El Dr. Nissman es residente y el Dr. Hobbs fue Miembro Musculoesquelético del Departamento de Radiología y Ciencias Radiológicas de la Universidad Médica de Carolina del Sur. El Dr. Hobbs ahora está en práctica privada en Augusta, GA. El Dr. Pope es Profesor de Radiología y Ortopedia y Director del Programa de Imágenes Mamarias del Centro HollingsCancer; el Dr. Geier es Profesor Asistente de Cirugía Ortopédica, el Dr. Conway es Profesor de Radiología y Director de Radiología Musculoesquelética de la Universidad Médica de Carolina del Sur, Charleston, SC.
Las lesiones de rodilla son comunes. En nuestra institución, la Universidad Médica de Carolina del Sur, las actividades relacionadas con el trauma y los deportes son las causas más frecuentes de lesiones de rodilla. Secundario a su función en el mantenimiento de la estabilidad, los ligamentos de la rodilla están comúnmente involucrados en estas lesiones. Para prevenir las secuelas a largo plazo, el diagnóstico y el tratamiento tempranos, ya sea conservador o quirúrgico, son clave en la planificación del manejo de estas lesiones. Debido a su excelente contraste de tejidos blandos, la resonancia magnética (RM)ha demostrado ser muy útil para identificar estas estructuras importantes.1-4 En el período inmediatamente posterior al fallecimiento, la evaluación clínica de la rodilla no es fiable, lo que acentúa la importancia de la RM como herramienta de diagnóstico.5 Este artículo revisa el aspecto de la resonancia magnética de los ligamentos de la rodilla en su estado normal y lesionado.
Principios básicos de imagen
Debido a la composición bioquímica de los ligamentos, las moléculas de hidrógeno estrechamente unidas no están disponibles para participar en el momento magnético de la RMN. Por lo tanto,en circunstancias normales, los ligamentos muestran una intensidad de señal baja en todas las secuencias de pulso. La lesión permite que los átomos de hidrógeno se unan libremente, así como el edema y la hemorragia infiltrantes para producir señal en las diversas secuencias de pulso utilizadas para evaluar estas estructuras.6
Los protocolos de resonancia magnética para la rodilla varían según el imán y la preferencia del intérprete. Los protocolos deben incluir secuencias obtenidas en los planos teaxial, coronal y sagital, con al menos una secuencia sensible a los fluidos. En general, se prefiere un imán de alta resistencia de campo y una bobina de rodilla o extremidad dedicada, pero se puede lograr una evaluación adecuada con imanes de campo medio y bajo. Se toma una imagen de los pacientes en decúbito supino con la rodilla en ligera rotación externa, tanto para una mejor visualización del ligamento cruzado anterior (LCA) como para la comodidad del paciente. Los autores no utilizan contraste intravenoso sin evaluar neoplasias o infecciones. El contraste intraarticular se utiliza principalmente en el paciente que se ha sometido previamente a una reparación quirúrgica del menisco.
En general, los ligamentos colaterales se evalúan mejor en el plano coronal, y los ligamentos cruzados y el mecanismo extensor se evalúan mejor en el plano sagital. El plano coronal también es una proyección importante para los ligamentos cruzados. Sin embargo, la visualización de todas las estructuras en los tres planos de imagen es necesaria para una evaluación completa, lo que ayuda a evitar el diagnóstico.
El ligamento cruzado anterior
El LCA se extiende en una dirección inferior, anterior y medial desde su origen en la superficie interna del cóndilo femoral posterior, lateral, hasta su inserción en la placa tibial anterior, anterior a las espinas tibiales entre los accesorios de los meniscos medial y lateral y debajo del ligamento transversal.7Se compone de 2 bandas distintas, los bultos anteromedial y posterolateral, de acuerdo con la relación de su unión distal con la espina dorsal tibial. Estas bandas funcionan para resistir el desplazamiento anterior de la tibia y la hiperextensión, respectivamente. Además, debido a estos dos componentes separados, el LCA normal se tensa a lo largo de todo el rango de movimiento de la rodilla.8 Además, el haz posterolateral proporciona un elemento de estabilidad rotacional.
El ACL normal es una banda de baja intensidad de señal que cubre rugosamente el techo intercondilar (línea de Blumensaat). La grasa normal intercalada y el tejido conectivo dan al LCA una apariencia estriada que no debe confundirse con patología. Por lo general, incluso con un posicionamiento óptimo, el LCA se visualiza en ≥2 imágenes rectangulares contiguas en lugar de en una sola imagen (Figuras 1 y 2).
El LCA se lesiona comúnmente por una tensión de valgo excesiva, también llamado mecanismo de «cambio de pivote». El ejemplo clásico de esto es el tipo de lesión de recorte que se ve en el fútbol americano. Los signos de RM de lesión del LCA son una pseudomasa en la ubicación normal del LCA,discontinuidad franca del ligamento, curso ondulado o irregular, oravulsión en el origen femoral o en la inserción tibial. En la experiencia de los autores, la aparición de «pseudomasa» de sustancia media que resulta de edema y hemorragia es el hallazgo más común de un desgarro agudo del LCA. Ocasionalmente, la apariencia de «pseudomasa» puede ser causada por un promedio de volumen parcial en la imagen sagital. La discontinuidad aparente en las imágenes sagitales también puede conducir a un diagnóstico erróneo de un desgarro del LCA. La correlación con las imágenes axiales y coronales es imprescindible para ayudar a los radiólogos a evitar estas trampas de imágenes.9 En la Figura 3 se muestran dos ejemplos de desgarros completos del LCA.
Los signos secundarios de un desgarro del LCA incluyen la traducción de la tibia anterior y la curvatura anormal del cruciateligamento posterior (LCP), que son hallazgos relacionados, con el segundo secundario al primero. Sin embargo, el pandeo o el aumento de la supervivencia del LCP también se pueden observar con hiperextensión del cuello en el entorno de un LCA normal. Las «contusiones de besos», un signo secundario común de lesión del LCA causada por el mecanismo de giro de lesión anteriormente mencionado, ocurren en el aspecto posterior de la meseta tibial y en el aspecto medio a anterior del cóndilo femoral (Figura 4). Los desgarros meniscales mediales y laterales generalmente involucran los cuernos posteriores, y los esguinces y desgarros de los ligamentos colaterales mediales (LCM) también son hallazgos comúnmente asociados. La fractura de segundo, una fractura por avulsión de la cápsula articular lateral en su inserción en la placa tibial lateral, se asocia con un desgarro del LCA en >90% de los casos cuando está presente (Figura 5).10,11 Cuando se observa cualquiera de estos hallazgos en la resonancia magnética, es esencial realizar una evaluación cuidadosa del LCA en los tres planos de imágenes.
En individuos esqueléticamente inmaduros, el patrón de lesión es algo diferente, predominando las avulsiones de la columna tibial y los años parciales del ACL.12 – 14Este patrón es probablemente secundario a la mayor capacidad del hueso para deformarse bajo estrés en el esqueleto inmaduro y la falta de fusión ósea de la columna tibial antes del cierre físico. A medida que el esqueleto madura, los patrones de lesión del LCA se aproximan a los de los adultos.14
Los desgarros parciales del LCA pueden ser difíciles de apreciar en la RMN. La alteración de la señal difusa focalor dentro de un ligamento intacto, el engrosamiento o adelgazamiento anormal del ligamento con señal anormal de intra-sustancia o la angulación anormal del ligamento pueden representar un desgarro parcial (Figura 6). La importancia y el tratamiento de los desgarros parciales del LCA todavía es objeto de debate, pero no obstante,el diagnóstico debe buscarse y notificarse cuando,visto recientemente 15,16
, la evidencia sugiere que los pacientes con desgarros aislados del LCA, ya sea anteromedial o posterolateral,se benefician de las reparaciones de un solo haz.17,18 Además, los desgarros completos pueden beneficiarse de la llamada reconstrucción de haz doble, especialmente a la luz de la estabilidad de rotación adicional proporcionada por un haz posterolateral intacto.19Los desgarros aislados del haz posterolateral son difíciles de apreciar utilizando puertos artroscópicos estándar.17 En la resonancia magnética, la identificación de los haces individuales es complicada por el curso oblicuo del LCA en todos los planos de imágenes.Una inspección cuidadosa del LCA en todas las proyecciones puede permitir la identificación de una anomalía en el haz aislado y ayudar a dirigir al cirujano ortopédico al área en la artroscopia. A medida que más cirujanos ortopédicos realizan estas operaciones, la identificación de desgarros aislados del haz puede ser de gran utilidad para el paciente (Figura 7).
La aparición de desgarros crónicos del LCA es muy variable. La fibrosis secundaria a la curación del ligamento produce características insignes similares a las de un ligamento normal. Los hallazgos más específicos de un desgarro crónico son un curso anormal o angulación del LCA sin otras anormalidades normalmente asociadas con un desgarro agudo.20En algunos casos de desgarros completos, el LCA se asentará en la parte superior del ligamento cruzado posterior y, con el tiempo, se adherirá por fibrosis a este ligamento (Figura 8). El edema visible alrededor y dentro de un LCA desgarrado agudamente estará ausente en un artículo cronológico.
Ligamento cruzado posterior
El LCP se extiende en una dirección inferior, posterior y lateral desde su origen en la superficie interna del aspecto anterior del cóndilo femoral medial hasta su inserción en el aspecto posterior lejano de la meseta tibial. Al igual que el ACL, el PCL también se compone de 2 cintas: el anterolateral y posteromedial paquetes. La significación de estos haces en términos de reconstrucción es menos clara que para el LCA.21,22 El LCP funciona para resistir la traslación posterior de la tibia con respecto al fémur, y partes de esta estructura están tensas a lo largo de todo el rango de movimiento de la rodilla. El PC normal bloquea las estrías del LCA y a menudo se puede ver en su integridad en una sola imagen sagital (Figura 9). Los ligamentos meniscofemales están íntimamente asociados con el LCP a medida que pasan del cuerno posterior del menisco lateral al cóndilo femoral medial. En imágenes coronales, esta estructura puede confundirse con un engrosamiento anormal del LCP, pero la correlación con imágenes sagitales puede aclarar este hallazgo.
El LCP se lesiona con menos frecuencia que el LCA, y tales lesiones requieren una fuerza mayor. Por lo tanto, a menudo hay lesiones asociadas a otras estructuras de la rodilla (generalmente el LCM ACLand) cuando se encuentran lesiones por LCP. Los mecanismos de lesión del LCP incluyen hiperflexión, hiperextensión y desplazamiento. Los desgarros del ligamento cruzado posterior son a menudo difíciles de diagnosticar clínicamente en el entorno agudo y pueden ser difíciles de evaluar en la artroscopia secundaria a su ubicación posterior lejana. Por lo tanto, la RMN es crítica en el diagnóstico de esta entidad.
Los signos de lesión incluyen ruptura franca del ligamento, ensanchamiento difuso de sustancias medias con imágenes ponderadas onT1 y T2 de intensidad de señal aumentada, o una avulsión de su femoralorigen o inserción tibial.23Los desgarros parciales se reconocen por la intensidad de señal anormal dentro del ligamento anintacto. Cabe destacar que si el LCP aparece con mayor intensidad de señales que el LCA en cualquier secuencia de imágenes, se considera anormal. Véanse las Figuras 10 y 11 para ver un ejemplo de un desgarro parcial y completo.
Ligamento colateral medial
El LCM surge del cóndilo femoral medial aproximadamente a 5 cm por encima de la línea de la articulación y se extiende hasta insertarse en la tibia medial aproximadamente 6 a 7 cm por debajo de la línea de la articulación posterior a la inserción del pes anserinus.24El LCM en realidad consta de 2 capas separadas por una bolsa pequeña y una grasa peribursial mínima. El LCM superficial es el ligamento colateral tibial true. La capa profunda es contigua a los ligamentos meniscofemoral y meniscotibial del menisco medio. El LCM funciona como el estabilizador principal del valgo de la rodilla y, por lo tanto, se lesiona con mayor frecuencia con una valgusangulación anormal de la rodilla.
Como se mencionó, el LCM se visualiza mejor en el plano coronal, donde normalmente se ve como una estructura lineal de baja intensidad de señal (Figura 12). Las lesiones meniscales se clasifican de 1 a 3 en función de los resultados de las imágenes. El edema adyacente sin anormalidad de señal dentro del ligamento se caracteriza como un esguince, lesión del grado 1 (Figura 13). Edema más extenso con intensidad de señal anormal, engrosamiento o adelgazamiento de los ligamentos indica una lesión de grado 2, o desgarro parcial (Figura 14),y la interrupción completa del ligamento o sus adherencias se califica como una lesión de grado 3 (Figura 15).25,26 Lesiones del LCM se asocian comúnmente con meniscales mediales y separación meniscocapsular. La separación meniscocapsular se define como la interrupción de la unión estrecha normal del LCM al menisco medial y a la cápsula articular. Se reconoce en la resonancia magnética como una señal de fluido intercalada entre el LCM y el menisco medial. Un obstáculo potencial en este diagnóstico es el fluido en las bolsas de LCM profundas que separan los componentes superiores y profundos, como se mencionó anteriormente. El aspecto característico y la ubicación de esta bolsa ayudan al radiólogo a evitar este error.
Complejo ligamentoso colateral lateral
Lateralmente, la rodilla está estabilizada por un grupo de estructuras,conocidas colectivamente como complejo ligamentoso colateral lateral(LCLC), que resisten el estrés varo y la rotación externa.27Las más importantes de estas estructuras, de anterior a posterior,son la banda iliotibial (ITB), una continuación de la fascia tensora que se inserta en el tubérculo de Gerdy en la tibia anterolateral(Figura 16), el igamento colateral peroneo o lateral verdadero (Figura 17), y el tendón del músculo del bíceps femoral que converge con el ligamento colateral peroneo para formar el tendón siamés antes de insertarse en la cabeza fibular (Figuras 18 y 19). El tendón del poplíteo también contribuye a la estabilidad lateral y debe evaluarse para lesiones en RMN de rodilla, pero no se analizará más a fondo en este artículo.
Debido a los numerosos contribuyentes al complejo lateral,se requiere una mayor fuerza para causar lesiones en esta ubicación. Los drifindings de la lesión aquí son similares a los observados con el LCM: edema de tejido blando circundante y hemorragia, intensidad de señal incrementada dentro de estas estructuras de intensidad de señal normalmente baja, o discontinuidad franca de los componentes individuales.La Figura 20 muestra un desgarro completo del tendón siamés.La inflamación adyacente a las estructuras del canal de LCL también tiene importancia clínica. La más común de estas condiciones implica inflamación adyacente a la banda iliotibial (BTI) y distensión de una bolsa adyacente asociada con el síndrome de BTI.28
Otros ligamentos
El ligamento meniscal transversal y los meniscofemoraligamentos son otros ligamentos de rodilla comúnmente visualizados en la RMN. El ligamento meniscal transversal es una banda delgada y fibrosa que conecta los cuernos anteriores de los meniscos.29EL ligamento a veces se diagnostica erróneamente en imágenes sagitales como un diente de cualquiera de los cuernos meniscales anteriores donde se inserta en estas estructuras. El conocimiento de la pericia normal de esta estructura y su seguimiento a través del espacio articular en imágenes sagitarias contiguas ayudará a los radiólogos a evitar este escollo (Figura 21).
Los ligamentos meniscofemorales ya se han mencionado brevemente en términos de su relación con el LCP. Estas estructuras se extienden desde el cuerno posterior del menisco lateral, de forma superficial, hasta el aspecto interno del cóndilo femoral medial (Figura 22). Si el ligamento es anterior al LCP, se refiere al ligamento de Humphry(Figura 23), y si es posterior al LCP, se refiere al ligamento de Wrisberg(Figura 24). En raras ocasiones, el ligamento se bifurca, rodeando el CPCL y dando la apariencia de ambos.29 Algunos individuos no tienen un ligamento meniscofemoral identificable.30la función del ligamento meniscofemoral es estabilizar el menisco lateral contra la tracción del músculo poplíteo.29En la rodilla con deficiencia de LCP, el ligamento meniscofemoral resiste el cajón posterior.31
Nuevamente, estas estructuras son importantes principalmente porque conocer su apariencia y posición normales puede ayudar a un radiólogo a evitar errores en el diagnóstico. Un ligamento prominente de Humphry puede imitar ocasionalmente un fragmento de menisco volteado del desgarro del mango del abucket o un cuerpo suelto en la muesca intercondilar.Además, similar al ligamento meniscal transversal, la unión del ligamento menisco femoral al menisco lateral puede imitar ocasionalmente un desgarro meniscal.
Conclusión
La lesión de los ligamentos de la rodilla es relativamente común. La RMN es la mejor técnica de imagen disponible para identificar estas anormalidades y para planificar una reparación quirúrgica abierta o artroscópica. El conocimiento de la apariencia normal de la resonancia magnética de los ligamentos principales de la rodilla y los hallazgos más comunes observados después de la lesión a estas estructuras es fundamental para que el radiólogo intérprete sea un consultor de imágenes exitoso.
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