El impacto de las rondas interdisciplinarias junto a la cama en la duración de la estancia y las complicaciones

El cuidado de los pacientes hospitalizados requiere que profesionales de múltiples disciplinas evalúen y comuniquen el estado del paciente de manera dinámica durante la hospitalización. Aunque se necesita un trabajo en equipo óptimo para que la atención al paciente se brinde de manera confiable y eficiente, la atención dentro de los hospitales generalmente se brinda de manera fragmentada.1 Se ha propuesto un modelo junto a la cama para rondas interdisciplinarias diarias (IDR, por sus siglas en inglés) como método para proporcionar un proceso estructurado e involucrar a todos los miembros del equipo en un sistema de atención centrado en el paciente.2 Las ventajas específicas de convocar rondas en presencia del paciente incluyen la capacidad de evaluar directamente la atención (por ejemplo, la presencia de un catéter urinario potencialmente innecesario), la participación del paciente en aspectos clave de su atención y disposición, y una mayor oportunidad para que los miembros del equipo desarrollen una comprensión compartida de las opiniones y necesidades del paciente.

La implementación de cambios drásticos en el flujo de trabajo de múltiples disciplinas requerirá evidencia rigurosa para respaldar un esfuerzo concertado del liderazgo y la aceptación de las partes interesadas en la primera línea de atención al paciente. A pesar de la urgencia de las pruebas, se ha investigado poco esta estrategia. Una revisión sistemática3 identificó 30 estudios publicados entre 1998 y 2013 que abordaron intervenciones interdisciplinarias en salas médicas, ninguno de los cuales examinó un modelo de RDI junto a la cama. En un estudio realizado después del período evaluado por la revisión sistemática, Stein et al4 describieron la reestructuración de una sala médica como unidad de atención responsable (UCA), que incluía un modelo de cabecera para rondas del equipo interdisciplinario. El cambio se relacionó con una disminución de la mortalidad y la duración de la estancia, aunque el estudio no aisló el impacto de las rondas ni utilizó un grupo de control concurrente y presentó resultados agregados en lugar de resultados a nivel de paciente. La falta de datos convincentes puede ser una razón por la que los hospitales no emplean ampliamente las rondas junto a la cama. Para proporcionar evidencia de alta calidad, realizamos un ensayo controlado prospectivo grande que comparó un modelo estructurado de cabecera (rondas móviles de atención interdisciplinaria) con rondas estándar.

MÉTODOS

Este estudio tuvo lugar en el Hospital Mount Sinai, que es un centro médico académico de atención terciaria de 1171 camas en la Ciudad de Nueva York, Nueva York. Una unidad no didáctica ofrecía la posibilidad de utilizar un diseño controlado prospectivo. Los pacientes se asignaron a las alas norte y sur de la unidad de manera cuasialeatoria, en lugar de basarse en el diagnóstico o la agudeza. Transformamos el IDR en un modelo de cabecera en el lado norte de la unidad (microgrupo), mientras que el lado sur de la unidad continuó utilizando el IDR estándar basado en la sala de conferencias (grupo de control). Los lados norte y sur de la unidad contienen 17 y 14 camas, respectivamente. Durante el período de estudio, las enfermeras y los hospitalarios atendieron a los pacientes de ambos lados de la unidad de estudio, aunque en un día dado solo se asignaron pacientes de 1 lado de la unidad. La unidad utiliza un modelo de microsistema clínico, que se ha definido como «un grupo de médicos y personal que trabajan juntos con un propósito clínico compartido para brindar atención a una población de pacientes», y tiene un conjunto definido de características asociadas con un alto rendimiento.5,6 Nuestro modelo de microsistemas ha incorporado características descritas en el modelo ACU de Stein, 4 que incluyen el liderazgo conjunto de un hospitalista y un gerente de enfermería, la asignación geográfica de pacientes a equipos e informes de datos a nivel de unidad. Se asigna un hospitalista geográficamente a cada área de la unidad en una rotación de 2 a 4 semanas. La cobertura de la unidad no incluye al personal de la casa; los pacientes se asignan principalmente a personal hospitalario que trabaja con enfermeras especializadas. Un coordinador de investigación reclutó a los pacientes de forma prospectiva durante su RID inicial. Los datos y los resultados a nivel de paciente fueron recogidos de forma prospectiva por un coordinador de investigación que asistió diariamente a la IDR en los lados de intervención y control de la unidad de estudio.

Criterios de inclusión

Todos los pacientes ingresados en el servicio de medicamentos de la unidad de estudio fueron elegibles. Los pacientes eran mayores de 18 años y ingresaban por una afección médica aguda. Los pacientes ingresados en otra unidad y posteriormente transferidos a la unidad de estudio se inscribieron en el momento del traslado. Los pacientes podrían ser incluidos más de una vez si fueran hospitalizados en la unidad de estudio en más de 1 ocasión. La mayoría de los pacientes fueron atendidos por hospitalistas, aunque se incluyeron pacientes cubiertos por médicos privados. Los pacientes de otros departamentos, incluida la medicina familiar, ingresan con poca frecuencia en la unidad y fueron excluidos. También se excluyó a los pacientes si ingresaban y daban de alta en el mismo fin de semana, ya que las MICRO rondas se realizaban entre semana y no había oportunidad de ofrecer la intervención los sábados y domingos.

Microintervención

Las rondas interdisciplinarias ocurrieron diariamente a las 10:00 am para el grupo de control y a las 10:30 am para el microgrupo, y fueron atendidas por el hospitalista que atendía a la mayoría de los pacientes de la unidad, el personal de enfermería y el director médico de la unidad, el gerente de enfermería, el trabajador social y el administrador de casos. Las rondas en la unidad de control se centraron en el plan de cuidado y disposición, pero no siguieron ninguna estructura establecida y, por lo general, duraron de 25 a 30 minutos.

Las MICRO rondas se realizaron junto a la cama y siguieron un guion estructurado (Apéndice 1) diseñado para limitar la discusión de cada paciente a 3 minutos o menos, e incluyeron funciones de conversación para el hospitalista, el enfermero y el trabajador social. Para los médicos privados, la enfermera profesional asignada al paciente desempeñaba el papel de hospitalista. Se esperaba que las rondas duraran aproximadamente 50 minutos. Los pacientes se involucraron aún más al preguntar por su objetivo principal para el día. Se revisó una lista de verificación de seguridad del paciente. Inicialmente, esa tarea fue realizada por el gerente de enfermería, que no verbalizó los ítems a menos que se notara una deficiencia. Después de 6 meses de experiencia, esa responsabilidad fue dada al personal de enfermería, que revisó verbalmente la lista de verificación como parte del guion de cabecera. Los pacientes fueron atendidos diariamente, incluidos los que fueron dados de alta más tarde ese mismo día.

Educación para el personal y los Médicos

Desarrollamos e implementamos un plan de estudios basado en una versión modificada del programa TeamStepps® de la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica para garantizar que todos los miembros del equipo recibieran los principios básicos de comunicación dentro del entorno de la atención médica. El plan de estudios consistió en didáctica interactiva sobre los elementos esenciales del trabajo en equipo, incluida la estructura del equipo, la comunicación, el monitoreo de la situación y el apoyo mutuo, así como el propósito y la estructura del MICRO modelo. El plan de estudios se entregó a las enfermeras en 3 reuniones mensuales del personal de la unidad de estudio y a los hospitalarios durante 3 rondas de medicina hospitalaria durante un período de 3 meses. Los enfermeros y los médicos que prestan atención en ambas áreas geográficas de la unidad de estudio recibieron el programa de educación porque no se designó a ningún grupo de profesionales para solo 1 área geográfica.

Resultados

Resultados primarios y secundarios

Los resultados primarios fueron deterioro clínico (EC) y duración de la estancia. El deterioro clínico fue un resultado compuesto definido a priori como muerte; escalamiento de la atención (es decir, transferencia a una unidad de cuidados intensivos, unidad de cuidados intermedios o unidad de enseñanza); o una complicación adquirida en el hospital (es decir, tromboembolismo venoso, caída, úlcera por presión en estadio III-IV, infección del tracto urinario asociada al catéter, infección del torrente sanguíneo asociada a la vía central o diarrea asociada a Clostridium difficile). La LOS se calculó como la LOS media con los valores atípicos excluidos (valores atípicos definidos como tener una LOS de 100 días o más o 2,5 o más desviaciones estándar de la LOS esperada).

No se recogieron métricas de proceso en la RDI, como la duración de las rondas, la asistencia de los miembros del equipo interdisciplinario, el porcentaje de pacientes discutidos o la efectividad de la comunicación. Evaluamos la satisfacción de los pacientes en función de la encuesta de Evaluación de Proveedores y Sistemas de Atención Médica del Consumidor Hospitalario (HCAHPS, por sus siglas en inglés).

Encuesta de Cultura de Seguridad del Paciente

Para evaluar el impacto en las percepciones de la seguridad del paciente, administramos la Encuesta Hospitalaria de la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ) sobre Cultura de Seguridad del Paciente a todo el personal y los médicos que trabajan en ambos lados de la unidad de estudio inmediatamente antes y 12 meses después de la implementación del MICRO modelo. Se reportan los resultados de las dimensiones AHRQ que fueron más relevantes para la microintervención: «trabajo en equipo dentro de las unidades», «percepciones generales de seguridad», «comunicación», «apertura», «grado general de seguridad del paciente» y » transferencias y transiciones.»La encuesta representa la comparación previa y posterior. Todos los enfermeros y hospitalarios, tanto del lado MICRO como del lado control de la unidad de estudio, habían recibido el plan de estudios TeamStepps y habían participado en MICRO rondas en el momento de la encuesta posterior a la intervención. Añadimos 3 preguntas que evaluaban específicamente la percepción de la eficiencia y la eficacia de la IDR. Los encuestados después de la intervención reflexionaron sobre su impresión general de la RDI, que incluyó sus experiencias en ambos lados de la unidad, porque ningún grupo de enfermeros u hospitalarios estuvo expuesto solo al lado MICRO o al lado control de la unidad. Las respuestas a las preguntas de la encuesta se registraron en una escala Likert de 5 puntos (de «totalmente en desacuerdo» a «totalmente de acuerdo» para las preguntas de opinión; y «nunca»,» rara vez», «a veces», «la mayor parte del tiempo» y «siempre» para las preguntas de frecuencia) y se les dio una puntuación de 1 a 5. La pregunta que pedía una calificación general para la seguridad del paciente se calificó de 1 a 5 puntos correspondientes a las opciones de calificación de letras F, D, C, B, A.

Análisis Estadístico

El tamaño de la muestra se basó en la estimación de la tasa basal del resultado primario de EC y la disminución proyectada por la microintervención. Un estudio en el que se utilizó la Herramienta de Activación Global desarrollada por el Instituto para la Mejora de la Atención Médica proporcionó una estimación óptima del 16% como tasa de referencia para la EC.7 Se planificó incluir un total de 2000 hospitalizaciones para tener un poder de al menos el 80% para detectar una reducción del 25% en la incidencia anual de EC con una tasa de error tipo I de 2 colas de 0,05. Las comparaciones de las tasas de eventos dicotómicos se hicieron utilizando pruebas de chi cuadrado a un nivel de 2 colas para una significancia de 0,05. La LOS se analizó mediante la prueba de mediana no paramétrica y el análisis de regresión multivariable. Se utilizó un modelo lineal generalizado con distribución gamma y enlace logarítmico para todos los análisis de LOS, donde LOS fue la variable de resultado, e intervención vs. el tipo de unidad de control fue la variable predictora. Se utilizaron como covariables la edad, el sexo, la raza, el pagador, la mezcla de casos y las comorbilidades definidas con el algoritmo de Elixhauser.8 Se utilizó regresión logística multivariable para el análisis de la EC, donde la variable dependiente fue la EC. Las variables predictoras incluyeron la intervención, la edad del paciente, el sexo, la raza, el pagador, la combinación de casos y las comorbilidades. Los datos de satisfacción de los pacientes se compararon mediante la prueba de chi cuadrado. Para analizar los datos de la encuesta de cultura de seguridad del paciente se utilizó la prueba t de Student para los promedios dependientes.

El protocolo del estudio fue presentado al consejo de revisión institucional de la Escuela de Medicina Mount Sinai del Icahn y se determinó que estaba exento de revisión completa.

RESULTADOS

Se incluyeron un total de 2005 hospitalizaciones en el período de estudio de 12 meses, que consistieron en 1089 hospitalizaciones en el grupo MICRO y 916 en el grupo control. Se completaron diariamente, de lunes a viernes sin excepción, junto a la cama y la IDR estándar. Las características demográficas y las comorbilidades fueron similares para los 2 grupos (Tabla). Las hospitalizaciones de los pacientes que ingresaron inicialmente en otra unidad y posteriormente fueron trasladados a la unidad de estudio representaron el 11,1% de las hospitalizaciones.

Cuadro

Los ajustados por riesgo fueron similares para los grupos (6,6 vs 7,0 días, P = 0,17, para los grupos MICRO y control, respectivamente). En el análisis de subgrupos, se observó una reducción de la EL en los pacientes transferidos a la unidad de estudio (10,4 frente a 14,0 días, P = 0.02, para los grupos MICRO y de control, respectivamente). La LD no se modificó para los pacientes ingresados directamente en la unidad de estudio (6,0 frente a 5,8 días, P = 0,93). No hubo diferencia en la incidencia de deterioro clínico para los grupos MICRO o control (7,7 vs 9,3%, odds ratio, 0,89; intervalo de confianza del 95%, 0,61-1,22, P = 0,46).

El hallazgo de un beneficio de LOS para el microgrupo limitado a los pacientes transferidos a la unidad de estudio provocó una comparación entre los pacientes transferidos a la unidad de estudio y los pacientes ingresados directamente en la unidad de estudio desde el servicio de urgencias (Apéndice 2). En comparación con los pacientes ingresados directamente en la unidad de estudio, los pacientes transferidos a la unidad de estudio tenían más probabilidades de tener Medicaid o no tener seguro, más probabilidades de ser dados de alta a un centro, tener una PÉRDIDA más larga y más probabilidades de experimentar EC.

Satisfacción del paciente

Hubo 175 y 140 respuestas a la encuesta HCAHPS para los grupos MICRO y control, respectivamente. Los pacientes del microgrupo tenían más probabilidades de informar que «los médicos, enfermeras u otro personal del hospital hablaban con usted sobre si tendría la ayuda que necesitaba cuando saliera del hospital» (88% vs.78%, P = 0,01). Las respuestas para todos los demás ítems de HCAHPS fueron similares para los 2 grupos.

Encuesta entre médicos/Personal

La tasa de respuesta fue del 96% (30 enfermeras y 17 hospitalarios) antes de la intervención y del 100% (30 enfermeras y 22 hospitalarios) después de la intervención. Los médicos hospitalarios y el personal de enfermería dieron puntuaciones significativamente más altas para las dimensiones «trabajo en equipo dentro de las unidades», «percepción general de la seguridad del paciente» y «grado de seguridad del paciente» en la encuesta postintervención en comparación con la encuesta preintervención (Figura 1). Los médicos hospitalarios y los enfermeros calificaron la eficiencia de la IDR y la capacidad de la IDR para identificar problemas de seguridad más alto en la encuesta posterior a la intervención en comparación con la encuesta previa a la intervención (Figura 2).

Figura 2

DISCUSIÓN

Transformamos la IDR diaria de un modelo estándar de sala de conferencias a un modelo estructurado junto a la cama con roles programados, y realizamos una comparación rigurosa utilizando datos a nivel de paciente. Nuestro hallazgo de que la transformación de la IDR diaria de un modelo estándar de sala de conferencias a un modelo de cabecera no redujo significativamente la PÉRDIDA sugiere que el modelo es ineficaz o debe incorporarse a esfuerzos más integrales para mejorar los resultados clínicos. Los estudios sugieren que el redondeo junto a la cama puede mejorar los resultados cuando se implementa en el contexto de una reestructuración integral de la atención al paciente.4,9 Stein et al.4 han descrito la reorganización de una sala médica como una «unidad de atención responsable».»El modelo de ACU incluyó exámenes internos diarios junto a la cama, así como equipos basados en la ubicación geográfica, el liderazgo conjunto de un hospitalista y gerente de enfermería, y la presentación de informes a nivel de unidad. Aunque no se pueden extraer conclusiones definitivas con base en su relato descriptivo, la transformación de la unidad se asoció con una reducción de la ED y de la mortalidad. De manera similar, Kara et al.9 encontró que el número de elementos de un modelo de «equipo de atención responsable» implementado por cada unidad se asoció con mayores reducciones en la pérdida y el costo. Por el contrario,nuestros hallazgos de falta de efecto son consistentes con un ensayo aleatorizado por grupos de O’Leary et al10 reciente, en el que se encontró que la implementación de rondas centradas en el paciente junto a la cama no mejoró la satisfacción del paciente ni las percepciones de la toma de decisiones compartida en comparación con las unidades que utilizan un modelo de exámenes exhaustivos estructurados en un entorno de sala de conferencias. Es notable que los grupos control, tanto en el ensayo O’Leary 10 como en este estudio, no representaran la atención habitual, ya que estos grupos presentaban localización de los equipos clínicos y RDI de alta calidad. En nuestro ensayo, es plausible que el lado de control de la unidad funcionara a un nivel alto, lo que habría disminuido nuestra capacidad para mejorar aún más los resultados. Se desconoce si los procesos de reestructuración de la unidad, incluida la implementación de IDR junto a la cama, mejoran la atención en comparación con la atención habitual sin estos procesos.

Se encontró que la microintervención disminuyó significativamente la LOS en comparación con el grupo control para los pacientes transferidos a la unidad de estudio. Este análisis fue exploratorio y el hallazgo fue inesperado. Los pacientes fueron transferidos a la unidad del estudio desde unidades de mayor agudeza, y tenían más probabilidades de tener Medicaid o no tener seguro y de ser dados de alta a instalaciones en lugar de a casa, lo que sugiere que estos pacientes tenían problemas de disposición sustanciales. Es plausible que esta sea la población en la que los exámenes exhaustivos de cabecera puedan tener el mayor impacto. Este fue un análisis secundario, sin embargo, y debe considerarse como generador de hipótesis para futuras investigaciones.

Aunque el impacto en los resultados de los exámenes internos de cabecera es incierto, se han examinado los posibles beneficios y las barreras prácticas. Gonzalo et al.11 encuestaron a médicos y enfermeras hospitalizados en un hospital que empleaban exámenes integrados de cabecera y encontraron que los beneficios clasificados más altos eran la comunicación, la coordinación y el trabajo en equipo, y los beneficios clasificados más bajos estaban relacionados con la eficiencia y los resultados. Las 6 mayores barreras se referían al tiempo necesario para completar el IDR junto a la cama. Estos resultados indican que la investidura temporal por parte del personal puede ser un obstáculo para la adopción generalizada. Cambios más modestos, como el aumento de la estructura de las rondas estándar de salas de conferencias, pueden mejorar la atención, aunque los datos son mixtos. O’Leary et al.12 se evaluó el valor de un enfoque estructurado en un entorno de sala de conferencias, que implicó principalmente la implementación de una lista de verificación para los pacientes recién ingresados, y no se encontraron diferencias en la LD. Los estudios de seguimiento de estos investigadores encontraron resultados mixtos en la capacidad de la RDI estructurada para disminuir la incidencia de eventos adversos.13,14

Los resultados de nuestra encuesta AHRQ de cultura de seguridad del paciente encontraron que varios aspectos importantes del trabajo en equipo y la seguridad se percibieron como mejorados por la intervención, incluida la «calificación general de seguridad del paciente».»Otros estudios han mostrado de manera similar aumentos en las calificaciones de trabajo en equipo y seguridad a través del rediseño de IDR. O’Leary et al.12 encuestaron a residentes y enfermeras de una unidad que implementó un IDR estructurado basado en sala de conferencias y encontraron que los proveedores de la unidad de intervención calificaron el clima de trabajo en equipo más alto que los proveedores de la unidad de control. Nuestro hallazgo de que los médicos hospitalarios y los enfermeros otorgaron calificaciones más altas para que el IDR fuera «eficiente» y «un buen uso de mi tiempo» en la encuesta posterior a la intervención que en la encuesta previa a la intervención sugiere que las preocupaciones iniciales sobre el compromiso de tiempo adicional pueden compensarse con ganancias en la eficiencia general y en el desarrollo de un entorno de mejor comunicación, trabajo en equipo y seguridad.

Este estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, el ensayo puede haber tenido poca potencia para encontrar pequeñas diferencias entre los grupos. Las tendencias de disminución de la LOS y deterioro clínico en el microgrupo pueden indicar que la IDR junto a la cama puede proporcionar un beneficio pequeño pero clínicamente significativo que sería estadísticamente significativo solo en un ensayo más grande. En segundo lugar, los pacientes no fueron aleatorizados a los 2 grupos. Sin embargo, el impacto disminuye porque el proceso hospitalario de rutina para asignar pacientes a las 2 áreas en las que se ubicaron los grupos es aleatorio y se basa únicamente en la disponibilidad de camas. En tercer lugar, las enfermeras y los hospitalarios que cuidan a los pacientes en el grupo de control probablemente experimentaron mejores prácticas de comunicación a partir de la educación de los equipos de toda la unidad y de la participación en el MICRO protocolo al cuidar a los pacientes en el lado de intervención de la unidad. En cuarto lugar, no recogimos datos sobre la eficacia de la comunicación y no podemos evaluar la fidelidad con la que se siguió el protocolo estructurado o si se fomentó u obstaculizó la comunicación interprofesional. Por último, el estudio se implementó en una unidad no docente en un solo centro médico académico. Es posible que el protocolo y los resultados no se puedan generalizar a otros hospitales o unidades que incluyan personal de la casa.

En conclusión, la transformación de la RDI de un modelo de sala de conferencias a un modelo de cabecera no redujo la pérdida general ni el deterioro clínico en una unidad utilizando las características de una estructura de UCA. Aunque se observaron varios efectos beneficiosos, incluida una reducción de la LD para los pacientes transferidos a la unidad de estudio y calificaciones más altas del clima de seguridad del paciente y la eficiencia de la RDI, la implementación de la RDI junto a la cama en este entorno tiene un beneficio marginal. Los estudios futuros deben evaluar si una transformación integral del modelo de atención para pacientes hospitalizados, que incluya la IDR centrada en el paciente junto a la cama, la cohorte geográfica de los equipos y el codirigimiento, mejora los resultados en comparación con los modelos sin estas características.

Divulgaciones

Este ensayo fue financiado por el Programa de Subvenciones de Prevención por Encima de Todos los Descubrimientos de Medline. Los autores no informan de conflictos de intereses financieros.