por Sheetal M. Patel, MD; Tomas Escalante-Tattersfield, MD; Samuel Szomstein, MD, FACS; y Raul Rosenthal, MD, FACS
Todos del Instituto Bariátrico, Sección de Cirugía Mínimamente Invasiva,
Cleveland Clinic Florida, Weston, Florida
INTRODUCCIÓN
El bypass yeyunoileal se realizó por primera vez en 1969 para el tratamiento de la obesidad, logrando una pérdida de peso dramática. Sin embargo, la malabsorción severa causó múltiples complicaciones metabólicas que finalmente llevaron al abandono de este procedimiento. Se han realizado más de 100,000 procedimientos de derivación yeyunoileal, muchos de los cuales aún pueden desarrollar complicaciones que requieren cirugía de revisión. Presentamos el caso de un paciente masculino con obesidad mórbida que desarrolló varias complicaciones crónicas después de un bypass yeyunoileal que se realizó hace más de 30 años. Después de la reversión del bypass yeyunoileal, el paciente volvió a tener obesidad mórbida y requirió un nuevo procedimiento bariátrico. Las complicaciones potencialmente mortales de su procedimiento previo de malabsorción justificaron la selección de una gastrectomía restrictiva en manga como tratamiento. Este es el primer informe de una gastrectomía en manga después de la reversión de un bypass yeyunoileal.
Reporte de un caso
Un varón de 57 años fue remitido a nuestra institución para la reversión de un BRAZO que se había realizado 35 años antes (Figura 1 y Figura 2). Su peso preoperatorio inicial fue de 141 kg (312 libras), lo que equivale a un índice de masa corporal (IMC) de 43,5. En el momento de la remisión, sufría de múltiples complicaciones secundarias a una malabsorción crónica, incluido empeoramiento de la insuficiencia renal y disfunción hepática. También tenía antecedentes de pancreatitis crónica, diarrea malabsortiva crónica y neuropatía periférica. Su historial quirúrgico anterior incluyó una colecistectomía 10 años después del BRAZO. Había nefrolitiasis recurrente que justifica hospitalizaciones repetidas para urosepsis. Estaba siendo tratado por trombocitopenia y la coagulopatía relacionada. Su peso e IMC eran de 77 kg (169 libras) y 23,6, respectivamente.
Debido a varias cirugías previas, se realizó una laparotomía exploratoria a través de una incisión de línea media. Después de una exploración abdominal completa y una extensa lisis de adherencias, el BRAZO se invirtió con la creación de una anastomosis grapada yeyunoyeyunal de lado a lado. Debido a la respuesta desconocida del intestino previamente desviado, también se creó un tubo de gastrostomía. Su estadía en el hospital fue sin incidentes; comenzó con una dieta líquida transparente 24 horas después de la cirugía y fue progresando progresivamente a medida que se toleraba. He was subsequently discharged six days after surgery. Cuatro días después, desarrolló una infección de la herida que fue tratada con éxito con antibióticos y cuidado local de la herida.
Doce meses después de la reversión del BRAZO, su peso era de 135 kg (298 libras), con un IMC de 41,6. Una evaluación nutricional reveló una ingesta excesiva de grasa, bocadillos frecuentes por la noche y consumo de grandes porciones de alimentos. Su evaluación médica no fue notable con la función renal y hepática normal. Después de un examen preoperatorio completo, se le programó una gastrectomía en manga laparoscópica electiva. Debido a la historia de múltiples cirugías del paciente, el procedimiento se convirtió en abierto secundario a adherencias excesivas.
En resumen, el procedimiento involucró la ligadura de los vasos a lo largo de la gran curvatura del estómago desde el crus izquierdo hasta 7 cm proximales al píloro. Esto se realizó con un bisturí ultrasónico. El estómago se seccionó con una grapadora lineal sobre un bougie de 52 Fr. La línea de grapas fue supervisada con una sutura de seda 2-0 invertida.
Un estudio postoperatorio de deglución de gastrografina reveló un flujo libre de contraste a través de la manga gástrica sin fugas ni extravasación de contraste (Figura 3). El paciente comenzó con una dieta líquida transparente 24 horas después de la cirugía y fue dado de alta del hospital 48 horas después del procedimiento. Tres semanas después de la cirugía, toleraba una dieta líquida rica en proteínas y comenzó con una dieta sólida. Seis meses después de la cirugía, no informó de problemas con respecto a su dieta. Su peso en ese momento era de 119 kg (262 libras) y su IMC era de 36,7.
Discusión
La cirugía bariátrica comenzó en 1952, cuando se realizó la primera operación quirúrgica con el propósito específico de perder peso.7,8 Después de observar los efectos de las resecciones intestinales masivas en diferentes enfermedades, Henriksson de Suecia fue el primero en tratar quirúrgicamente a un paciente obeso mediante una resección del intestino delgado.9 Dos años después, Kremen et al fueron los primeros en evitar el 90 por ciento del intestino delgado sin resección intestinal y produjeron una pérdida de peso significativa.10 En 1956, Payne desarrolló el bypass yeyunocólico, generando una disminución dramática en la pérdida de peso en 10 pacientes.1,11 Sin embargo, varias complicaciones postoperatorias motivaron la reversión de este procedimiento de mala absorción.1,9 Sherman et al modificaron el bypass yeyunocólico en 1965,12 creando una yeyunoileostomía menos agresiva. A partir de entonces, en 1969, Payne modificó aún más su enfoque de un bypass yeyunocólico a una derivación yeyunoileal uniendo los primeros 35 cm de yeyuno a los últimos 10 cm deleumeon en una anastomosis de extremo a lado.1
La dramática pérdida de peso lograda con este procedimiento llevó a la propagación de la cirugía bariátrica como una opción atractiva para el tratamiento de la obesidad.2 Esto animó a otros cirujanos a realizar el FOQUE con sus propias modificaciones personales.9,13,14 Se han realizado aproximadamente 100,000 plumas, principalmente durante el período de 10 años que siguió al informe de Payne en 1969.15
Desafortunadamente, la impresionante pérdida de peso tuvo un precio muy alto. La malabsoprción y diarrea resultantes crearon una multitud de anomalías de líquidos y electrolitos, incluyendo hipocalcemia, hipocalcemia, hiperoxaluria e hipoalbuminemia. Esto a su vez llevó a la formación de cálculos renales e insuficiencia hepática.2,16 Las secuelas a largo plazo incluyeron cirrosis, 17,18 deficiencias de vitaminas y minerales, 19 neuropatía periférica, 20 e insuficiencia renal crónica.19,21 La porción de bypass del intestino delgado también es responsable de algunas de las complicaciones observadas en el FOQUE. Las bacterias dentro del intestino delgado proliferan libremente, desarrollando infecciones crónicas3 y,posteriormente, liberan toxinas bacterianas en la circulación sistémica.2,22 anticuerpos circulantes se depositan en los espacios articulares causando artritis del complejo inmunitario y poliartritis migratoria.18,23
El FOQUE ya no se recomienda como procedimiento de pérdida de peso debido a estas complicaciones graves y potencialmente mortales.3 Como resultado, varios centros han reportado un número sustancial de revisiones y reversiones. Las causas más comunes de reversión del FOQUE son diarrea severa, cálculos renales o insuficiencia renal, cirrosis o insuficiencia hepática, y desnutrición potencialmente mortal.2,24 – 26 Una vez restablecida la continuidad del tracto intestinal, la mayoría de los síntomas y complicaciones asociados al bypass se resuelven.21,25,27-29 La mayoría de los pacientes, sin embargo, recuperan una cantidad significativa de peso.24,25,28 Este aumento de peso ha llevado a algunos autores a complementar simultáneamente la reversión del brazo con otro procedimiento de pérdida de peso.24,30,31 Debido al elevado número de complicaciones y a la falta de pérdida de peso adecuada después de procedimientos restrictivos,32 la mayoría de los procedimientos bariátricos de revisión favorecen la creación de un bypass gástrico. Esta combinación resulta en una tasa de complicaciones aceptable con una pérdida de peso adecuada.3,33-35
Las complicaciones metabólicas graves y la baja calidad de vida que sufrió nuestro paciente motivaron su reversión del brazo. Sin embargo, debido a su IMC normal y mala salud en el momento de la cirugía, la reversión del brazo no se complementó con otro procedimiento bariátrico. Durante los meses siguientes a la reversión del brazo, los hábitos alimenticios del paciente se transformaron drásticamente, probablemente como resultado de más de 30 años de ingesta de alimentos escasa y diarrea crónica. A pesar de la consulta nutricional y psicológica profesional, los hábitos alimenticios del paciente resultaron una vez más en obesidad mórbida, que a su vez requirió otro procedimiento bariátrico. Debido a su condición previa, el paciente rechazó cualquier procedimiento de malabsorción como tratamiento para su obesidad actual. Por lo tanto, se eligió un procedimiento restrictivo.
La gastrectomía en manga (SG) ha demostrado ser un procedimiento restrictivo adecuado para la obesidad,36 particularmente en pacientes superobesos.37,38 Fue descrito originalmente por Marceau et al39 y Hess et al40 como el primer paso en la desviación biliopancreática con interruptor duodenal, considerado restrictivo y malabsortivo. El SG logra la pérdida de peso al restringir la cantidad de alimentos que se pueden consumir sin los riesgos y secuelas potenciales de la malabsorción (Figura 4).41 Además del mecanismo restrictivo conferido por la reducción de la capacidad gástrica, la SG causa una disminución significativa de la hormona reguladora del hambre, la grelina, al resecar la mayoría de las células productoras de grelina en el fondo del estómago.42,43 Los efectos de pérdida de peso de la SG parecen exceder los de otros procedimientos restrictivos, incluidos gastroplastía con bandas verticales41 y balón intragástrico.44 Debido a la disminución en la producción de la grelina que regula el hambre, la SG también parece ser una mejor alternativa que las bandas gástricas.De hecho, la SG también se ha utilizado satisfactoriamente en procedimientos de reversión de banda gástrica. Baltasar et al relataron la conversión de una banda gástrica ajustable a SG con pérdida de peso continua y una mejoría significativa en la calidad de vida.41
Conclusión
Debido al gran número de procedimientos de JIB realizados desde finales de la década de 1960, muchos pacientes con JIB aún pueden desarrollar complicaciones metabólicas que requerirán cirugía de revisión. Creemos que la necesidad de realizar un procedimiento bariátrico diferente en el momento de la revisión de la pluma debe ser individualizada para cada paciente, como ocurrió en este caso. Incluso después de una reversión de sus procedimientos bariátricos, estos pacientes requieren un seguimiento médico, nutricional y psicológico constante. Este es el primer informe de una PLUMA invertida a SG, lo que resulta en una pérdida de peso exitosa. Aunque la SG es relativamente nueva en el arsenal de cirugía bariátrica, se ha demostrado que es un procedimiento seguro y eficiente para perder peso. Sin embargo, aún no se han determinado los resultados a largo plazo. Mientras tanto, la SG es una alternativa atractiva para los pacientes con JIB que no son elegibles para el bypass gástrico debido a sus complicaciones metabólicas inducidas por malabsorción.
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