Resumen
Objetivo. Para arrojar luz sobre el papel del KG, se investigó su influencia en el comportamiento periodontal. Método. Se evaluó la trasudación de fluidos tisulares en mucosa alveolar (P1A), margen gingival externo (P1B), a la entrada de (P2) y dentro del surco gingival (P3), antes y después de masticar alimentos fibrosos en 16 pacientes que presentaban ≥2 mm KG en un diente (grupo 1) y <2 mm en otro diente homólogo (grupo 2). Resultado. Hubo un aumento significativo de GCF después de masticar en P1B y P3 en el grupo 1 y en P1A en el grupo 2 (prueba t, ). Conclusion. Los resultados sugieren que KG juega un papel en la homeostasis periodontal marginal.
1. Introducción
Desde hace muchos años, un gran número de estudios han estado discutiendo el papel de la encía queratinizada (KG) en el comportamiento periodontal marginal, ya sea aceptando que se requiere un mínimo de 2,0 mm de KG de ancho para mantener la salud periodontal marginal o sugiriendo que el ancho en KG es insignificante si se realiza una excelente higiene bucal .
Las áreas con ancho estrecho de KG parecen ser propensas a la pérdida de fijación periodontal , lo que podría resultar en una recesión del margen gingival en presencia de factores de riesgo. Lang y Löe han demostrado que tales áreas muestran signos clínicos de inflamación incluso en ausencia de placa dental, como lo demuestra un aumento en el flujo de líquido crevicular gingival (GCF), lo que sugiere que el comportamiento del tejido se asocia principalmente a procesos patológicos más que fisiológicos en estas condiciones .
Un aumento de la tasa de flujo de GCF del surco gingival es un signo temprano de inflamación clínica . En ausencia de placa dental, el aumento del flujo de GCF en áreas que presentan <2,0 mm de ancho KG podría verse influenciado por la proximidad de la unidad dentogingival a la mucosa alveolar, que es más permeable y móvil para permitir la defensa primaria contra microorganismos y sus productos . Algunos factores pueden explicar el aumento de la tasa de flujo de GCF, incluido (i) el aumento de la presión hidrostática del tejido cerca del epitelio de la unión inducido por la acumulación de placa bacteriana ; (ii) movilidad del margen gingival y aumento del flujo sanguíneo marginal causado por estímulo mecánico de la movilidad de los dientes, tracción del frenillo, cepillado de dientes y masticación; (iii) inyección intravenosa de histamina o desarrollo de inflamación . Estos hallazgos sugieren que la irritación química o mecánica es necesaria para la producción de GCF .
Se considera que el GCF desarrolla un importante papel protector en los mecanismos de defensa del surco gingival a través de la presencia de sustancias defensivas, como los neutrófilos PMN, y a través de propiedades mecánicas, como la acción de lavado, capaces de eliminar partículas de carbono y bacterias del surco gingival . En conjunto, estos hallazgos sugieren que la ausencia de GCF en ausencia de estimulación mecánica representaría la salud gingival, mientras que su presencia en ausencia de estimulación mecánica representaría la inflamación gingival .
Hasta donde sabemos, ningún estudio ha investigado si hay diferencias en el flujo de GCF en áreas con un ancho estrecho o ancho de encía queratinizada, con el objetivo de determinar si un ancho más amplio de encía queratinizada permitiría una mejor disipación del GCF. Considerando esto, el objetivo de este estudio fue investigar el papel de KG gingiva en la homeostasis del margen gingival mediante la evaluación de la tasa de flujo de GCF en sitios sanos antes y después de un estímulo mecánico.
2. Material y Métodos
Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Facultad de Odontología de Bauru-USP (no 10/2002). La muestra se seleccionó de acuerdo con los siguientes criterios de inclusión: presencia de un sitio bucal sano con ≥2,0 mm de ancho de KG en bicúspides o molares y un sitio homólogo con <2,0 mm de KG; buena salud sistémica; estado óptimo de higiene bucal. Se excluyó del estudio a las mujeres embarazadas o lactantes, a los pacientes a los que se les recetaron medicamentos restringidos o antibióticos en los 6 y 3 meses previos a la recolección de datos, a los que tomaban medicamentos capaces de inducir hiperplasia gingival (por ejemplo, bloqueadores de los canales de calcio, ciclosporina y anticonvulsivos), a los fumadores, a los drogadictos o a los alcohólicos.
2.1. Tamaño muestral
Se examinaron inicialmente un total de 60 pacientes, pero solo se encontraron 16 de acuerdo con los criterios de inclusión y exclusión (Figura 1). El grupo 1 se compuso de 16 sitios bucales premolares y molares estrictamente sanos que mostraban ≥2 mm de KG de ancho, y el grupo 2 se compuso de 16 sitios bucales premolares o molares estrictamente sanos que mostraban <2 mm de KG de ancho en los mismos pacientes, en un diseño de boca dividida.
diagrama de Flujo de selección de la muestra y diseño del estudio.
2.2. Procedimientos de estandarización
Con el fin de asegurar la ausencia de inflamación gingival, todos los pacientes fueron sometidos a raspado y planificación radicular e instrucciones de higiene bucal antes de la recolección de datos. La confiabilidad de estas condiciones se evaluó mediante la evaluación del índice de placa , el índice de sangrado sulcular y la profundidad de sondeo, medidos con una sonda periodontal milimétrica (HuFriedy, Chicago, EE.UU.). El ancho en KG se midió con una pinza digital (727 ME, WIT, Brasil) como la distancia desde el margen gingival hasta la unión mucogingival en los sitios bucales de los dientes seleccionados, después de la tinción de los tejidos con una solución de Schiller (Figura 2). Todos los exámenes y procedimientos clínicos estaban bajo la responsabilidad de un examinador con una sola formación. Las mediciones clínicas se realizaron 24-72 horas antes de la recolección de GCF para evitar cualquier interferencia en la fisiología del surco gingival.
Medición de KG ancho con calibre digital después de la tinción de los tejidos gingivales con Schiller solución.
2.3. GCF Recolección y Cuantificación
La colección de GCF se logra mediante la asimilación de PerioPaper tiras (Oralflow, NY, estados UNIDOS) como el propuesto por Löee y Holm-Pedersen . Después de prevenir el contacto del diente con la lengua, se tomó una muestra de GCF de acuerdo con métodos extra e intracreviculares. En el primero, las tiras de papel se ajustaron estrechamente sobre la corona del diente y la superficie de tejido blando bucal, extendiéndose hasta la mucosa alveolar (Figura 3(a)), permitiendo la absorción de las tiras mediante la exudación de líquido a través del borde limítrofe de la mucosa alveolar (P1A) y a través del margen gingival (P1B). También se recolectó GCF en la posición superficial (P2), en la entrada de la grieta gingival (Figura 3(b)) y en la posición intracrevicular profunda (P3), en la que se introdujo la tira en la base de la grieta gingival (Figura 3(c)), determinada por una resistencia táctil mínima en el momento de su introducción . Las tiras de papel se mantuvieron en posición durante 60 segundos, lo que permitió imbuir las tiras de papel en un período estandarizado, como se informó anteriormente y respaldado por los resultados obtenidos en un estudio piloto con 3 pacientes (datos no mostrados).
(un)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
(a) Posicionamiento de la tira de papel que recubre el diente, encía y mucosa alveolar para la obtención del GCF en P1A (mucosa alveolar) y P1B (gingival); (b) posicionamiento de la tira de papel en el margen gingival, sin penetrar surco gingival-P2; (c) colocación de la tira de papel en surco gingival-P3.
El GCF se recolectó en dos momentos diferentes: antes y después de masticar una comida fibrosa fresca (filete de bovino cocido) durante 10 minutos. La recolección de GCF antes de la masticación se realizó 24-72 hs después de las mediciones clínicas, en posición descansada. Después de 24 horas, los pacientes fueron retirados y comieron la comida fibrosa cocida durante 10 minutos. Posteriormente, se realizó la recolección del GCF de acuerdo con la metodología descrita.
Las tiras se secaron al aire caliente y se embebieron en una solución alcohólica al 2% de ninhidrina, que proporciona resultados comparables a los de los dispositivos electrónicos y nuevamente se secaron al aire caliente. Las áreas teñidas se midieron linealmente con un calibrador digital (Figura 4). Las mediciones se obtuvieron en pulgadas y se convirtieron a milímetros para el análisis estadístico.
Medición lineal del área de tiras de papel teñida con solución de ninhidrina. Tenga en cuenta que la pinza digital se colocó de tal manera que permite la medición de la mayor área teñida lineal.
2.4. Análisis estadístico
Los datos se evaluaron estadísticamente en un programa estadístico para Windows (SigmaStat). Las comparaciones entre grupos antes y después de los estímulos masticatorios se analizaron mediante la prueba t no apareada. La comparación intragrupo de la recolección de GCF antes y después de los estímulos masticatorios se analizó mediante la prueba t pareada. Se estableció un nivel de confianza del 95% para todos los análisis estadísticos ().
3. Resultados
El estado periodontal de los sitios de prueba y control antes de la recolección de GCF se muestra en la Tabla 1. No se encontraron diferencias entre los grupos en la profundidad de sondeo, el índice de placa y el índice de sangrado. Se observaron diferencias significativas entre los grupos solo en KG de ancho ().
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| * 𝑃<0.05; parametric t-test. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
La cantidad de GCF recolectada de los sitios de los grupos 1 y 2 antes y después de los estímulos masticatorios se describe en la Tabla 2. Se encontraron diferencias significativas entre los grupos en P1A antes del estímulo de masticación y en P2 y P3 después del estímulo de masticación. El análisis intragrupo por prueba t pareada mostró aumentos significativos en el GCF en P1B y P3 en el grupo 1 y en P1A en el Grupo 2.
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| Letras minúsculas iguales significan que no hay diferencias significativas entre los grupos antes del estímulo de masticación (≥≥0,05); letras minúsculas diferentes significan diferencias significativas entre los grupos antes del estímulo de masticación ( | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Discusión
Los resultados obtenidos en este estudio han demostrado que el fluido tisular se transudan más a través del surco gingival que a través de la mucosa alveolar en áreas que presentan al menos 2 mm KG de ancho, mientras que las áreas que presentan menos de 2 mm de KG de ancho muestran transudación de fluido tisular por mucosa alveolar. Estos hallazgos sugieren que la función protectora ejercida por el FVC se ve comprometida en áreas con un ancho estrecho de KG.
Este estudio es importante porque no hay reportes previos que hayan evaluado el papel del KG en la respuesta homeostática de periodontales marginales en condiciones estrictamente fisiológicas y saludables. Miyasato, Crigger y Egelberg también evaluaron la respuesta homeostática de 16 estudiantes de odontología o miembros de la Facultad de Odontología que mostraron una cantidad «apreciable» (≥2 mm) o «mínima» de KG (<1 mm) en sitios contralaterales o unilaterales sin placa y mostraron que ambas áreas mostraron cantidades mínimas de GCF en estado de reposo, como se observó en el presente estudio. Cuando se permitió que la placa se acumulara, se observó un aumento significativo en la tasa de flujo de GCF para ambos grupos, sin diferencias entre los grupos, ya que se desarrolló inflamación gingival, pero no se realizó ningún estímulo mecánico para inducir la tasa de flujo de GCF.
La tasa de flujo de GCF es generalmente una medida de inflamación gingival, ya que su exudación aumenta en presencia de inflamación y no está presente o está presente en pequeñas cantidades en situaciones saludables . De hecho, el volumen o GF en reposo aumenta a medida que se desarrollan las bolsas periodontales . Mientras que en sitios sanos GCF representa un transudado de tejidos intersticiales, en el curso de la gingivitis y la periodontitis, se transforma en un verdadero exudado inflamatorio . En este contexto, se debe enfatizar la relevancia del GCF en el control de una microbiota subgingival compatible con la salud periodontal .
No se observaron diferencias entre los grupos en las posiciones intracreviculares del margen gingival (P1B) y superficial (P2) y profundo (P3) antes de los estímulos masticatorios. Esto puede explicarse posiblemente por el hecho de que en condiciones clínicamente sanas la cantidad de transfusión de GCF a través del surco gingival es mínima , lo que podría explicar las diferencias entre el presente estudio y otros publicados en la literatura . Sin embargo, se encontró una diferencia significativa entre los grupos en P1A (borde de la mucosa alveolar), lo que indica que, en posición de reposo, la disipación del líquido tisular se produce principalmente por la mucosa alveolar, que es más permeable y móvil para permitir el intercambio metabólico.
Este resultado también parece indicar que algunos fluidos tisulares de la mucosa alveolar pueden disiparse hacia el surco gingival en KG estrechos, lo que sugiere que cuanto mayor es la distancia entre el surco gingival y la mucosa alveolar, menor es la influencia de la mucosa alveolar en el comportamiento fisiológico del surco gingival. De acuerdo con Siegel, la identificación de un aumento del flujo de líquido tisular a través de la barrera epitelial de la mucosa alveolar es altamente sugestiva de la permeabilidad de este tejido.
Después de estímulos mecánicos proporcionados por la masticación de una comida fibrosa, se observó un aumento significativo de la trasudación de GCF a través del surco gingival en las posiciones P1B y P3 para sitios con ≥2 mm de ancho de KG, con una tendencia a aumentar también en P2, aunque no estadísticamente significativa. El mismo estímulo resultó en un aumento de la trasudación de líquido tisular a través de la mucosa alveolar (P1A), mientras que la cantidad de GCF recolectada del surco gingival (P1B, P2 y P3) sufrió variaciones menores no significativas en sitios que mostraban <2 mm de KG de ancho. Estos resultados están de acuerdo con otros estudios que muestran que el estímulo mecánico es capaz de aumentar la tasa de flujo de GCF incluso en áreas sanas.
Estos hallazgos también indican una permeabilidad de la mucosa alveolar más pronunciada que KG, lo que permite el cruce de sustancias del ambiente interno al externo y viceversa . Esto podría ser relevante en el control de la respuesta homeostática periodontal a través de un reconocimiento temprano de antígenos bacterianos potencialmente agresivos. El aumento de la velocidad de fluidos observado en la posición P1A implica un aumento del flujo de trasudación de mucosa alveolar, probablemente relacionado con el suministro de sangre tisular necesario para cumplir con las demandas metabólicas para la movilidad tisular funcional .
Además, el aumento del flujo de GCF en el surco gingival en el grupo 1 refleja el papel del GCF en el lavado del surco gingival, corroborando los resultados obtenidos en estudios previos . Esta función protectora no se observó en el grupo 2, ya que la tasa de flujo de GCF se mantuvo igual después de la masticación, lo que sugiere que un área más amplia de KG es más compatible con la homeostasis marginal de periodonto, desempeñando un papel regulador en el control de la concentración y distribución de la tasa de flujo de GCF . Estos resultados podrían explicar por qué las áreas que muestran ≥2 mm de KG de ancho son más compatibles con la salud periodontal marginal que las áreas <2 mm de ancho, lo que requiere un estricto programa de mantenimiento para evitar la acumulación de placa .
Kennedy et al. se encontró que la salud gingival se podía mantener en pacientes bajo control profesional de placa, pero no en aquellos sin cuidado profesional en áreas que presentaban un ancho de KG inadecuado. En su estudio, los pacientes sometidos previamente a procedimientos de autoinjertos gingivales libres que no participaron en el tratamiento periodontal de soporte durante un período de 5 años no mostraron inflamación gingival significativa y/o recesión con el tiempo, a diferencia de aquellos que retratan un KG. inadecuado. A partir de estos resultados, se puede suponer, como en el presente estudio, que la existencia de un ancho de KG adecuado es un requisito natural para permitir una respuesta homeostática confiable del periodonto marginal cuando el paciente realiza un control de placa dental de rutina personal.
En ausencia de placa dental, el aumento de la tasa de flujo de GCF en áreas <2 mm de ancho podría verse influenciado por un contacto cercano entre la unidad dentogingival y la mucosa alveolar, que es más permeable y móvil, lo que permite activar mecanismos de defensa primarios contra el desafío bacteriano. Además, el aumento de la presión hidrostática del tejido cerca del epitelio de la unión puede contribuir a un flujo más pronunciado de GCF en áreas más estrechas . Dado que la encía adherida es una fracción de encía queratinizada y se extiende hasta los límites de la unión mucogingival, estas áreas deben ser capaces de neutralizar la tensión transmitida por la mucosa alveolar bajo la acción muscular de tal manera que se impida la movilidad gingival marginal .
Este estudio también mostró que la masticación de alimentos fibrosos naturales produce alteraciones en el flujo de GCF que pueden variar de acuerdo con el ancho de KG. Este comportamiento podría estar relacionado con la movilidad dental inducida por la masticación, que transmitiría un estímulo a las paredes de los vasos sanguíneos gingivales a través de fibras de oxitalano , dando lugar a un aumento de la trasudación de vasos sanguíneos, que a su vez estaría relacionado con los cambios en el flujo de GCF . Además, la movilización de la encía también puede ser atribuida a la excursión de alimentos y/o demandas funcionales de la mucosa alveolar, ya que los grupos de KG inadecuados y adecuados experimentaron una variación significativa en el flujo de GCF, más pronunciada en áreas que presentaban un ancho adecuado de KG.
La principal limitación de este estudio es el pequeño número de sujetos incluidos en el estudio, debido a las dificultades para encontrar pacientes que presentaban sitios homólogos con ≥ o <2 mm de ancho KG y no presentaban ninguno de los criterios de exclusión. Esto podría explicar por qué no se encontraron diferencias significativas en la posición P2 antes y después de masticar en el grupo 1, ya que se observó un aumento en el GCF. Por otro lado, este fue un estudio de diseño de boca dividida, lo que implica que los sitios de «prueba» y «control» estaban en los mismos pacientes. Todos los pacientes fueron sometidos a control profesional de placa mediante raspado, planificación radicular y profilaxis, e instrucciones de higiene bucal para asegurar que todos los pacientes estaban clínicamente sanos en el momento de la recolección de GCF.
Estos resultados sugieren que KG juega un papel definido en el control de la fisiología del surco gingival, permitiendo la trasudación de GCF a través del surco gingival, resultando en un papel protector adecuado esencial para el mantenimiento de la salud gingival y la homeostasis periodontal.
5. Conclusiones
Los resultados obtenidos en este estudio sugieren que un área más amplia de encía queratinizada favorece el comportamiento fisiológico del surco gingival por una mejor disipación del GCF; una proximidad más cercana del margen gingival y la mucosa alveolar influye en la disipación del líquido tisular a través de la mucosa alveolar, que es más permeable y móvil, lo que perjudica la defensa primaria del surco gingival por la concentración de GCF.
