interrumpe el LCM; funciona bien en casos crónicos

• • Prueba de marcación: compromiso de PCL y esquina posterolateral cuando se encuentra un aumento de la rotación externa de la tibia

• Evaluación neuronal:
  • Se realiza principalmente para excluir lesiones en el nervio peroneo común
  • Motor: La disminución de la potencia muscular del tobillo es una buena indicación de una posible lesión en el nervio peroneo común
  • Sensorial: Disminución/entumecimiento en presencia de una lesión

Medidas de resultados

• Puntuación Lysholm
• Puntuación internacional de luxación de rodilla
• Cuestionario de Calidad de Vida Multiligamento
• Comité Internacional de Documentación de Rodilla Formulario Subjetivo de Rodilla

Manejo médico

Las dislocaciones de rodilla deben reducirse lo antes posible, donde después de se debe evaluar el estado vascular de la pierna. El tratamiento definitivo de la dislocación aguda de rodilla sigue siendo un tema de debate. La reconstrucción quirúrgica de los ligamentos ha demostrado ser más beneficiosa para los pacientes activos. La reconstrucción quirúrgica temprana ha demostrado tener mejores resultados al observar la rigidez de rodilla y las puntuaciones de Lysholm. El tratamiento conservador en un corsé de rango de movimiento a menudo se elige si la articulación se siente relativamente estable después de la reducción. Además, es el tratamiento de elección para pacientes mayores y más sedentarios con los ligamentos colaterales aún intactos.

Dislocación de rodilla con lesión vascular

• Reparación vascular:
  • Injerto de derivación de arteria poplítea
  • Reparación con injerto de vena safena inversa
• Reparación del desgarro de la cápsula posterior: Reaplicación y / o aumento de los ligamentos
• Estabilización de la rodilla:
  • Apoyo de rango de movimiento (p. ej. Donjoy / Exoesqueleto)
  • Fijador externo que cubre la rodilla para proteger la reparación vascular si la inestabilidad sigue presente
• La inestabilidad restante debe abordarse en una etapa posterior, normalmente solo 6-12 meses después

Dislocación de rodilla sin lesión vascular

• Reparación primaria (cuando la hinchazón lo permite)
  • Si no es capaz de reparar todos los ligamentos desde el principio, se debe realizar primero la reconstrucción capsular y colateral. La reconstrucción cruzada se puede hacer después de 6-12 semanas, cuando la cápsula se cure.
• Estabilice en una escayola de yeso de parís o una abrazadera de rango de movimiento (por ejemplo, Donjoy / Exoesqueleto)

Lesiones nerviosas

Hay un 20% de probabilidades de recuperación espontánea después de una lesión en el nervio peroneo común, generalmente en los casos en que el nervio tuvo una distancia corta de daño, se pueden realizar injertos nerviosos o transferencias del tendón posterior del tibial para restaurar la flexión dorsal.

Otras opciones quirúrgicas

Recesión percutánea del cuádriceps (RQP)

Se realizan incisiones mediales y laterales en el borde superior de la rótula para dividir el cuádriceps medial y lateral y el retináculo. La rodilla es entonces forzada a flexionarse, mientras aplica presión directa hacia adelante sobre los cóndilos femorales.

Cirugía de cuádriceps en V

Incisión en la parte central del tendón del cuádriceps para permitir un avance en V-Y. Se lanza la banda iliotibial. La cápsula anterior de la rodilla se divide transversalmente hasta los ligamentos colaterales y se moviliza el músculo cuádriceps. La rodilla se reduce y flexiona a 90°. El cuádriceps alargado se resutura con la rodilla sostenida a 30°. Este tratamiento tiene una morbilidad más alta en comparación con la RQP debido a una incisión larga con cicatrices, adherencias y ruptura de heridas,así como pérdida de sangre. Sin embargo, la cuadricepsplastia V-Y es más exitosa para lograr y prolongar la reducción en casos severos y resistentes.

Manipulación con anestesia / artrolisis

En los casos en que la rigidez persiste a pesar de la intervención terapéutica después de la corrección quirúrgica de la rodilla dislocada. Esto se hace normalmente entre 3 y 6 meses después de la cirugía inicial.

Dislocaciones congénitas de rodilla

Los pacientes a los que se les diagnostica dislocación de rodilla al nacer se examinan en un plazo de 24 horas. Se recomienda un manejo conservador temprano, que consiste en una reducción directa bajo tracción manual suave y persistente.

Manejo de fisioterapia

El tratamiento depende de la cantidad de daño a las diferentes estructuras. Cada paciente tendrá un tratamiento diferente dependiendo de la estabilidad actual del paciente y, finalmente, de las otras lesiones asociadas. El objetivo de la fisioterapia es restaurar la estabilidad y recuperar la movilidad funcional sin dolor.

Manejo conservador

Los pacientes se colocan en un corsé de rango de movimiento limitado para permitir la curación de la cápsula y los ligamentos colaterales. Esto restaurará la estabilidad de varus y valgus. Durante los primeros ejercicios, es importante usar una abrazadera de rango de movimiento para limitar la flexión a 90° y la extensión a 45°. Después de un tratamiento conservador, la rehabilitación puede comenzar de inmediato.

• 6 a 8 semanas de movilización inicial
• Ejercicios de soporte de peso
• Entrenamiento pasivo y activo del rango de movimiento
• Fortalecimiento muscular

Lo siguiente se puede hacer como parte del proceso de rehabilitación. Tenga en cuenta que en viñetas en orden de progresión. Cada paciente debe ser evaluado específicamente antes de intentar las modalidades de tratamiento específicas.

• Acondicionamiento cardiovascular: Ejercicios en la parte superior y media del cuerpo, junto con el ciclismo estacionario de una sola pierna
• Fortalecimiento de los cuádriceps: Muy importante para prevenir problemas patelofemorales durante la rehabilitación
• 45°-90°
• Biodex
• Terapia manual
• Máquina de prensado de piernas > 8 semanas de rehabilitación. Durante esta cara, la rodilla solo necesita una protección mínima. Estos ejercicios deben ir seguidos de
• Ejercicios de alta velocidad con resistencia a la luz
• Propiocepción (una vez que se ha recuperado el rango de movimiento y la potencia muscular)

Rehabilitación postoperatoria

La cirugía tiene como objetivo restaurar las estructuras anatómicas con suficiente fuerza. Se necesita rehabilitación pasiva y activa del rango de movimiento asistido. La mayoría de los pacientes pierden el rango de movimiento y no se recuperan por completo después de una intervención quirúrgica para una rodilla lesionada con varios ligamentos.
La rehabilitación postquirúrgica para esta lesión varía de acuerdo con los ligamentos que se lesionaron y repararon. Un programa de rehabilitación acelerada con refuerzos para las rodillas y entrenamiento de rango de movimiento temprano ha demostrado disminuir la rigidez. No se recomienda la fisioterapia después de la RQP y la cirugía de cuádriceps en V Y. Lo siguiente es una guía aproximada, pero es importante evaluar a cada paciente individualmente para crear un programa de rehabilitación personalizado que tenga en cuenta sus objetivos y expectativas.

Fase aguda

• Movilización: Soporte de peso al tacto con los dedos de los pies en el rango de movimiento

• Máquina de movimiento pasivo continuo: Se debe usar una abrazadera de rango de movimiento, con límites de 40° de extensión y 70° de flexión

• Ejercicios de cuádriceps isométricos: muy importante para lograr la extensión completa lo antes posible en la primera semana después de la cirugía
  • Aquí se pueden usar técnicas de facilitación neuromuscular

Semana 7-12

• Movilización: Cojinete de peso parcial

• El entrenamiento de rango de movimiento puede comenzar con el objetivo de lograr un rango de movimiento completo:
  • Reparación de PCL: Solo flexión de rodilla asistida pasiva y activa

Semana 13-24

• Movilización: Soporte de peso completo
• Rango de movimiento: Trabajar hacia la flexión y extensión completa de la rodilla Rango de movimiento
• Fortalecimiento muscular: Ejercicios de cadena cinética cerrada (comience con suavidad)

Semana 25-36

• Fortalecimiento muscular: Progresiones
• Entrenamiento de propiocepción

Semana 37+

• Si es capaz de superar las pruebas funcionales:
  • Volver al deporte
  • Volver al trabajo pesado

Resultados clínicos

Las lesiones de varios ligamentos en la rodilla son una lesión poco común que se puede pasar por alto fácilmente, ya que la mayoría de las rodillas se reubican espontáneamente o con muy poco esfuerzo. Las dislocaciones de rodilla a menudo se asocian con daños graves en los tejidos blandos, e incluso con los avances en el manejo médico y terapéutico, el retorno a la función inicial completa no es común. Los estudios mostraron que el 39% de los pacientes se clasifican como «casi normales», el 40% como «anormales» y el 21% como «gravemente anormales». Los pacientes se enfrentan a un largo programa de rehabilitación, en el que el retorno a la plena actividad dura al menos de 9 a 12 meses. La mayoría de las dislocaciones de rodilla requieren cirugía reconstructiva. Después del tratamiento y la cirugía, los resultados son buenos. En la mayoría de los casos, las rodillas dañadas vuelven a un estado casi normal. El dolor crónico es un problema común, que ocurre en el 46% de los casos. El pronóstico es mejor con un programa de rehabilitación personalizado óptimo.

Recursos

• ¿Qué es la dislocación de rodilla?
• Balas ortopédicas de dislocación de rodilla

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