Por Joseph Africa, MD
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Los trasplantes de riñón abiertos mínimamente invasivos son seguros, rápidos de realizar y proporcionan resultados equivalentes, si no mejores, en comparación con la técnica convencional y esencialmente sin cambios descrita por primera vez por el cirujano francés Rene Kuss, y refinada y popularizada por el cirujano estadounidense Joseph Murray hace más de 60 años.
Detalles del Procedimiento
Se realiza una incisión oblicua de piel de 2 a 5 pulgadas aproximadamente 2 pulgadas por encima y paralela al ligamento inguinal. Esto se lleva hasta la vaina del recto anterior, que se divide longitudinalmente. El músculo recto se retrae medialmente, en el proceso se exponen los vasos epigástricos inferiores y el cordón espermático/ligamento redondo.
Gráfico 1 Incisiones de la vaina del recto anterior y de la piel.
Gráfico 2 Incisión de la vaina del recto con retracción medial del músculo recto y exposición de las estructuras del cordón, vasos epigástricos inferiores, fascia transversal y peritoneo.
Gráfico 3 Ligadura y división de vasos epigástricos inferiores, apertura de la fascia transversal, retracción medial del peritoneo, exposición de los vasos ilíacos externos y desarrollo de la bolsa de fosa ilíaca para el riñón.
Gráfico 4 Riñón implantado en posición final.
El acceso al retroperitoneo se logra diseccionando extraperitonealmente entre la fascia transversal y el peritoneo, inferior a la línea arqueada (línea semicircular de Douglas). Luego se crea un bolsillo para el aloinjerto.
Después de una exposición adecuada de los vasos ilíacos externos, se implanta el aloinjerto. La anastomosis vascular se puede realizar extracorpórea o in situ (con el riñón en su posición final) o se puede hacer en combinación, principalmente dependiendo de la anatomía del receptor. La ureteroneocistostomía Lich se realiza como de costumbre. El recto anterior se cierra con monofilamento absorbible, el tejido subcutáneo se vuelve a aproximar para eliminar el espacio muerto y la piel se cierra subcuticularmente. No se utilizan desagües.
Ventajas de sutura y Complicaciones Reducidas
Este enfoque asegura un cierre de capa musculofascial más rápido, mejor y más fuerte que el enfoque convencional, que se realiza a través de los músculos/aponeurosis oblicuos externos, oblicuos internos y transversales del abdomen en una, dos o a veces tres capas. Debido al hecho de que los músculos se utilizan para sostener las suturas en la técnica estándar, estas pueden desgarrarse y provocar dehiscencia de la herida o hernia.
Además, el peritoneo está en riesgo de ser atrapado con la sutura durante el cierre en el procedimiento estándar. Esto se evita en el abordaje de la vaina del recto anterior porque el músculo recto protege el peritoneo durante la sutura.
En la técnica de ojo de cerradura, se lleva a cabo una disección mínima, solo lo que es necesario para colocar un aloinjerto y exponer los vasos ilíacos externos y la vejiga. Las complicaciones de la herida se eliminan prácticamente y el tiempo operatorio total se reduce significativamente (un promedio de dos horas frente a tres o cuatro horas para la cirugía tradicional) a medida que se minimizan los tiempos de apertura, exposición y cierre.
Menor tiempo quirúrgico y estancias en el hospital
En comparación con los trasplantes laparoscópicos y robóticos reportados recientemente, este procedimiento abierto es menos costoso y significativamente más rápido de realizar (los procedimientos laparoscópicos pueden tardar de cuatro a seis horas en realizarse un cirujano experimentado; los procedimientos robóticos tardan de cuatro a ocho horas). Lo que es más importante, el tiempo de isquemia es más corto, por lo que no compromete la función inmediata del aloinjerto.
La longitud de la incisión es aproximadamente la misma que en los procedimientos laparoscópicos y robóticos, determinada solo por el tamaño del aloinjerto. El aloinjerto permanece extraperitoneal, evitando complicaciones propias de los procedimientos intraperitoneales. Por último, los cirujanos experimentados en trasplantes pueden adoptar fácilmente esta técnica sin las costosas y arriesgadas curvas de aprendizaje asociadas con los procedimientos de alta tecnología.
Las cirugías mínimamente invasivas causan daños mínimos en la piel, los músculos y los tejidos, lo que significa menos dolor, menos cicatrices, una recuperación más rápida, menos complicaciones en las heridas y estancias hospitalarias más cortas. En la cirugía de trasplante de riñón, estos beneficios se magnifican.
Curiosamente, las técnicas abiertas mínimas se han descrito recientemente, pero no se han adoptado ampliamente. Una técnica simple de incisión pequeña, sin la ayuda de instrumentos laparoscópicos o robóticos, que utiliza el abordaje de la vaina del recto anterior descrito anteriormente, produce excelentes resultados quirúrgicos de trasplante renal.
El Dr. Africa es médico de plantilla en el Instituto Renal Glickman Urológico & de la Clínica Cleveland, que ejerce en Charleston, Virginia Occidental., Oficina de Urología.
