1.5 ¿Cuáles son los Riesgos de Beber Alcohol Sin Registrar?
En general, se estima que alrededor de 3,3 millones de muertes en 2012 fueron causadas por el consumo de alcohol. Esto corresponde al 5,9% de todas las muertes, o una de cada 20 muertes en el mundo (7,6% para los hombres, 4,0% para las mujeres; OMS, 2014). Este número asume que el consumo de alcohol registrado y no registrado incurre en la misma carga de salud por litro de alcohol puro(Lim et al., 2012). La gran mayoría de estas muertes se deben al etanol. Las muertes por intoxicación con metanol, según se informa en la literatura publicada, representan menos de 1000 muertes en un año dado (estimación en Rehm et al., 2014). Las publicaciones sobre muertes por metanol provienen de tres fuentes: estudios de casos (por ejemplo, Epker y Bakker, 2010; Gee y Martin, 2012; Magnusdottir et al., 2010; Mervis, 2009), estudios sobre brotes (por ejemplo, Comisión Europea, 2013; Gururaj et al., 2011; Hovda et al., 2005; Naraqi et al., 1979; Seng, 1978), y análisis sistemáticos de todas las muertes por intoxicación en una región (por ejemplo, Bjornaas et al., 2010; Duman et al., 2003; Gülmen et al., 2006; Liu et al., 2009). En otras palabras, sin un gran error de medición, menos del 0,1% de las muertes atribuibles al alcohol a nivel mundial se deben al metanol (el 0,1% de todas las muertes atribuibles al alcohol corresponden a 2.740 muertes según la estimación de la Carga Mundial de Morbilidad citada anteriormente) (Rehm et al., 2014). Incluso si se supone que las muertes por envenenamiento por metanol no se notifican suficientemente, e incluso si estas muertes continúan ocurriendo en diferentes momentos en casi todas las partes del mundo, incluidos los países de altos ingresos (ver Davanzo et al., 2009; Comisión Europea, 2013; Hovda et al., 2005 para los brotes en la UE y Noruega), a menos que los datos empíricos demuestren lo contrario, las muertes por metanol parecen ser principalmente tragedias individuales o regionales y no un problema de salud pública mundial (Rehm et al., 2014). Las muertes causadas por envenenamiento con metanol fueron la consecuencia más grave para la salud del consumo de alcoholes no registrados publicados debido a ingredientes distintos del etanol (Hausler et al., 2016; Rehm et al., 2014).
Aparte del metanol, en una revisión sistemática se identificaron otras dos amenazas potenciales para la salud del alcohol no registrado debido a ingredientes distintos del etanol (Rehm et al., 2014): aguardiente casero en los Estados Unidos y envenenamiento por plomo asociado, y agentes desinfectantes en alcohol subrogado. En primer lugar, debido a la proporción general de artículos científicos procedentes de los Estados Unidos, una parte considerable de la literatura publicada se refiere al aguardiente ilegal en los Estados Unidos y al envenenamiento por plomo asociado y sus consecuencias (Anon, 1992; Asokan et al., 1974; Ellis y Lacy, 1998; Gerhardt et al., 1980; Gonzalez et al., 1979; Holstege et al., 2004; Hughes Jr.y Davis, 1983; Kaufmann et al., 2003; Morgan et al., 2003, 2001; Pegues et al., 1993; Peitzman et al., 1985; Perneger et al., 1999; Reynolds et al., 1983); sin embargo, muchas de estas publicaciones aparecieron antes de 1990, y la producción de aguardiente casero parece haber disminuido desde entonces en los Estados Unidos (Rehm et al., 2014). Además, los casos de envenenamiento por plomo en los últimos años parecen ser bastante bajos (Kaufmann et al., 2003; Rehm y Lachenmeier, 2013). Entre 1979 y 1998, se registraron 200 muertes por envenenamiento por plomo, aproximadamente el 28% con un código CIE-9 adicional relacionado con el alcohol, y con una frecuencia decreciente (Abeyasinghe y Gunnell, 2008). El número anual de muertes atribuibles al alcohol en los Estados Unidos se ha estimado en 56,000 muertes prematuras (definidas como muertes antes de los 65 años de edad) de adultos en 2005 (Shield et al., 2013), y 88.000 muertes de adultos de todas las edades en 2010 (Lim et al., 2012). Dadas estas cifras, las muertes por envenenamiento por plomo son mínimas en comparación con el número total de muertes atribuibles al alcohol (Rehm et al., 2014). En segundo lugar, el uso de poliexametileno guanidina (PHMG), un agente desinfectante (ahora prohibido), en alcohol de sustitución en Rusia (Ostapenko et al., 2011; Solodun et al., 2011), estuvo implicado en la causa de una forma de hepatitis colestásica, que es histológicamente diferente de la que se observa típicamente en la lesión hepática relacionada con el alcohol (Rehm et al., 2014). En este caso, la causalidad entre los efectos tóxicos del compuesto en el alcohol no registrado y los resultados para la salud no es tan clara como en el caso del metanol, especialmente porque faltan datos sobre la toxicidad del PHMG en humanos (Rehm et al., 2014). Además, el agente desinfectante consumido por los seres humanos era una mezcla multicomponente que contenía niveles extremos de etanol (93%), así como ftalato de dietilo (DEP) (0,08% -0,15%) utilizado para desnaturalizar el alcohol (Rehm et al., 2014). Sin embargo, se encontró plausible que el PHMG puede causar efectos que difieren de la hepatitis crónica inducida por el consumo de etanol a largo plazo, porque la exposición al PHMG puede alcanzar niveles que causan lesiones en experimentos con animales (Lachenmeier et al., 2012; Rehm et al., 2014). El número de víctimas mortales no está claro, ya que antes de que se prohibiera el PHMG estaba bastante presente en el alcohol de sustitución en Rusia, que se había estimado que representaba el 30% de todo el alcohol en 2004 en este país (Rehm et al., 2014; OMS, 2014).
Además de las intoxicaciones relacionadas con metanol, plomo o PHMG, puede haber más evidencia epidemiológica que parece contradecir la conclusión general de que el alcohol no registrado no suele estar relacionado con consecuencias para la salud, aparte de las consecuencias debidas al etanol (Rehm et al., 2014). Por ejemplo, la investigación de León en Rusia (Leon et al., 2007; Tomkins et al., 2012) estableció un mayor riesgo de mortalidad para las personas que consumieron alcohol de alquiler. El riesgo de mortalidad asociado con el consumo de alcohol sin alcohol en el último año en relación con los no bebedores (sí vs.no) fue de 9,2 (IC del 95% = 7,2–11,7) después del ajuste por edad. El ajuste para el volumen de etanol consumido a partir del consumo registrado (bebidas alcohólicas) redujo la estimación del riesgo a 8,3 (IC del 95% = 6,5–10,7), y el ajuste adicional para educación y tabaquismo lo redujo a 7,0 (IC del 95% = 5,5–9,0); sin embargo, las vías causales subyacentes no estaban claras (Rehm et al., 2014). Puede ser que las personas que consumieron alcohol subrogado consumieran más etanol que las que consumieron alcohol de bebida (es decir, más ocasiones de consumo excesivo que resultan en un consumo promedio más alto) (para la relación entre el consumo excesivo y el consumo subrogado, ver Cook et al., 2013; Ringmets et al., 2012), o que las personas que bebieron alcohol subrogado lo hicieron en un patrón más perjudicial de consumo excesivo irregular (para definiciones, ver: Rehm et al., 1996; Rehm et al., 2003; para la relación entre el consumo de alcohol subrogado en Rusia y los patrones de consumo perjudiciales, ver: Cook et al., 2013). El consumo excesivo de alcohol, tanto regular como irregular, se ha relacionado con una mayor mortalidad y carga de enfermedad (Gmel et al., 2011; Rehm et al., 2010a, 2006, 2004, 2013). Por lo tanto, la preocupación de salud pública más importante con respecto al alcohol de sustitución en Rusia y los países circundantes puede ser que generalmente sea menos costoso que el alcohol registrado (Gil et al., 2009; Neufeld et al., 2017; Pärna et al., 2007), lo que permite más ocasiones de consumo excesivo de alcohol, especialmente para las personas con dependencia del alcohol que ya están marginadas (Pärna et al., 2007; Rehm et al., 2014; Tomkins et al., 2007).
Finalmente, puede haber diferencias específicas en el riesgo de alcohol no registrado en comparación con el alcohol registrado con respecto al etanol (Rehm et al., 2014). En primer lugar, el alcohol no registrado es menos costoso que el registrado, con muy pocas excepciones (Rehm et al., 2014), lo que permite a las personas mantener niveles más altos de consumo medio de alcohol, así como ocasiones irregulares de consumo excesivo de alcohol más pronunciadas. En particular, el alcohol no registrado juega un papel en el consumo excesivo de alcohol por personas de estratos socioeconómicos bajos, incluidos, entre otros, los grupos marginados, como las personas con dependencia del alcohol (Rehm et al., 2014). Por ejemplo, en la India (Benegal et al., 2003; Chowdhury et al., 2006; Gupta et al., 2003), los licores de los países y las bebidas fermentadas artesanales estaban vinculados al consumo elevado de alcohol entre los pobres, especialmente en las poblaciones rurales y tribales, y en Rusia y otros países de la ex Unión Soviética, había un vínculo claro entre las personas con dependencia del alcohol y el consumo de alcohol no registrado, tanto alcohol de sustitución como licores artesanales (Bobrova et al., 2007, 2009; Neufeld et al., 2016; Pärna et al., 2007; Razvodovsky, 2011, 2013a; Rehm et al., 2014; Saburova et al., 2011). Para otros compuestos que se encontraron con mayor frecuencia en el alcohol no registrado (de un total de 50 sustancias analizadas), se proporcionó una evaluación de riesgos detallada basada en la población para el etanol, el carbamato de etilo, el acetaldehído, el metanol, el cobre, el plomo, el níquel, el manganeso, el boro y el aluminio. Al calcular el margen de exposición, se encontró que el etanol era el compuesto que presentaba el mayor riesgo, muy por encima de los umbrales toxicológicos, mientras que los escenarios promedio para todas las demás sustancias no superaban los umbrales (Lachenmeier y Rehm, 2012; Rehm et al., 2014).
1.5.1 Estudio de caso de Kenya
La producción local de productos alcohólicos no registrados en Kenya consiste en cervezas artesanales opacas y licores destilados (Okaru et al., 2017b). Las bebidas opacas se preparan mediante fermentación de granos, caña de azúcar, partes de palma, anacardos y árboles de Kigelia Africana. El contenido de alcohol de las cervezas artesanales es generalmente bajo y la vida útil es corta, por lo general, de 2 a 3 días antes de estropearse, mientras que el contenido de alcohol de las bebidas espirituosas está en el rango de 10% a 20% vol (Papas et al., 2010). Una excelente descripción del proceso de producción se describe en la literatura (Carey et al., 2015; Aka et al., 2014). Las bebidas tradicionales de producción local tienden a ser considerablemente menos costosas—3–10-doble en comparación con las bebidas alcohólicas registradas. La OMS estima que de los 4,3 litros de alcohol puro consumidos por persona (mayores de 15 años) en Kenia, el 58% no está registrado (OMS, 2016).
Existe una falta general de conocimiento sobre la contribución de los componentes individuales del consumo no registrado de alcohol además del etanol a la salud, especialmente en los países de ingresos bajos y medianos donde la proporción consumida es alta. En un gran estudio realizado en 2016 para caracterizar la composición de bebidas alcohólicas no registradas (n = 221), que comprende cervezas artesanales (n = 83) y el alcohol artesanal, chang’aa (n = 148), muestreadas en 26 condados de Kenia donde la producción y el consumo son altos, se encontró que las aflatoxinas eran motivo de preocupación además del etanol. Se observó una fuerte contaminación de la cerveza artesanal a base de granos, busaa, con aflatoxinas en muestras recolectadas en los barrios marginales de Kibera (rango de 1,8 a 6,8 µg/L; media de 4,3 µg / L) y en todos los casos, los niveles de aflatoxinas carcinógenas de clase I B1 a fueron más altos que el resto de las aflatoxinas (B2, G1 y G2) (Okaru et al., 2017a). Esto se atribuyó al uso de granos toxígenos en la fermentación de la bebida. Si bien no se puede subestimar la posibilidad de un uso deliberado de granos inadecuados para la fermentación, la educación de los productores sobre el peligro de las aflatoxinas es una intervención plausible para proteger a los consumidores, ya que este es un riesgo adicional de cáncer al del etanol y esto puede afectar negativamente aún más los indicadores de salud ya insatisfactorios de los residentes de barrios marginales (Kyobutungi et al., 2008; Oti et al., 2014).
El metanol fue también el otro elemento de preocupación para la salud pública en el estudio. Sin embargo, el metanol solo se observó en siete muestras aisladas de productos alcohólicos registrados recogidos durante un brote de intoxicación por metanol notificado en 2014 y, como tal, no se puede considerar que contribuya significativamente a la salud en el consumo regular no registrado. Al igual que en otros casos de envenenamiento por metanol, se encontró que las muestras eran mezclas puras de metanol y agua que se remontaban a una industria artesanal en Nairobi, la capital de Kenya. El extremo de metanol contenido de las muestras fueron 146.1, 155.0, 151.5, 22.7, 158.1, 98.4, y 155.9 con decir 126.8 g/L. La vigilancia y el cumplimiento periódicos por parte de las autoridades podrían evitar tales casos. Cabe señalar que no se ha informado de envenenamiento por metanol en las cervezas y licores artesanales de Kenya.
Mientras que se supone que el alcohol no registrado está más contaminado en comparación con los aguardientes registrados, la investigación también ha demostrado que el aguardiente artesanal, chang’aa, contiene altas concentraciones de etanol y también contenido de alcoholes más altos (Okaru et al., 2017a). Se necesitan más investigaciones para estimar plenamente la contribución del consumo no registrado a la salud, ya que en otras jurisdicciones, como Hungría, donde el consumo no registrado es igualmente alto, la incidencia de cirrosis hepática es cuatro veces superior a la de los países con un consumo de alcohol per cápita equivalente (Lachenmeier et al., 2014). De hecho, las estadísticas del Observatorio Mundial del Cáncer indican que la mayor carga de cáncer de hígado se encuentra en los países en desarrollo, estimada en el 83% de todos los casos nuevos (http://globocan.iarc.fr/old/FactSheets/cancers/liver-new.asp). Sin embargo, no se ha estudiado el riesgo atribuible al consumo no registrado de alcohol.
En el mismo estudio, se encontró que los niveles de otros componentes importantes para la salud en bebidas alcohólicas, a saber, acetaldehído, metales, furfural, alcohol furfurílico y los desnaturalizantes tóxicos del alcohol, DEP, poliexametileno guanidina y cloruro de denatonio no estaban por encima de los umbrales toxicológicos de preocupación para la salud.
