Figura 1: Fragmentación de cálculos ecográficos PCNL
En los últimos 20 años, el enfoque mínimamente invasivo ha sido el estándar de oro en el manejo de pacientes afectados por cálculos urinarios. La ureteroscopia( URS), la cirugía intrarrenal retrógrada (RIR) y la nefrolitotricia percutánea (PCNL) se han introducido con éxito en la práctica clínica, aunque se han descrito complicaciones graves, como el riesgo de sangrado e infecciones no controladas con una mayor tasa de urosepsia. Los nuevos avances tecnológicos recientes y rápidos en instrumentos y dispositivos quirúrgicos permitieron un mayor cumplimiento de los pacientes con el alta hospitalaria más temprana.
El manejo es difícil
Sin embargo, la tasa de complicaciones infecciosas después de los procedimientos endourológicos sigue siendo considerable y su manejo sigue siendo difícil. Las infecciones del tracto urinario (TI) son ahora las complicaciones más comunes después del tratamiento de cálculos urinarios con varios escenarios clínicos graves, desde fiebre postoperatoria (4,4%) hasta urosepsis (0,7%), a pesar de una profilaxis antimicrobiana perioperatoria adecuada. La alta incidencia de complicaciones infecciosas podría deberse tanto a un mayor riesgo de cálculos infectados como a un riesgo de cepas bacterianas de beta-lactamasa de espectro extendido (BLEE) y/o resistentes a múltiples medicamentos. El mecanismo patogenético más probable para las complicaciones infecciosas es que los cálculos que contienen bacterias ingresan a la orina con trasudación sistémica, lo que resulta en una infección urinaria sintomática o sepsis. Para reducir el riesgo de desarrollar infecciones, las guías de la Asociación Americana de Urología (AUA, por sus siglas en inglés) recomiendan realizar litotricia solo en pacientes con orina estéril. Por lo tanto, se introdujo la necesidad de un cultivo de orina y un tratamiento antibiótico prolongado adecuado antes de cualquier abordaje quirúrgico. Además, algunas recomendaciones, como el riego de bajo flujo mientras se verifica el flujo de salida continuo, no deben exceder las 2 horas de tiempo de operación y los pacientes deben ser observados cuidadosamente en las primeras 6 horas, también se han incluido como recomendaciones apropiadas para el tratamiento de cálculos urinarios.
Directrices de la UAE
Por el contrario, las directrices de la Asociación Europea de Urología (UAE) sobre profilaxis antibiótica preoperatoria recomiendan administrar antibióticos solo en caso de alto riesgo de infecciones relacionadas con el tamaño o la ubicación de los cálculos, el sangrado y la experiencia del cirujano. Hsieh et al. se comparó el uso de profilaxis antibiótica versus la ausencia de tratamiento en 212 candidatos para litotricia ureterorenoscópica. Demostraron que la profilaxis antibiótica reduce significativamente el riesgo de piuria postoperatoria, bacteriuria e infección febril del tracto urinario. Sin embargo, algunos autores afirmaron recientemente que las indicaciones sobre el tratamiento antibiótico adecuado podrían obtenerse de la orina recolectada directamente del tracto urinario superior antes del tratamiento endoscópico o del líquido de irrigación durante la litotricia. Además, otros autores insistieron en la necesidad de obtener información valiosa del cultivo de cálculos renales después del LNCP para prevenir episodios de sepsis mediante el uso de la terapia antibiótica adecuada.
Bacterias cultivadas
Boeri et al. se compararon bacterias cultivadas tomadas de la orina de 71 candidatos consecutivos para procedimientos endourológicos en diferentes momentos durante la cirugía. Se tomó orina de vejiga y orina selectiva de pelvis renal (detrás o alrededor del cálculo) antes de la litotricia, se tomaron muestras de líquido de riego durante la fragmentación del cálculo y se recolectaron y cultivaron fragmentos de cálculos después de la litotricia. Encontraron que el cultivo de piedras es el mejor predictor de infección, pero se encontró concordancia entre el cultivo de piedras y las muestras de fluido de riego en el 93,3% de los casos. El cultivo de piedras representa un buen método para confirmar la presencia de bacterias resistentes a los antibióticos. Otros autores confirmaron estos datos al mostrar una discordancia de cepas bacterianas entre el cultivo de orina preoperatorio en orina extraída de la vejiga y el cultivo de cálculos en al menos el 52% de los 224 candidatos para uretroscopia y litotricia. Del mismo modo, Korets et al. se encontró que la orina de pelvis renal y el cultivo de cálculos deben considerarse útiles para identificar los patógenos causantes y el tratamiento antimicrobiano adecuado para prevenir infecciones significativas después del LNCP.
Experiencia multicéntrica
Teniendo en cuenta estas consideraciones, se planificó un estudio de cohorte longitudinal prospectivo para definir diferentes aspectos de las infecciones del tracto urinario. Esto estaba en línea con el enfoque multiinstitucional mínimamente invasivo de los cálculos urinarios y caracteriza el tipo de tratamiento antibiótico utilizado en el curso de la enfermedad y al administrar profilaxis antibiótica.
De enero de 2017 a diciembre de 2018, se inscribieron 63 pacientes consecutivos. 45 pacientes se sometieron a RIR, 4 ureteroscopia más litotricia y 14 NCP. Se tomaron muestras de orina de todos los pacientes antes del procedimiento y se administró profilaxis perioperatoria de acuerdo con las directrices de la UAE. Si un cultivo de orina daba positivo para la presencia de bacterias, se administraba terapia antibiótica dirigida y se revisaban nuevamente las muestras de orina hasta que el cultivo fuera negativo. La orina de pelvis renal se recolectó antes del procedimiento endourológico mediante una punción de calix renal en el caso de la LNCP y un catéter ureteral de extremo abierto en el caso de la LSR y los RIR. Se recogieron muestras de líquido de riego antes, durante y después del procedimiento. También se recolectaron fragmentos de cálculos urinarios para cultivo.
«…la tasa de complicaciones infecciosas después de los procedimientos endourológicos sigue siendo considerable y su manejo sigue siendo difícil…»
Se registraron complicaciones infecciosas sintomáticas y se correlacionaron con los datos microbiológicos y clínicos. Se encontró infección de orina en la vejiga en 13 casos. Estos fueron tratados adecuadamente antes del procedimiento quirúrgico. La infección urinaria de la pelvis renal y las bacterias en el líquido de riego se encontraron en el 52,3% y el 30% de los casos, respectivamente. El cultivo positivo de cálculos se encontró en el 92% de los casos, aunque la infección sintomática postoperatoria con fiebre solo se encontró en 14 de 63 pacientes.
Principales hallazgos y aplicaciones clínicas
Nuestros hallazgos confirmaron que se puede obtener fácilmente información adicional con respecto a la identificación de patógenos potencialmente causantes de los fragmentos de cálculos y el cultivo de orina de pelvis renal, pero es menos probable que se obtenga del líquido de riego intraoperatorio.
La evolución de las complicaciones infecciosas sintomáticas durante el tratamiento endourológico de cálculos urinarios puede tener múltiples razones, como la presencia de cálculos infectados (el cálculo puede ser una fuente oculta de bacterias; el proceso de fragmentación puede aumentar el riesgo de complicaciones infecciosas debido a micro fragmentos que dañan la mucosa calix/pelvis) y una profilaxis antibiótica perioperatoria inadecuada debido a la presencia de bacterias resistentes a múltiples medicamentos.
La propagación de bacterias en el fluido de riego ha sido sugerida por diferentes autores en el pasado, pero en nuestra experiencia no se encontró correlación entre una infección urinaria sintomática probada en laboratorio y la presencia de bacterias en el fluido de riego. Algunas variables, como el volumen del fluido de riego y el aumento del riesgo de presión intrarrenal alta, pueden considerarse un factor de riesgo para desarrollar infección sintomática. Sin embargo, en nuestra experiencia no se encontró una correlación significativa entre el volumen del fluido de riego y las infecciones urinarias sintomáticas. Además, el volumen del fluido de riego puede afectar con una dilución significativa del contenido intrarrenal y reducir la probabilidad de identificación de cepas bacterianas durante el procedimiento. En cuanto al tipo de antibiótico utilizado para la profilaxis perioperatoria, no se encontraron diferencias significativas entre los pacientes que recibieron fluoroquinolonas y los que recibieron betalactámicos u otros compuestos.
Aspectos interesantes
En conclusión, nuestra experiencia multicéntrica subraya algunos aspectos interesantes con respecto a las oportunidades para prevenir complicaciones infecciosas en el curso del abordaje endourológico de cálculos urinarios:
- Los pacientes deben ser diagnosticados antes de la operación para detectar la presencia de bacterias en la orina de la vejiga y tratados adecuadamente con antibióticos;
- Se debe adoptar profilaxis antibiótica perioperatoria con el tiempo y la dosis adecuados y repetirse en el curso de procedimientos prolongados de acuerdo con las Directrices de la UAE;
- Se deben tomar muestras de orina de pelvis renal y fragmentos de cálculos para investigaciones microbiológicas, a pesar de la profilaxis antibiótica perioperatoria. Los resultados de la cultura estarán disponibles en los próximos días. Pueden proporcionar información relevante sobre las posibles opciones para la mejor opción de tratamiento antibiótico en caso de sepsis;
- Siempre se debe mantener un drenaje óptimo postoperatorio del riñón a través de stents ureterales o tubos de nefrostomía para evitar la obstrucción u otros factores de riesgo involucrados en el posible desarrollo de infecciones.
Debido a la reciente crisis de antibióticos y a la alta tasa de complicaciones infecciosas después de los procedimientos urológicos, todos los urólogos deben mejorar su cumplimiento de la administración antimicrobiana y de las directrices de la UAE.
