¿Es necesario realizar una biopsia en esofagitis erosiva?
C. E. Pope II (Seattle)
La biopsia endoscópica puede proporcionar información adicional a la obtenida visualmente a través del endoscopio. El tejido extraído sirve como un registro permanente del estado de la mucosa
. Las muestras de biopsia se pueden examinar a tiempo libre y por diferentes observadores. El riesgo para el paciente de una biopsia endoscópica con fórceps estándar es muy pequeño; el sangrado posterior a la biopsia es muy inusual a menos que las plaquetas o los factores de coagulación estén marcadamente deprimidos. La obtención de biopsias alarga el procedimiento y el costo de los fórceps desechables (o procesamiento de fórceps reutilizables), y el costo de procesar e interpretar las biopsias no es despreciable. Este último hecho hace que sea esencial asegurarse de que la información obtenida por la biopsia endoscópica sea necesaria.
Cuando se plantea la cuestión de si la biopsia endoscópica es necesaria en la esofagitis erosiva, muchos responderían afirmativamente. Después de todo, ¿no es una buena práctica médica documentar las observaciones (incluso las realizadas a través del endoscopio) con pruebas objetivas de lo que se vio? El autor desea exponer el punto de vista de que la biopsia solo es necesaria en unas pocas circunstancias circunscritas; que la biopsia en el caso habitual de esofagitis erosiva es una pérdida de tiempo y dinero.
Gran parte de mi opinión se basa en la idea de discriminación en el diagnóstico . Es decir, si uno sabe cuál es la condición con una forma de prueba, entonces es redundante obtener otras pruebas para confirmar un diagnóstico que ya se ha establecido. ¿Cuál será la causa más común de esofagitis erosiva? Claramente, la enfermedad por reflujo será, de lejos, la causa más común. ¿Cuáles son las características endoscópicas de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (RGE)? La mayoría de las autoridades están de acuerdo en que el eritema o la friabilidad son demasiado inespecíficos, y están sujetos a demasiada variación del observador . Más específicas para la enfermedad por reflujo son las erosiones longitudinales que generalmente se localizan en la parte superior de los pliegues esofágicos. A menudo, las erosiones blancas están rodeadas por un borde de eritema. La biopsia de tal lesión revelará uniformemente leucocitos polimorfonucleares infiltrando la lámina propia, así como un aumento en la capa de células basales y elongación de la papila dérmica .
Cuando las erosiones se volvieron más confluentes, como se encuentra en la enfermedad por reflujo más grave, la apariencia endoscópica se vuelve menos diagnóstica y aumenta la probabilidad de que la biopsia pueda ser útil. Si la apariencia endoscópica muestra un grupo confluente de erosiones y exudados en el esófago tubular inferior, a menudo con una línea Z indistinta o ausente, la enfermedad por reflujo sigue siendo la mejor posibilidad, especialmente si esta apariencia está asociada con una hernia de hiato como se reconoce endoscópicamente. Una unión G-E patulosa que se abre aumenta la probabilidad de daño por reflujo. Si la unión gastroesofágica se observa desde abajo retroflexando el instrumento, se observa la ausencia de una estructura similar a una válvula en muchos pacientes con reflujo severo. (Véase la página 126).
Sin embargo, si se observa la misma apariencia endoscópica en el centro del esófago tubular, probablemente se justifique la biopsia. Se deben tomar muestras no solo de las áreas erosionadas, sino también distalmente de la zona de la mucosa intacta debajo del área de inflamación, ya que generalmente se encontrará que muestra epitelio columnar (de Barrett). En este caso, la biopsia debe utilizarse no solo para documentar la presencia de erosiones e inflamación, sino también para confirmar la presencia de epitelio cilíndrico o metaplásico. El conocimiento de la presencia de este tipo de epitelio pondrá en marcha otras cuestiones de evaluación y terapia cubiertas en otras partes de este libro.
La historia clínica del paciente puede ser de gran ayuda para decidir si realizar o no una biopsia de una lesión erosiva de la mucosa esofágica. Si el paciente ha estado
tomando ciertas píldoras (tetraciclinas, quinidina, cloruro de potasio) y luego desarrolla odinofagia repentina, la endoscopia generalmente mostrará un área erosionada en el esófago medio . Una vez más, es necesario preguntar si la biopsia está justificada, ya que solo mostrará inflamación inespecífica y no se sumará al diagnóstico clínico de esofagitis por pastillas. De hecho, la historia es tan específica que incluso la endoscopia puede no ser necesaria, ya que el diagnóstico puede establecerse firmemente sobre bases clínicas.
¿Hay otras afecciones que puedan imitar la esofagitis por el ERGE? Un artículo interesante sugirió que la esofagitis cándida (incluso en el huésped no inmunocomprometido) puede presentarse con una apariencia erosionada confluente, que puede ser difícil de distinguir del daño severo de la RGE . La presencia de hifas en la biopsia (mejor vista en plata o tinción PAS) confirma el diagnóstico y requiere un cambio en el manejo terapéutico. Parece probable que algunos de estos casos se pasen por alto incluso cuando se realiza una biopsia, ya que los organismos fúngicos son difíciles de reconocer en las manchas ordinarias de hematoxilina y eosina (H y E).
La esofagitis erosiva en el huésped inmunodeprimido es una situación en la que la biopsia puede ser muy útil . El compromiso de la mucosa con el virus del herpes simple (VHS) o el citomegalovirus (CMV) puede producir no solo vesículas y úlceras, sino también esofagitis confluente. Con el uso de medios supresores como aciclovir y ganciclovir, tales infecciones se están volviendo menos comunes. Sin embargo, en el huésped no tratado, todavía se encuentran. En pacientes de médula ósea, la presentación es a menudo atípica, con el paciente quejándose de náuseas y vómitos en lugar de la manifestación clínica más habitual de inflamación esofágica, como odinofagia o disfagia . Las biopsias se deben tomar no solo de los lados de las lesiones (para el virus del herpes), sino en lo profundo de la base de las erosiones para tomar muestras del CMV. El cultivo y la inmunotinción de las biopsias mostrarán las lesiones virales con más frecuencia que los cambios histológicos estándar, como inclusiones nucleares y citoplasmáticas.
Una situación en la que la biopsia endoscópica estaría indicada en la esofagitis erosiva, es durante las investigaciones que involucran terapia con nuevos medicamentos o los resultados de la cirugía antirreflujo. En esta situación especial, la necesidad de una biopsia no es resolver la situación clínica individual, sino documentar los resultados de un ensayo clínico. La capacidad de transmitir biopsias codificadas a varios investigadores diferentes durante un ensayo de este tipo permite un grado de objetividad que es difícil de alcanzar con la endoscopia por sí sola.
Hay otras situaciones en las que el papel de la biopsia de lesiones erosivas de la mucosa esofágica está menos bien definido. El daño a la mucosa por radioterapia o quimioterapia puede mostrar cambios característicos en la biopsia, pero la situación clínica seguirá siendo la ayuda diagnóstica más útil.
¿La biopsia de esofagitis erosiva, cuando el tratamiento no ha causado la regresión de las lesiones, ofrece algo? Posiblemente, aunque incluso con los resultados de la biopsia, la respuesta clínica habitual será aumentar la terapia ácido péptica (cambiar a un inhibidor de la bomba de protones si los bloqueadores H2 habían sido la forma previa de terapia). Solo en el fracaso de este último tipo de terapia valdría la pena verificar si hay un patógeno fúngico o viral inesperado.
En resumen, parece que la biopsia de rutina en esofagitis erosiva no parece ser una estrategia que valga la pena, ya que aumenta el tiempo y el costo del procedimiento sin aumentar el rendimiento diagnóstico. Las excepciones a esta estrategia serían en el huésped inmunocomprometido
o cuando la esofagitis erosiva se localiza en un lugar atípico. Si se utiliza biopsia en el paciente sospechoso de invasión vírica o fúngica, se deben realizar tinciones y cultivos especiales.
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