Palabras clave
Pancreatitis; Vena Porta; Vena Porta, Transformación Cavernosa De; Úlcera de Estómago; Trombosis
INTRODUCCIÓN
Las úlceras gástricas perforadas y la pancreatitis aguda son patologías frecuentes. La tasa de incidencia es de 6,5 por 100.000/año para úlceras pépticas perforadas y de 27 a 32 por 100.000/año para un primer ataque de pancreatitis aguda de todos los orígenes . Presentamos el caso de un paciente joven que presentó ambas enfermedades, siendo la primera la causa sospechada de la segunda, con trombosis de la vena porta y cavernoma portal. Todas estas patologías presentes simultáneamente son aún más inusuales.
REPORTE DE UN CASO
Un varón de 28 años de edad fue hospitalizado en nuestro servicio quirúrgico debido a una acutización de dolor epigástrico crónico. Este paciente no tenía antecedentes médicos previos, especialmente sin consumo de AINES. Admitió una adicción al alcohol en el pasado (de 5 a 10 cervezas por día) durante 7 años, pero sin consumo real. También había fumado.
Acudió a urgencias porque había sentido dolor abdominal en la zona epigástrica durante dos meses, pero el dolor se volvió constante y con mayor intensidad. Reportó náuseas y vómitos, pero no modificación de los hábitos intestinales. El examen clínico reveló signos hemodinámicos estables, pero una sensibilidad marcada con protección focalizada en la región hipocondrial y epigástrica derecha. Los análisis de laboratorio no revelaron nada específico, excepto lipasas elevadas a 696 U/L (rango de referencia : 114-286 U/L). La tomografía computarizada (TC) del abdomen (Figura 1) y la resonancia magnética (RM) mostraron úlceras gástricas besándose en el antro, con la úlcera posterior perforando la pared gástrica en el parénquima pancreático y pancreatitis asociada a Balthazar C (Figuras 2 y 3). Las imágenes también revelaron una trombosis de la rama portal izquierda y una biliopatía portal (con una cantidad de venas delgadas alrededor del conducto biliar principal) (Figura 4). En primer lugar, la evolución fue satisfactoria con el tratamiento médico (ayuno, protectores gástricos y sonda nasogástrica). Pero el dolor volvía con cada intento de ingesta de alimentos. Finalmente, se colocó una endoprótesis en el conducto principal pancreático con resultado positivo y resolución de síntomas.
Figura 1. TC que muestra lesión gástrica anterior y posterior con perforación de la pared posterior en contacto cercano con el parénquima pancreático (flecha).
Figura 2. Resonancia magnética que muestra las úlceras gástricas (flechas).
Figura 3. Resonancia magnética que muestra una lesión posterior que penetra en las pancreas (flecha).
Figura 4. Resonancia magnética que muestra el conducto biliar principal estrechado por una red venosa llamada cavernoma portal (flecha).
DISCUSIÓN
úlceras Gastroduodenal son frecuentes. Sin embargo, las úlceras gástricas de besos rara vez se reportan en la literatura. Las etiologías más frecuentes son los AINE, la aspirina o la infección por Helicobacter pylori . Existen otras causas inusuales, una de las cuales se describe en nuestro reporte de caso.
La perforación ulcerosa es una de las posibles complicaciones del sangrado y se presenta en aproximadamente el 7% de los casos, pero no suele llegar a los órganos vecinos.
Nuestra paciente presentó una úlcera de beso, con lesiones anteriores y posteriores, la segunda perforada en el parénquima pancreático, siendo la sospechosa causa de pancreatitis aguda. Descartamos intoxicación etílica aguda y pancreatitis biliar.
Además, descubrimos una trombosis de la rama izquierda de la vena porta y un cavernoma portal, también llamado biliopatía portal.
El cavernoma portal es una red venosa anárquica en la que circula la sangre portal hepatopetal, causada por una oclusión trombótica crónica del sistema portal extrahepático. Se necesitan al menos 3 semanas para el desarrollo del cavernoma . Las causas de la biliopatía portal son las de la trombosis de la vena porta: causas locales como el proceso maligno, la inflamación intraabdominal, el trauma y la iatrogenia, o trastornos generales como la trombofilia (tan frecuentes como el 72% de los casos) .
En nuestro paciente, se asumió que la trombosis portal se atribuía a la inflamación debida a pancreatitis aguda. No comprobamos la coagulación porque el paciente fue tratado con heparina.
En cuanto al cavernoma, la mayoría de los pacientes (70 a 95%) no manifiestan ningún síntoma de obstrucción biliar ; los síntomas generalmente están relacionados con hipertensión portal .
No encontramos ningún signo indirecto de hipertensión portal en el presente caso, ni en la clínica (circulación venosa colateral, esplenomegalia, etc.) ni biológicos (recuento bajo de plaquetas, etc.).
No se realizó la medición transyugular de la presión portal porque se consideró demasiado invasiva.
Sin embargo, la biliopatía portal es un fenómeno crónico, por lo que es posible que la trombosis portal estuviera presente antes de la hospitalización. El paciente tal vez había sufrido episodios iterativos de pancreatitis aguda, lo que explica la epigastralgia crónica. Admitió haber consumido alcohol con anterioridad. Eso llevó a nuestros colegas gastroenterólogos a la hipótesis inversa: pancreatitis necrótica aguda que causa erosión de la pared gástrica posterior. Pero no se corresponde con las imágenes de tomodensitometría y la lesión gástrica anterior.
Finalmente, evocamos la posibilidad excepcional de gastropatía hipertensiva como etiología de las úlceras gástricas por analogía con el caso descrito por Oluyemi et al. pero es, que sepamos, el único caso reportado. Además, como se mencionó anteriormente, nuestro paciente no presentaba signos indirectos de hipertensión portal.
CONCLUSIÓN
Describimos un caso excepcional de pancreatitis aguda, probablemente por perforación de úlcera gástrica besándose, en un paciente que presentaba trombosis venosa portal parcial y cavernoma portal posiblemente causado por episodios anteriores de inflamación del páncreas. Esta es la secuencia de eventos más probable. No encontramos muchos artículos en la literatura previa que reporten este tipo de asociación, u otras posibles conexiones entre úlcera gástrica, pancreatitis y biliopatía portal.
Conflicto de intereses
Ninguno
