La congestión pulmonar como amenaza oculta en la enfermedad renal terminal: una llamada a la acción

La sobrecarga de volumen es quizás el factor de riesgo más común y preocupante en la enfermedad renal terminal (ERCT) , y la investigación sobre estrategias clínicas para optimizar el control del volumen en pacientes en diálisis es una prioridad para investigadores autorizados en el campo . La expansión del volumen predice la mortalidad, también independiente de la hipertensión en esta población , y los estudios experimentales que prueban el efecto de la diálisis nocturna o frecuente , es decir, las estrategias asociadas con un mejor control del volumen, se encuentran entre los muy pocos ensayos positivos entre los varios ensayos dirigidos a mejorar los resultados clínicos en esta población.

Tres problemas principales dificultan la búsqueda de la optimización del control de volumen en ESKD. En primer lugar, los grados leves y moderados de expansión del volumen son difíciles de diagnosticar según criterios clínicos y escapan fácilmente de la atención médica. En segundo lugar, debido a la cardiomiopatía y a la fragilidad hemodinámica, la euvolemia es difícil de alcanzar y mantener en estos pacientes . En tercer lugar, se carece de un método sencillo que pueda ayudar al diagnóstico precoz y a la cuantificación de la secuela más preocupante de la sobrecarga de volumen en la ERCT, es decir, la congestión pulmonar. En este documento, revisaré brevemente estos problemas y comentaré un estudio interesante sobre el potencial pronóstico de la congestión pulmonar por ultrasonido de tórax (EE. La novedad importante de este estudio es que el agua pulmonar, cuantificada por esta técnica, es un predictor de muerte más fuerte que las medidas de estado de hidratación de última generación por análisis de biompedancia (BIA) .

Sin embargo , las estimaciones del estado de hidratación pueden ser insuficientes para guiar la prescripción de diálisis en pacientes con trastornos del ventrículo izquierdo (VI) e insuficiencia cardíaca, una subpoblación altamente prevalente en el escenario de diálisis actual. Incluso una modesta sustracción de volumen a la UF estándar puede precipitar inestabilidad hemodinámica y colapso en pacientes susceptibles . Idealmente, la prescripción de ultrafiltración en estos pacientes debe basarse en el parámetro hemodinámico más crítico que se utiliza actualmente para guiar la fluidoterapia en pacientes de cuidados intensivos y en pacientes con insuficiencia cardíaca, es decir, sobre la base de la presión de cuña capilar pulmonar (PCWP). La medición de PCWP requiere cateterismo cardíaco derecho y la colocación de un balón en una rama periférica de la arteria pulmonar. Cuando se infla el globo, el lecho vascular aguas abajo está aislada de la arteria pulmonar y el ventrículo derecho y la presión en la punta del catéter, el PCPE, se equilibra con bajas presiones de igualación de la presión en la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo al final de la diástole. El PCWP estima el grado de llenado de un área que se extiende desde los capilares pulmonares hasta el ventrículo izquierdo, el área más crítica de todo el sistema cardiovascular. Un alto PCWP subyace a la congestión hemodinámica, una condición que conduce a la congestión pulmonar, i. e. para extravasación de líquido en el intersticio pulmonar. Un PCWP alto en pacientes de diálisis casi siempre es el resultado de una combinación de sobrecarga de volumen y disfunción del VI. Por lo tanto, este parámetro ofrecería la información crítica e integrada que el nefrólogo necesita para la prescripción de diálisis por ultrafiltración. Sin embargo , esta es una medición invasiva y potencialmente riesgosa que en algunos casos puede no reflejar adecuadamente la presión de llenado del ventrículo izquierdo y, por lo tanto, es inherentemente inadecuada para su aplicación clínica en pacientes con diálisis crónica. El principal objetivo del control del volumen en estos pacientes es prevenir el efecto nocivo de la congestión hemodinámica y pulmonar y la disnea resultante, el síntoma más preocupante de fallo del VI. Varios factores , como la hipoalbuminemia y la inflamación , la exposición a las membranas de diálisis y tal vez la falta de función renal per se, hacen que los pacientes en diálisis estén especialmente predispuestos a la congestión pulmonar en presencia de sobrecarga de volumen y congestión hemodinámica.

La observación de que la congestión pulmonar es común en la ERCT no es nueva. En pacientes en hemodiálisis sin enfermedad pulmonar aparente, la transferencia de óxido de carbono se reduce, lo que sugiere edema pulmonar subclínico . En un estudio realizado en los años noventa , el agua pulmonar, medida mediante una técnica de dilución de doble indicador, fue mayor en pacientes en diálisis sin cardiopatía manifiesta que en controles sanos, y dicha alteración retrocedió en gran medida después de la diálisis. Estos hallazgos se confirmaron completamente en un estudio que aplicó una técnica de dilución de densidad óptica modificada y velocidad estadounidense . Sin embargo, el progreso en esta área de investigación se ha visto obstaculizado por la falta de una técnica de cabecera fácil de realizar para la medición sistemática del agua pulmonar en la práctica clínica diaria.

Chest US está emergiendo ahora como un método confiable, fácil de aplicar y seguro para medir el agua pulmonar, tanto en estudios de fisiología clínica como en estados de enfermedad . El haz de EE.UU. normalmente atraviesa el tejido pulmonar sin obstáculos. Sin embargo, en presencia de agua pulmonar excesiva, se refleja en septos interlobulares engrosados y edematosos. Estas reverberaciones estadounidenses son el equivalente de las líneas B de Kerley en los roentgenogramas de tórax y, por lo tanto, se definen como «líneas US-B». Estas señales hiperecoicas (Figura 1) se pueden registrar mediante la aplicación de prácticamente todas las sondas e instrumentos estadounidenses, incluidas las máquinas estadounidenses para la obtención de imágenes de las vísceras renales y abdominales y las máquinas de ecocardiografía. Un EE.UU. de tórax es lo suficientemente sensible para detectar la acumulación de agua pulmonar en escaladores de gran altitud . En cardiología, la técnica se recomienda para el seguimiento de la congestión pulmonar en pacientes con insuficiencia cardíaca y su potencial diagnóstico se está explorando en diversas enfermedades . La fiabilidad de la ecografía torácica en pacientes en hemodiálisis fue probada en un estudio de Mallamaci et al., publicado en 2010 . El coeficiente de concordancia interobservador entre un ecógrafo experto y un aprendiz de nefrología después de una sesión de entrenamiento de 2 horas en EE de tórax fue de hasta 0,96 y el coeficiente de concordancia entre sondas (sonda de ecocardiografía estándar de 3,0 MHz y sonda abdominal estándar de 3,5 MHz) de hasta 0.98, que denota la considerable simplicidad y fiabilidad de la técnica. La congestión pulmonar, medida por esta técnica , no es exclusiva de los pacientes en hemodiálisis, siendo también bastante común en los pacientes en diálisis peritoneal (DP), y tanto en hemodiálisis como en DP, esta alteración se asocia con un rendimiento físico deficiente. Es importante destacar que en el estudio de Mallamaci, el agua pulmonar fue en gran medida independiente del agua corporal total por BIA, lo que sugiere que la disfunción del VI en lugar de la sobrehidratación per se es un factor importante de congestión pulmonar en pacientes con EH. Junto con esta hipótesis, el número de líneas US-B se asoció de manera inversa con la fracción de eyección y la velocidad anular mitral de llenado temprano a velocidad anular diastólica temprana (relación E/E’), dos parámetros, respectivamente, midiendo la función sistólica y diastólica . La alta prevalencia de congestión pulmonar en la ERCT se estableció recientemente en un estudio multicéntrico grande (n = 392) en el que la congestión pulmonar de moderada a grave fue evidente en aproximadamente la mitad de los pacientes y la congestión muy grave en el 14%.

En pacientes con cardiopatía preexistente ingresados en un departamento de medicina cardio-pulmonar por disnea aguda o dolor torácico y en pacientes con cardiopatía coronaria en el pecho, los EE.UU. predijeron muerte y eventos cardiovasculares incidentes independientemente de la fracción de eyección y las puntuaciones clínicas establecidas, como la puntuación de la Asociación del Corazón de Nueva York (NYHA) y la puntuación del Registro Mundial de Eventos Coronarios Agudos. La fuerte relación del agua pulmonar por EE.UU. de tórax con la mortalidad por cualquier causa y los eventos CV se confirmó específicamente en la ERCT en el estudio multicéntrico mencionado anteriormente . Es importante destacar que la presencia de congestión pulmonar de moderada a grave y muy grave añadió un valor predictivo relevante no solo para la muerte, sino también para los eventos cardiovasculares incidentes (Figura 2) a un modelo basado en los factores de Framingham, la puntuación de la NYHA y los factores de riesgo propios de la ERCT, como la hipoalbuminemia, la hiperfosfatemia y la inflamación. Estos hallazgos apoyan la hipótesis de que la ECP de tórax proporciona información que puede ser útil para el manejo clínico de los pacientes de diálisis. Sin embargo, a pesar del diseño multicéntrico, la generalización de este estudio es limitada porque la validación externa es un requisito previo para establecer la consistencia y validez de los hallazgos en los estudios de cohortes. La primera validación externa se proporciona ahora en un estudio de un solo centro en Rumania por Siriopol et al. , que se publica en este número de la revista. Es importante destacar que este estudio es el primero que compara el poder predictivo de la EE.UU. en el pecho con las medidas del estado de hidratación realizadas por una máquina BIA tetrapolar que proporciona estimaciones muy precisas del estado de hidratación . De relevancia, la US torácica y el índice de masa del VI—un fuerte factor de riesgo establecido para los resultados clínicos adversos en la ERCT—fueron los únicos predictores de muerte significativos en la cohorte rumana. No obstante, el análisis de supervivencia multivariable en esta cohorte se confirmó internamente mediante una técnica de arranque y el número de eventos en este estudio fue bastante pequeño (n = 13); por lo tanto, son necesarias observaciones adicionales en cohortes más grandes y un seguimiento más prolongado en esta cohorte rumana para confirmar definitivamente la relación independiente del agua pulmonar con la mortalidad en la ERCT. Otra observación importante de Siriopol es que el agua corporal total, el volumen extracelular (VEC) y un estado de hidratación normalizado al índice de VEC solo estaban débilmente relacionados con el agua pulmonar, la varianza compartida (r2) de estos parámetros oscilaba entre el 4,4 y el 8,8%, lo que de nuevo sugiere que los trastornos del VI juegan un papel importante en la congestión pulmonar en la ERCT. Sin embargo , a diferencia del estudio de Mallamaci, el agua pulmonar fue completamente independiente de la fracción de eyección. Este hallazgo depende muy probablemente del hecho de que los pacientes en el estudio Siriopol tenían mejor función sistólica (en promedio 61,5% ± DE7.7%) que los del estudio Mallamaci, en el que la fracción de eyección tenía un amplio rango de valores que iban de muy baja (15%) a alta (70%). En general, los estudios realizados hasta el momento en la ERCT muestran que la US de tórax es un instrumento válido para medir el grado de congestión pulmonar en pacientes en diálisis, y que la detección de congestión pulmonar tiene un potencial pronóstico relevante en esta población.

La realización de estudios clínicos sólidos sobre biomarcadores de sobrecarga de volumen en la ERCT es una prioridad . De hecho, la investigación en este ámbito sigue siendo limitada y, en su mayor parte, metodológicamente cuestionable. Hasta ahora, solo un estudio ha aplicado un enfoque experimental para probar la utilidad clínica del biomarcador de expansión de volumen más utilizado, agua corporal total por BIA , y todavía no hay un ensayo clínico de biomarcadores basado en los puntos finales clínicos, que es la prueba definitiva para establecer la utilidad clínica de los biomarcadores. La cuestión es fundamental porque la utilidad y la seguridad de los instrumentos utilizados para sondear el peso seco no se pueden dar por sentado. En un ensayo en el que se probó el seguimiento del volumen a través de la diálisis mediante monitorización continua del hematocrito , la aplicación de esta técnica se asoció con peores resultados clínicos en lugar de con mejores resultados. Los investigadores de EURECA-m han diseñado un ensayo clínico paneuropeo que prueba si la aplicación de chest US puede mejorar los resultados clínicos. Este ensayo, el tratamiento guiado por EE.UU. para prevenir la muerte y las complicaciones cardiovasculares en pacientes de diálisis de alto riesgo con cardiomiopatía (LUJURIA), financiado por ERA-EDTA, acaba de comenzar la inscripción de pacientes . LUST proporcionará la prueba definitiva que tanto se necesita para establecer si esta técnica novedosa y prometedora vale la pena aplicar en la práctica clínica.

DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES

No declarada.(Ver artículo relacionado de Siriopol et al. Predicción de mortalidad en pacientes en hemodiálisis: comparación entre ultrasonografía pulmonar, datos de bioimpedancia y parámetros ecocardiográficos. Nephrol Dial Transplant 2013; 28: 2851-2859.)