Medición de creatinina
El ensayo de picrato alcalino está sujeto a interferencia de cromógenos no creatininos, causando una sobreestimación de la creatinina sérica en personas normales de hasta un 20 por ciento.90 Los cromógenos no creatininos no se retienen a una TFG reducida; por lo tanto, su efecto relativo es mayor en el rango más bajo de los niveles de creatinina sérica. Los ensayos enzimáticos no detectan cromógenos no creatininos y producen valores más bajos de creatinina sérica. La calibración de los ensayos de creatinina sérica para ajustar estas diferencias no está estandarizada entre laboratorios, lo que lleva a una variación sustancial en los valores notificados entre laboratorios.90
Medición de Cistatina C
Actualmente, el inmunoensayo nefelométrico mejorado con partículas (PENIA) desarrollado para los nefelómetros de Dade Behring es el ensayo más utilizado para la cistatina C. 40 Los estudios muestran variaciones entre los ensayos, y a medida que la cistatina C se adopta más ampliamente, es probable que haya más ensayos disponibles.
Rendimiento inexacto de las Ecuaciones de Estimación de la Tfg en Poblaciones sin Enfermedad Renal Crónica
Calibración de creatinina
En una encuesta química de 5624 laboratorios clínicos realizada en 2003 por el College of American Pathologists, el sesgo medio del grupo de pares para la creatinina sérica osciló entre -0,06 y 0,31 mg por decilitro (-5,25 a 27,4 µmol por litro) para una muestra con un valor asignado de 0,902 mg por decilitro (79,7 µmol por litro), con un sesgo significativo del 60% de los grupos de pares de laboratorio (P<0,001).90,91 La variación es mayor para niveles más bajos de creatinina sérica. La calibración de un ensayo de creatinina que difiere de la calibración en el laboratorio que desarrolló la ecuación de TFG, por lo tanto, dará lugar a un mayor sesgo para niveles más altos de TFG.74-77
Error de medición y Variación Biológica en la TFG
Las diferencias notificadas entre la TFG estimada y medida reflejan, en parte, el error de medición en la TFG y la variación biológica normal en la TFG, ambas mayores a niveles más altos de TFG. Por lo tanto, las diferencias reportadas tenderían a exagerar la magnitud de las diferencias entre la TFG estimada y la verdadera, especialmente en niveles de TFG más altos cuando se reportan en la escala bruta en lugar de como un porcentaje. Tales diferencias representan una limitación de la medición de la TFG, en lugar de estimar ecuaciones como tales.
Limitaciones de las Ecuaciones Generalizadoras Desarrolladas en Poblaciones con Enfermedad Renal Crónica
Sustitutos para la Generación de Creatinina
Los pacientes con enfermedad renal crónica pueden tener una masa muscular y una ingesta de proteínas dietéticas más bajas que las personas sanas. Por lo tanto, las relaciones observadas en las poblaciones que fueron incluidas en los estudios MDRD y Cockcroft–Gault pueden diferir de las observadas en personas sanas, lo que lleva a un aumento de los errores cuando las ecuaciones de estimación derivadas en poblaciones con la enfermedad se aplican a personas sanas.
Determinantes de la Variación de la Creatinina sérica
La variación proporcional de la TFG es mayor en poblaciones con la enfermedad (por un factor de aproximadamente 10, de 6 a 60 ml por minuto por 1.73 m2) que en poblaciones sin la enfermedad (en un factor de aproximadamente 3, de 60 a 180 ml por minuto por 1,73 m2). Como resultado, una mayor proporción de la variación en los niveles de creatinina sérica entre los pacientes con la enfermedad se debe a una variación en la TFG, no a una variación en los otros determinantes en comparación con las personas sanas. Por ejemplo, entre los pacientes con la enfermedad, una diferencia en los niveles de creatinina sérica de 0,8 y 1,2 mg por decilitro (70,7 y 106,1 µmol por litro) probablemente refleja una diferencia en la TFG. Por el contrario, esta misma diferencia entre las personas sanas refleja más probablemente una diferencia en la masa muscular o la ingesta de proteínas, en lugar de la TFG. Cuando se aplica una ecuación de estimación derivada de una población con enfermedad renal crónica a una población sana, la ecuación sobrestimará la fuerza de la relación de la TFG con el nivel de creatinina sérica. Por lo tanto, en personas con una TFG estimada inusualmente baja o alta, la TFG medida tendería a caer más cerca de la TFG normal de la población que las estimaciones de la TFG.
Nivel medio de la TFG
Las estimaciones de la TFG derivadas a través de una ecuación de regresión se desviarán sistemáticamente hacia la media de la población del estudio en la que se derivó la ecuación (es decir, el fenómeno de regresión a la media). Por lo tanto, el nivel medio de la TFG en personas sanas por ecuaciones de estimación actuales sería ligeramente inferior a la media de la TFG medida. Sin embargo, la regresión a la media es menor para estimar ecuaciones derivadas en poblaciones en las que el modelo de regresión presenta una correlación cuadrada alta (90.3 por ciento para la ecuación de estudio MDRD) de lo que sería para ecuaciones derivadas en poblaciones con correlaciones más bajas, como se encuentran típicamente en el desarrollo de ecuaciones con un rango de TFG más alto o más estrecho.
Estandarización de Creatinina
El Programa Nacional de Educación Renal ha iniciado un programa de estandarización de creatinina para minimizar esta variación34, análogo a la estandarización de las mediciones de lípidos como primer paso del Programa Nacional de Educación sobre Colesterol en la década de 1980, y se espera que los resultados no se completen hasta 2008. Hasta que se complete el programa de estandarización, las estimaciones de la TFG deben calcularse utilizando la ecuación de estudio original de cuatro variables MDRD desarrollada en 1999. Una vez que se haya logrado la normalización, las estimaciones calculadas con la ecuación del estudio MDRD que se volvió a expresar en 2005 serán razonables.47
Nuevas ecuaciones para Estimar la TFG
El Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales ha financiado un grupo de investigación, Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration, para desarrollar ecuaciones de estimación mejoradas para la TFG. El grupo desarrollará ecuaciones a partir de grandes bases de datos agrupadas de sujetos con mediciones formales de TFG, creatinina sérica estandarizada y cistatina C. Se validarán nuevas ecuaciones en poblaciones independientes para evaluar la generalización. Se cuantificará el efecto de los errores en la ejecución de las ecuaciones relacionados con las diferencias en el ensayo de creatinina, las técnicas de medición de la TFG y las características de la población.
