Consulta a una mujer de 16 años para recibir asesoramiento anticonceptivo después de su reciente aborto espontáneo a las 10 semanas. Afirma que había estado tomando una píldora anticonceptiva en el momento de su embarazo reciente, aunque admite que a menudo se olvidó de tomarla. Ha oído que el dispositivo intrauterino (DIU) es «mejor», pero generalmente no se recomienda para adolescentes.
¿Cómo se compara el DIU con las píldoras anticonceptivas en cuanto a eficacia?
Se ha demostrado claramente que los DIU son más eficaces que los anticonceptivos orales combinados para prevenir el embarazo. Para el DIU de cobre, la tasa de falla de uso típico a un año es de 0.8 por 100 mujeres, y para el sistema intrauterino de liberación de levonorgestrel (LNG-IUS), es de 0.2 por 100 mujeres.
Aunque la tasa de fracaso de uso perfecto para la píldora es de 0,3 por cada 100 mujeres, la tasa de fracaso de uso típico es tan alta como 9 por cada 100 mujeres. De hecho, un ensayo grande sugirió que el DIU es más de 15 veces más efectivo que la píldora para prevenir el embarazo.1
¿Son adecuados los DIU para las adolescentes?
Los DIU se encuentran entre las formas de control de la natalidad más seguras y eficaces disponibles. Aunque están subutilizados en los Estados Unidos debido a la mala publicidad derivada de la era del mortal Escudo Dalkon, el resto del mundo ha promovido continuamente el uso de DIU en adolescentes y adultos jóvenes.
Actualmente, el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) apoya firmemente el uso del DIU entre las adolescentes. En 2012, ACOG emitió una opinión del comité que afirmaba que » la anticoncepción reversible de acción prolongada (LARC), los DIU y el implante anticonceptivo, son métodos anticonceptivos seguros y apropiados para la mayoría de las mujeres y adolescentes.»2
» Estos anticonceptivos tienen las tasas más altas de satisfacción y continuidad de todos los anticonceptivos reversibles», continuó la declaración. «Los adolescentes corren un alto riesgo de embarazos no deseados y pueden beneficiarse de un mayor acceso a los métodos LARC.»
Cuando hablo de los DIU con mis pacientes adolescentes, les informo que los dispositivos ofrecen grandes tasas de eficacia en la prevención del embarazo, pero aún así deben usar condones para protegerse de las infecciones de transmisión sexual (ITS).
¿Se pueden usar DIU en mujeres nulíparas?
Aunque la nuliparidad se veía anteriormente como una contraindicación para el uso del DIU, ese ya no es el caso. De hecho, las directrices de ACOG3 y de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos consideran que los pacientes multiparos y nulíparos son candidatos adecuados para el DIU.
Mientras que los estudios más antiguos han sugerido tasas más altas de expulsión y remoción de DIU debido a sangrado y dolor en mujeres nulíparas, los estudios más recientes indican que no hay diferencia en el riesgo con el DIU de GNL y solo un ligero aumento en el riesgo con el DIU de cobre moderno. Sin embargo, una mujer nulípara puede tener un canal cervical más estrecho que una mujer parosa, lo que puede hacer que el procedimiento sea más difícil para el proveedor y más incómodo para el paciente. A la luz de esto, a menudo pre-administro un medicamento antiinflamatorio no esteroideo (AINE) y uso un bloqueo paracervical.
¿Qué opciones de DIU están disponibles?
Actualmente, hay 3 tipos de DIU disponibles en los Estados Unidos: ParaGard, Mirena y Skyla.
Debido a que ParaGard es un DIU de cobre, no afecta los niveles hormonales, evitando así los posibles síntomas y efectos secundarios asociados con formas hormonales de control de la natalidad. La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) aprobó ParaGard para 10-12 años de uso continuo.
Mirena, una unidad de GNL, libera localmente una pequeña cantidad de una hormona similar a la progestina llamada levonorgestrel, que evita la liberación de óvulos, hace que el revestimiento uterino sea desfavorable para la implantación, limita la capacidad del esperma para fertilizar el óvulo y espesa el moco cervical para dificultar aún más la motilidad del esperma. Mirena está aprobado por la FDA para un uso continuo de 5 años.
Skyla, un «mini-Mirena», es el DIU más nuevo del mercado, aprobado por la FDA en febrero de 2013. Dado que libera menos hormonas, solo es eficaz durante 3 años.
¿Qué ventajas ofrece Skyla?
Dado que Skyla es más pequeña que Mirena, es más fácil de insertar, especialmente en mujeres adolescentes y nulíparas. Al igual que con todos los DIU, el cumplimiento de Skyla no es un problema, porque una vez que se inserta, no es necesario recordar tomar la píldora a diario, cambiar el parche semanalmente o insertar un anillo nuevo cada 3 semanas.
Tanto Skyla como Mirena reducen la cantidad de sangrado. De hecho, el 12% de los pacientes que reciben estos DIU se vuelven amenorreicos. En ciertas personas, como las que tienen menorragia o dismenorrea grave, el uso de DIU hormonales a veces puede ayudar a prevenir ciertas cirugías ginecológicas.
¿Se debe insertar un DIU solo durante la menstruación?
Si bien la colocación del DIU durante la menstruación se ha asociado con un aumento de la incidencia de expulsiones, hay algunas ventajas a tener en cuenta:
- Como la paciente ya está sangrando, se sabe que no está embarazada.
- El canal endocervical está un poco más dilatado durante la menstruación, por lo que puede ser más fácil insertar el DIU.
- El sangrado por inserción que puede ocurrir con el procedimiento está enmascarado.
Aunque es mejor insertar Mirena o Skyla dentro de los 7 días posteriores al último período menstrual de la paciente, ParaGard se puede insertar en cualquier momento durante el ciclo de la paciente, después de determinar que no está embarazada. ParaGard se puede utilizar incluso como anticonceptivo de emergencia, ya que se puede colocar dentro de los 5 días posteriores a la relación sexual sin protección.
¿El DIU aumenta el riesgo de infecciones pélvicas?
Los ensayos clínicos han demostrado que el riesgo de enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) es mayor en el primer mes después de la inserción del DIU, debido a la instrumentación. Sin embargo, adherirse a técnicas estériles y cambiar la frecuencia de reemplazo del DIU puede ayudar a disminuir el riesgo de EIP. Después, las probabilidades de una paciente de desarrollar EIP no son mayores que sus probabilidades de adquirir una ITS.
Para el DIU de cobre, en particular, 2 estudios separados han demostrado que la colocación en el mismo día es segura y efectiva, y no se ha asociado con tasas más altas de EIP.
¿El DIU aumenta el riesgo de embarazo ectópico?
Los estudios han demostrado que los DIU no aumentan el riesgo de embarazos ectópicos. Sin embargo, si una paciente queda embarazada con un DIU colocado, es más probable que el embarazo sea ectópico debido a un DIU hormonal que a un DIU de cobre.
De acuerdo con sus insertos de embalaje, el LNG-IUSs no debe usarse en mujeres con antecedentes de embarazo ectópico. Sin embargo, ese no es el caso del DIU de cobre, ya que se considera una forma aceptable de control de la natalidad para las personas con un embarazo ectópico previo.
¿Se deben realizar exámenes de detección de ITS antes de la inserción del DIU?
Dado que las mujeres de 15 a 19 años de edad tienen un mayor riesgo de clamidia y gonorrea, las directrices de ACOG recomiendan realizar exámenes de detección de ITS en todos los adolescentes, ya sea en la inserción del DIU o antes de esta.2 Si se diagnostica una ITS después de colocar un DIU, el ACOG recomienda tratar la infección sin quitar el dispositivo.
Además, un estudio reciente de Kaiser respaldó los protocolos de inserción de DIU «en los que los médicos realizan pruebas a las mujeres para detectar Neisseria gonorrea y Clamidia trachomatis en función de los factores de riesgo y realizan la prueba el día de la inserción.»4
¿Está indicada la profilaxis antibiótica?
Los estudios han demostrado consistentemente que los antibióticos profilácticos en el momento de la inserción no proporcionan un beneficio claro en mujeres de bajo riesgo. Por lo tanto, no se recomienda la profilaxis antibiótica.
¿Cuánto cuesta el DIU?
Los DIU son el método anticonceptivo reversible y a largo plazo menos costoso. El examen médico, el dispositivo, la inserción y las visitas de seguimiento en el consultorio generalmente suman entre 5 500 y 1 1,000, aunque es importante tener en cuenta que este costo agregado se distribuye a lo largo de 3, 5 o 10 años, según el tipo de DIU. Además, la Ley de Cuidado de Salud Asequible clasifica la anticoncepción intrauterina como un servicio preventivo que está cubierto por el seguro.
1. Ganador B, et al. Eficacia de la anticoncepción reversible de acción prolongada. N Eng J Med. 24 de mayo de 2012; 366 (21): 1998-2007. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1110855.
2. Grupo de Trabajo sobre Anticoncepción Reversible de Acción Prolongada del Comité de Atención de Salud para Adolescentes, El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos. Opinión del Comité Nº 539: Adolescentes y anticoncepción reversible de acción prolongada: implantes y dispositivos intrauterinos. Ginecología Obstétrica. 2012 Oct;120 (4): 983-8. http://www.acog.org/Resources-And-Publications/Committee-Opinions/Committee-on-Adolescent-Health-Care/Adolescents-and-Long-Acting-Reversible-Contraception.
3. 121: Anticoncepción reversible de acción prolongada: implantes y dispositivos intrauterinos. Ginecología Obstétrica. 2011 Jul;118 (1): 184-96. http://www.acog.org/~/media/Practice%20Bulletins/Committee%20on%20Practice%20Bulletins%20–%20Gynecology/Public/pb121.pdf?dmc=1 & ts=20120908T1124504893.
4. Sufrin CB, et al. Detección de Neisseria gonorrea y Clamidia trachomatis en la inserción de dispositivos intrauterinos y enfermedad inflamatoria pélvica. Ginecología Obstétrica. 2012 Dec;120 (6): 1314-21. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23168755.
Sobre el autor
Michele Hoh, MD, es médico de familia certificado por la junta y Profesor Clínico Asociado de Medicina en la Escuela de Medicina David Geffen en UCLA. Todas las preguntas fueron planteadas por el Editor Jefe de Recertificación de Prácticas Familiares, Martin Quan, MD.
