Resumen
La bacteria Kingella kingae es una especie de cocobacilo Gram negativo que generalmente se encuentra en la orofaringe. Se trata de un patógeno emergente que, según se informa, causa bacteriemia, endocarditis e infecciones osteoarticulares en niños y endocarditis en adultos inmunocomprometidos. Sin embargo, hay pocos casos de infecciones articulares aisladas notificadas en adultos inmunocompetentes. Debido a las técnicas de aislamiento específicas requeridas, el retraso en el diagnóstico puede comprometer el resultado del paciente. Reportamos un caso raro de artritis séptica de rodilla en un adulto inmunocompetente causada por K. kingae.
1. Introducción
Kingella kingae es un fastidioso cocobacilo β-hemolítico gramnegativo aislado en la flora respiratoria normal en hasta el 5-12 por ciento de los cultivos nasales y faríngeos . Descrito por primera vez por King en la década de 1960 durante la mayor parte de su historia temprana se consideró una causa rara de infección . En las últimas 2 décadas, se ha descrito un número creciente de informes de artritis séptica, osteomielitis y endocarditis secundaria a K. infección por kingae en niños . Ahora se reconoce que es un patógeno emergente y una causa común de infecciones óseas en niños pequeños . La mejora de las técnicas de cultivo y la familiaridad con las características bacteriológicas únicas de este organismo han aumentado la frecuencia de su detección . En los adultos, sin embargo, se han descrito muchos menos casos. Estos son comúnmente oportunistas, presentándose casi exclusivamente en pacientes inmunocomprometidos. Presentamos un caso prolongado de artritis séptica aislada de rodilla secundaria a K. kingae en un adulto inmunocompetente. Este es solo el segundo caso de este tipo reportado en la literatura que el autor tenga conocimiento.
2. Relato de caso
Una mujer de 36 años de edad se presentó en el Servicio de Urgencias con un historial de cinco días de empeoramiento progresivo del dolor de rodilla derecha. Negó cualquier trauma y no tenía ningún otro historial médico. El examen físico reveló una pirexia leve de 38,2°C, un derrame de tamaño moderado, calor de la articulación, sensibilidad a la palpación y un arco de movimiento de 20 grados. Sus sistemas respiratorio, cardíaco, abdominal, urológico y neurológico eran normales. Los análisis de sangre mostraron un aumento del recuento de glóbulos blancos (CMI) de 17 × 109/L, proteína C reactiva (PCR) de 132 mg/L y velocidad de sedimentación eritrocitaria (VSG) de 78 mm/h. La aspiración de la articulación de la rodilla produjo 25 ml de líquido de color pajizo, pero no se aislaron organismos ni cristales en la microscopía. Los cultivos de sangre y orina no fueron notables y el paciente se sometió a un lavado artroscópico de rodilla más tarde ese mismo día. Las muestras intraoperatorias fueron negativas para organismos y fue dada de alta sin dolor 2 días después de la operación sin antibióticos.
Seis semanas después, el paciente se presentó de nuevo al Servicio de Urgencias con empeoramiento de los síntomas y marcadores inflamatorios elevados. El CMI se elevó de nuevo a 22,7 × 109/L, la PCR a 184 mg/L y la VSG a 83 mm / h. La aspiración repetida de rodilla no mostró organismos ni cristales. El paciente se sometió a un segundo lavado artroscópico y se le administró flucloxacilina y bencilpenicilina intravenosas (1 gramo y 1,2 gramo QDS, resp.) durante siete días antes del alta con penicilina oral (1 gramo QDS) durante un total de 6 semanas.
Después de otras 4 semanas, volvió a presentar síntomas idénticos. Los marcadores inflamatorios no habían cambiado desde el ingreso anterior. Una tercera aspiración de rodilla produjo 85 ml de líquido turbio de color pajizo que, de nuevo, no era de apariencia purulenta. Esta vez, se colocó un poco de aspirado en frascos de hemocultivos estándar (aeróbicos y anaeróbicos), además de recipientes estériles regulares, y se realizó microscopía en las 4 muestras.
La inoculación de la muestra de hemocultivo aeróbico durante 2 semanas en agar sanguíneo en una atmósfera enriquecida con CO2 permitió el crecimiento de un cocobacilo Gram negativo. Se identificó como Kingella kingae (un organismo no móvil, no fermentante, débilmente oxidasa positiva, catalasa negativa y ureasa negativa que produce beta-hemólisis en agar sanguíneo) que era sensible únicamente a la gentamicina y ciprofloxacino. El paciente se sometió a un lavado abierto de rodilla y se inició con ciprofloxacino oral durante 6 semanas. No hubo más presentaciones agudas. Un año después de la presentación, el paciente se queja de un dolor residual y una pérdida de 20 grados de flexión articular.
3. Discusión
Kingella kingae es un miembro gramnegativo de crecimiento lento y exigente del grupo de microorganismos HACEK, que forman parte de los comensales normales de las cavidades oral y faríngea . En la última década, se ha convertido en un patógeno importante en el grupo de edad pediátrica que causa principalmente bacteriemia, endocarditis e infecciones osteoarticulares. Infecciones osteoarticulares pediátricas debidas a K. las kingae suelen estar precedidas por una infección orofaríngea y, posteriormente, son más prevalentes durante los meses de invierno . Evidencia reciente en niños de grupos de infección en centros de día de todo el mundo sugiere la presencia de un «estado portador» , y se ha postulado que K. kingae presente en la orofaringe puede penetrar e invadir el torrente sanguíneo a través de una capa mucosa dañada . En contraste, la presentación en la vida posterior ocurre casi exclusivamente en aquellos con otros factores predisponentes significativos. Los ejemplos que causan inmunosupresión con frecuencia incluyen neoplasias hematológicas, síndrome de inmunodeficiencia adquirida, lupus eritematoso sistémico, diabetes mellitus, artritis reumatoide, tumores y enfermedad renal terminal . La infección que afecta al hueso o a la articulación es poco frecuente, causando más clásicamente endocarditis, espondilodiscitis o bacteriemia .
El aislamiento de K. kingae como la única bacteria causante en un adulto que por lo demás estaba bien fue extremadamente inusual. La prevalencia máxima de infección invasiva se produce en niños de 2 años, lo que muestra una asociación con la tasa de colonización faríngea del 10 al 12% en este grupo. Sin embargo, esto disminuye rápidamente con la edad, y los adultos inmunológicamente competentes rara vez son portadores . En un estudio de 14 años, el 98,6% de todos los casos invasivos causados por K. kingae ocurrieron antes de los 4 años de edad . El paciente en nuestro caso no tuvo una exposición cercana conocida a niños pequeños que podrían haber actuado como portadores de bacterias.
Después de una extensa revisión de la literatura, identificamos solo 7 informes de casos de artritis séptica en adultos . Solo se notificó un caso de infección aislada en un adulto inmunocompetente; esto también afectó a la rodilla . Todos los demás casos identificados involucraron a pacientes con factores predisponentes significativos. Elyès et al. también se describió a un adulto que desarrolló endocarditis además de artritis séptica de rodilla secundaria a K. kingae .
Nuestro caso mostró un curso recidivante, muy probablemente debido a un tratamiento antibiótico inadecuado y no dirigido (en un paciente sano) después de la segunda presentación. Es importante tener en cuenta que el cultivo primario en medios sólidos con frecuencia no logra aislar esta bacteria . Se ha encontrado que la tinción inicial de Gram es positiva solo en un pequeño porcentaje, y el valor de leucocitos <50.000 leucocitos/mm3 en un cuarto de las muestras . Los contaminantes presentes en el líquido sinovial purulento también ejercen un efecto inhibitorio en la recuperación de K. Kingae in vitro. El efecto de esto puede reducirse mediante dilución en grandes volúmenes de caldo para disminuir la concentración de componentes aún no identificados y permitir la recuperación . Esto se puede lograr colocando muestras de líquido sinovial directamente en botellas de hemocultivos aeróbicos que luego se pueden inocular en cultivos de agar sanguíneo en una atmósfera enriquecida con CO2 . En un estudio, después de un tiempo medio de incubación de 4 días, se produjo un crecimiento en todos los casos en comparación con solo el 8 por ciento cultivado en placas sólidas tradicionales .
Como patógeno emergente, K. anteriormente se pensaba que kingae se confundía con contaminante o simplemente se identificaba erróneamente antes de conocer y reconocer las características clave necesarias para una correcta identificación microbiana . Añadiendo a esto K. kingae también puede aparecer grampositivo en la tinción debido a su propensión a retener el tinte violeta cristalino . El uso de ensayos de amplificación de ácido nucleico (NAAAs) permite una identificación exacta incluso después del uso de antibióticos empíricos y puede mejorar el tiempo promedio hasta el diagnóstico de 3-4 días a menos de 24 horas .
El tratamiento se debe dirigir de acuerdo con las sensibilidades; sin embargo, K. kingae es comúnmente susceptible a una variedad de antibióticos, incluyendo β-lactámicos como penicilina, gentamicina, cefalosporinas , macrólidos y tetraciclinas. Cabe destacar que se ha demostrado resistencia a la vancomicina, lo que puede complicar el tratamiento empírico para la presunta infección de las articulaciones estafilocócicas. Esto pone de relieve la importancia de la identificación temprana del organismo y de la terapia antibiótica dirigida. También se reporta resistencia a eritromicina, clindamicina, trimetoprima y ciprofloxacina in vitro .
Para concluir, este es el primer caso reportado de artritis séptica aislada que ocurre en un adulto inmunocompetente. Destacamos la necesidad de que los cirujanos ortopédicos conozcan la demografía de los pacientes más afectados por esta rara bacteria y la técnica de aislamiento necesaria para obtener un diagnóstico precoz y evitar la posterior destrucción de las articulaciones.
Conflicto de intereses
Los autores certifican que el paciente involucrado en este informe ha dado pleno permiso para la publicación de su caso. No hay conflicto de intereses que declarar.
