Resumen
La granulomatosis de queratina peritoneal es una afección rara incluida en lesiones granulomatosas del peritoneo. Puede ser secundaria a neoplasias del tracto genital femenino y puede imitar carcinomatosis intraoperatoria. Se presenta un caso de una mujer de 40 años con antecedentes de ovarios poliquísticos y una queja principal de sangrado vaginal. Se le diagnosticó adenocarcinoma endometrioide con diferenciación escamosa en curetas endometriales. En el intraoperatorio, se encontraron muchos nódulos peritoneales, interpretados como carcinomatosis peritoneal. La mujer se sometió a una histerectomía abdominal total con salpingooforectomía bilateral, omentectomía, linfadenectomía pélvica bilateral y apendicectomía. Se tomaron múltiples biopsias, así como lavados peritoneales. El examen microscópico reveló múltiples granulomas de queratina en la superficie serosa de los ovarios, las trompas de falopio, el apéndice y el omento. No se encontró metástasis en los ganglios linfáticos. Se notificaron granulomas de queratina peritoneal (PKG) en casos de adenocarcinoma endometrioide con diferenciación escamosa del cuerpo uterino, ovario y adenomioma atípico. Cabe señalar que el pronóstico de los casos de granulomas de queratina peritoneal sin células tumorales viables es favorable y que el examen histológico es esencial para su diagnóstico. Presentamos un caso de PKG en una paciente con carcinoma endometrial con diferenciación escamosa, siendo el primero en una mujer con ovarios poliquísticos.
1. Introducción
El granuloma de queratina peritoneal es una lesión rara incluida entre las lesiones reactivas de tipo tumoral del peritoneo. Puede ser secundario a adenocarcinoma endometrioide con diferenciación escamosa del endometrio y el ovario y adenomioma polipoide atípico del endometrio y en asociación con quistes dermoides rotos. Se desconoce la importancia pronóstica de estas lesiones y parece que no interfieren con el pronóstico cuando no se detectan células tumorales viables. Aquí describimos un caso de adenocarcinoma endometrioide, en una mujer con ovarios poliquísticos, en el que se encontraron granulomas difusos de queratina peritoneal sin implantes tumorales viables que en el intraoperatorio se interpretaron erróneamente como carcinomatosis difusa.
2. Presentación del caso
Una mujer de 40 años con un índice de masa corporal (IMC) de 37 y antecedentes médicos de síndrome de ovario poliquístico, se presentó a su ginecólogo quejándose de sangrado vaginal irregular. Su menarquia era a la edad de 16 años y su ciclo menstrual era poco frecuente e irregular. Se han examinado biopsias endometriales (D&C) a los 33 y 38 años de edad. A la edad de 38 años, le diagnosticaron hiperplasia adenomatosa atípica del endometrio y le pusieron en terapia con progestágenos. Unos meses más tarde, experimentó un nuevo episodio de sangrado vaginal irregular y después de un D&C adicional, se le diagnosticó adenocarcinoma endometrioide. Como control preoperatorio de rutina, se solicitaron marcadores tumorales. Su CA125 y CA19. 9 séricos se elevaron a 69,00 U/ml (normal < 35,00 U/ml) y 91,60 U / ml (normal < 35.00 U / ml), respectivamente. La resonancia magnética (RM) de la parte inferior del abdomen reveló una invasión de más del 50% del miometrio y del estroma cervical uterino superior. También se describió el desenfoque de la grasa sigmoide y los ganglios linfáticos inguinales, paraórticos y mesentéricos prominentes, con un diámetro máximo de 1,5 cm. Se realizaron histerectomía abdominal total, salpingooforectomía bilateral, disección bilateral de ganglios linfáticos pélvicos, omentectomía y apendicectomía. También se realizaron lavados peritoneales intraoperatorios. Nódulos peritoneales múltiples, < 0.5 cm de diámetro, sospechosos de carcinomatosis diseminada, se encontraron durante la cirugía en la bolsa de Douglas, sobre bucles de intestino delgado y en el mesenterio del intestino delgado. Se tomaron múltiples biopsias. Debido al aumento del IMC, no se realizó linfadenectomía paraórtica. No se solicitó ninguna sección congelada porque se apreció que un resultado positivo no afectaría el manejo quirúrgico general.
Groseramente, el cuerpo uterino, incluyendo ambas cornuas, se llenó con una masa papilar polipoide, de 11, 5, 5, 5 cm, que se extendía hasta el cuello uterino (Figura 1). Ambos ovarios estaban agrandados con múltiples quistes foliculares localizados periféricamente y estroma periférico denso, de acuerdo con la historia clínica de ovarios poliquísticos.
Histológicamente, el tumor del cuerpo uterino fue un adenocarcinoma tubulopapilar de endometrio, invasivo superficialmente, moderadamente diferenciado, de tipo endometrioide con múltiples focos de diferenciación escamosa (Figuras 2 (a) -2(c)). Inmunohistoquímicamente, hubo expresión positiva de receptores hormonales y de p53 (Figura 3). El tumor se extendía superficialmente hasta el cuello uterino (Figura 4). Los 18 ganglios linfáticos de la pelvis eran normales. Además, en la superficie serosa de los ovarios bilaterales, las trompas de falopio y el apéndice, se encontraron granulomas microscópicos múltiples, compuestos de depósitos eosinofílicos amorfos laminados irregularmente de queratina, asociados con células escamosas fantasmas y rodeados de células gigantes de cuerpo extraño (Figuras 5(a)-5(c)). También había células mesoteliales reactivas cercanas a los granulomas de queratina. En retrospectiva, se encontraron células escamosas degeneradas similares en áreas extensas, principalmente superficiales del tumor uterino (Figura 6), así como en el llenado y distensión de la luz de las trompas de Falopio, bilateralmente (Figuras 7(a)-7(c)).
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Los lavados peritoneales intraoperatorios mostraron células mesoteliales dispersas, grupos ocasionales de células atípicas de origen mesotelial, escamas anucleadas raras y un granuloma de queratina ocasional. En general, el carcinoma endometrial estaba en estadio II de la UICC / FIGO.
3. Discusión
El granuloma de queratina peritoneal es una lesión rara incluida en las lesiones granulomatosas del peritoneo . Tal reacción peritoneal puede ser infecciosa o no infecciosa en etiología . El tipo no infeccioso puede ser secundario a neoplasias del tracto genital femenino, como el adenocarcinoma endometrioide con diferenciación escamosa del endometrio y el ovario y el adenomioma polipoide atípico del endometrio o se observa en asociación con quistes dermoides rotos. También se encuentran en el teratoma ovárico roto y en afecciones no neoplásicas, como el líquido amniótico derramado, o en la metaplasia escamosa peritoneal asociada a diálisis renal intraperitoneal .
Los granulomas de queratina peritoneal se refieren al hallazgo de nidos de células escamosas anucleadas queratinizadas rodeadas por una reacción de células gigantes de tipo cuerpo extraño, ya sea en la superficie peritoneal o dentro del tejido conjuntivo subperitoneal. Estos llamados granulomas de queratina no contienen epitelio glandular. Los aspectos histológicos típicos de los casos notificados anteriormente fueron similares a los nuestros.
El reflujo espontáneo de células metaplásicas escamosas necróticas exfoliadas o queratina desde el elemento escamoso del tumor endometrial hasta el peritoneo o su retropulsión a través de la luz tubaria debido al muestreo endometrial se ha postulado como el mecanismo patogenético de los 27 casos de PKG asociados a un adenocarcinoma endometrial con diferenciación escamosa . Lo anterior induce una reacción granulomatosa de cuerpo extraño e incluye una asociación frecuente con estenosis cervical, ubicación corneal del tumor primario, presencia de grupos de queratina dentro de la luz del tubo y ubicación superficial de células necróticas escamosas en el carcinoma endometrial . En nuestro caso, se cumplieron todos los requisitos mencionados anteriormente. La cavidad uterina estaba llena de un tumor que estaba causando distensión de la parte corneal de las trompas de falopio y había una diferenciación escamosa extensa del adenocarcinoma endometrioide, en aproximadamente 1/20 del tumor, que era más pronunciada en áreas superficiales, donde estaban presentes degeneración extensa y necrosis del carcinoma endometrial (Figura 8). Los tubos estaban masivamente distendidos y llenos de numerosas escamas anucleadas, que obviamente se extendían al peritoneo, dando lugar a una reacción peritoneal granulomatosa florida a la queratina.
El proceso de queratinización comúnmente notificado en los carcinomas de endometrio podría verse influenciado por la irradiación, el trauma quirúrgico, la extirpación parcial de la masa tumoral, los factores hormonales, la infección o la transfusión, pero la etiología generalmente se desconoce . A veces, las células tumorales pueden someterse a queratinización después de entrar en la cavidad peritoneal . Estos pueden ser visibles para el cirujano e imitar macroscópicamente la carcinomatosis peritoneal, como fue el caso de nuestros cirujanos. Mientras no se identifique el componente glandular de forma histológica, los granulomas de queratina no se deben considerar diseminados por el tumor y no deben provocar una etapa superior. En tales casos, las áreas deben ser cuidadosamente examinados por el ginecólogo y cuidadosamente examinados al microscopio por un patólogo para excluir la presencia de células tumorales viables. Además, se puede presentar hiperplasia mesotelial reactiva cerca de los granulomas de queratina. Los lavados peritoneales ya no contribuyen a la estadificación del cáncer de endometrio; sin embargo, continúan siendo realizados por los médicos, a pesar de que un informe positivo puede conllevar un riesgo de sobrediagnóstico, ya que puede ser difícil distinguir entre células mesoteliales reactivas y células tumorales. Solo hay un informe sobre la correlación citohistológica de los PKGs . En nuestro caso, las células atípicas en los lavados peritoneales fueron inmunorreactivas a la calretinina (Figura 8), indicativas de origen mesotelial. También hubo escamas anucleadas orangeofílicas dispersas (Figura 9), que no podían ser de origen cutáneo, ya que la técnica de muestreo citológico no era transcutánea (paracentesis) y un granuloma de queratina ocasional, positivo para ker5/6 (Figura 10). La evidencia citológica de queratina en lavados peritoneales no infiere un diagnóstico de carcinoma metastásico, pero se debe hacer un examen cuidadoso para excluir la presencia de células malignas.
Tras la revisión de la bibliografía, hasta 2012 solo se habían notificado 33 casos similares.
Tripathy et al. (2010) y Montes et al. (1961) fueron los primeros en describir un caso de adenocarcinoma bien diferenciado del cuerpo uterino en el que se identificaron los llamados «nódulos pigmentados» compuestos de granulomas de queratina de cuerpo extraño en y debajo de la superficie serosa del útero y el extremo proximal de la trompa de falopio. Estos autores sugirieron que la metaplasia escamosa y la queratinización del epitelio endometriótico podrían conducir a la formación de granulomas.
Chen (1978) describió cinco casos de «adenoacantoma» uterino con reacción granulomatosa de cuerpo extraño peritoneal a la queratina. Estos autores postularon que la vía de entrada de queratina a la cavidad peritoneal era el reflujo espontáneo del tumor endometrial, incluso una asociación frecuente con estenosis cervical, una ubicación corneal del tumor primario que conduce a la diseminación transtúbal. William et al. (1984) y Wotherspoon et al. (1989) reportaron dos casos adicionales, asociados con un «carcinoma adenoescamoso» y un «adenoacantoma» del útero, respectivamente. Kim y Scully (1990) notificaron 22 casos de granulomas de queratina peritoneal con carcinomas de endometrio y ovario y adenomioma polipoide atípico de endometrio, lo que constituye la revisión más grande de casos publicados en la literatura. Fue la primera vez que se describieron lesiones peritoneales relacionadas con adenocarcinoma endometrioide de ovario (cinco casos). Wu et al. (2006) describieron el otro caso de granuloma de queratina peritoneal en asociación con adenocarcinoma de ovario. Kim y Scully (1990) sugirieron que el desgarro de la cápsula del tumor o de la célula maligna que penetraba en la superficie ovárica era la forma en que las células entraban en la cavidad peritoneal. Los dos últimos casos publicados, por Van der Horst y Evans (2008) , también se refieren a carcinomas de endometrio. En 2012 también se notificó un caso de seguimiento de doce años de un adenocarcinoma endometrioide con granulomas de queratina peritoneal diseminados e implantes tumorales viables . Interpretada como una enfermedad diseminada que conduce a un abordaje paliativo con solo braquiterapia y terapia hormonal, la supervivencia sobresaliente podría sugerir que no hay efectos adversos en el pronóstico de dichas lesiones peritoneales, incluso con implantes tumorales viables.
La importancia pronóstica de los granulomas peritoneales de queratina con implantes tumorales viables o sin ellos es difícil de evaluar debido al pequeño número de casos en la literatura. La falta de seguimiento o el corto seguimiento en algunos casos y la radioterapia posoperatoria, la quimioterapia o ambas, que podrían haber influido en el curso natural de cualquier lesión peritoneal residual posoperatoria, dificultan la interpretación de la importancia pronóstica real de estas lesiones. Algunos autores sugieren que no tienen importancia pronóstica cuando no se encuentran células viables en los granulomas.
Se menciona que la combinación de resonancia magnética ponderada en T1 con contraste mejorado y ponderada por difusión es útil para el diagnóstico diferencial preoperatorio .
En el presente estudio, documentamos un caso muy raro de una paciente con síndrome de ovarios poliquísticos, que presentaba un tumor endometrial enorme que llenaba el útero y sobresalía a través de la abertura cervical. El tumor era un adenocarcinoma endometrioide que se acompañaba de múltiples granulomas de queratina peritoneal atribuidos al elemento escamoso del tumor, que traspasaban la luz de las trompas de falopio y provocaban una reacción de células gigantes. Nuestros hallazgos están en concordancia con Chen et al.y Wotherspoon et al.mecanismo patogenético propuesto de reflujo espontáneo de células escamosas queratinizadas a través de la luz de las trompas de falopio hacia la cavidad peritoneal en tumores asociados con estenosis cervical o una localización corneal. Por primera vez, confirmamos microscópicamente el mecanismo patogenético propuesto para la formación de PKG. En nuestro caso, las trompas de falopio estaban distendidas y llenas de escamas anucleadas originadas en el elemento metaplásico escamoso del adenocarcinoma endometrial.
Debido a que la granulomatosis peritoneal puede parecerse macroscópicamente a la carcinomatosis diseminada, el conocimiento de esta rara entidad es esencial para evitar que el paciente quede eclipsado. Nuestro paciente se sometió a braquiterapia e irradiación completa y está bien después de quince meses de seguimiento.
Además, los hallazgos de escamas anucleadas dispersas y granuloma de queratina en los lavados peritoneales constituyen la segunda referencia citohistológica de las GPC .
Consentimiento
El paciente ha dado su consentimiento por escrito.
Conflictos de intereses
Los autores declaran que no existen conflictos de intereses con respecto a la publicación de este artículo.
Agradecimientos
Los autores desean expresar su gratitud a Nikolaos Trapezontas por su inestimable asistencia en el proceso de envío del manuscrito.
