Resumen
La hemiparesia ipsilateral a una lesión cerebral puede ser un signo de localización falso. Esto se debe al desplazamiento de la línea media del cerebro medio que resulta en la compresión de las fibras piramidales contralaterales en el tentorio de reflexión dura cerebelo. Esto puede resultar en daños parciales o completos a estas fibras. Dado que estas fibras están destinadas a cruzarse en la médula e inervar el lado opuesto del cuerpo, esto causa hemiparesia ipsilateral al sitio de la lesión cerebral. La tomografía computarizada (TC) no se ha utilizado para apoyar el diagnóstico de esta entidad hasta ahora. Presentamos a una mujer de 68 años con hematoma subdural que desarrolló hemiparesia ipsilateral sin ninguna otra explicación (muesca de Kernohan). La TC de la cabeza mostró evidencia de compresión del mesencéfalo contralateral al hematoma y fue útil en el diagnóstico. El propósito de este informe es aumentar el conocimiento de esta presentación y enfatizar la utilidad de las tomografías computarizadas para apoyar el diagnóstico.
1. Introducción
La hemiparesia ipsilateral al sitio de una lesión cerebral se ha denominado muesca de Kernohan. Este signo (descrito originalmente en la autopsia) se ha notificado con tumores cerebrales, hematomas subdurales (SDH) y hematomas extradurales con desplazamiento de la línea media. Recientemente, se han utilizado imágenes por resonancia magnética (RM) para este diagnóstico en situaciones clínicas apropiadas; no se han descrito pruebas de apoyo indirectas para este signo utilizando las imágenes de tomografía computarizada (TC) más comúnmente disponibles.
2. Un Reporte de caso
Reportamos una mujer de 69 años con enfermedad de Alzheimer y caídas recurrentes que se presentó en estado comatoso. Una tomografía computarizada de la cabeza mostró un hematoma subdural derecho grande con un desplazamiento de la línea media de 18 mm. Se sometió a una evacuación neuroquirúrgica urgente del hematoma subdural. Su conciencia se recuperó gradualmente, pero tenía hemiplejia derecha. Una resonancia magnética no mostró ningún infarto del lado izquierdo, lo que explicaría esto. Dado que su hemiplejía era ipsilateral al lado del hematoma subdural, se consideró la posibilidad de una muesca de Kernohan. La desviación macroscópica de la crura del mesencéfalo hacia el lado izquierdo se observó en la revisión detallada de la tomografía computarizada de la cabeza realizada antes de la evacuación del hematoma (Figura 1). Una tomografía computarizada de la cabeza después de la craneotomía y la evacuación del hematoma subdural mostró una deformidad persistente del mesencéfalo (Figura 2). Las imágenes de resonancia magnética también mostraron evidencia de un desplazamiento del mesencéfalo hacia la izquierda con hiperintensidad en el mesencéfalo en la región de compresión. El cuadro clínico de debilidad ipsilateral en un paciente con hematoma subdural, la evidencia de compresión del mesencéfalo en la TC y la RM del cerebro, y la ausencia de infartos en el lado contralateral en las secuencias T1 y T2 ponderadas por difusión de la RM confirmaron nuestra sospecha de muesca de Kernohan.
Tomografía computarizada de la cabeza que muestra un desplazamiento posterior y lateral macroscópico del mesencéfalo con deformidad del crus cerebri (puntiagudo por la flecha) hacia el lado izquierdo. La línea media está marcada con una línea negra. El hematoma subdural es visible en el lado derecho.
TC de la cabeza después de una craneotomía y evacuación del hematoma subdural que muestra un desplazamiento persistente de la línea media del mesencéfalo con deformidad del crus cerebro (marcada con una flecha).
3. Discusión
Los tractos corticoespinales se originan en la corteza motora en los lóbulos frontales y descienden a través de las cápsulas internas y posteriormente a través del mesencéfalo y el puente, antes de que la mayoría de las fibras (80%) decusen en la médula. Debido a esta decusación, la corteza motora cerebral izquierda controla los movimientos del lado derecho del cuerpo y viceversa. En el mesencéfalo, el tracto piramidal cursa anteriormente en el crus cerebro. Debido al cruce de fibras piramidales aguas abajo en la médula, el daño de las fibras en el mesencéfalo resulta en parálisis del lado opuesto del cuerpo. El tracto piramidal controla movimientos discretos voluntarios, como movimientos hábiles y precisos.
La explicación de la hemiparesia ipsilateral al lado de una lesión que ocupa un espacio es anterior a la invención de las técnicas de imagen por resonancia magnética y tomografía computarizada. Kernohan y Woltman en un estudio de autopsia reportaron la presencia de una muesca en el mesencéfalo contralateral al lado de la lesión que ocupa el espacio debido a la compresión del mesencéfalo contra la dura reflexión de la dural tentorio cerebelo, como se muestra en la representación esquemática de la Figura 3. Esto puede dañar el crus cerebri del mesencéfalo (que transporta fibras piramidales), lo que resulta en una interrupción completa, parcial o nula de las fibras piramidales ubicadas en él. Dado que las fibras piramidales en el cerebro medio inervan el lado opuesto del cuerpo, se produce una parálisis ipsilateral al sitio de la lesión. La recuperación después de la hemiplejía puede ser completa, parcial o nula, dependiendo de la magnitud del daño a las fibras piramidales. Este fenómeno se ha descrito con tumores cerebrales, hematomas extradurales y hematomas subdurales.
representación Esquemática de Kernohan de la muesca. Aquí se demuestra un hematoma subdural y una hernia uncal en el mismo lado. Las muescas del mesencéfalo se ven en el lado opuesto (muesca de Kernohan). Esto daña las fibras del tracto piramidal contralateral en el mesencéfalo y causa hemiparesia en el lado del hematoma subdural.
El reconocimiento de este síndrome es de importancia crítica; si no se reconoce, puede llevar a una cirugía en el lado equivocado del cerebro. Por ejemplo, 80 años después de la descripción de este fenómeno por Kernohan, Wolf reportó un desafortunado incidente en el que un paciente presentó un hematoma subdural después de ser golpeado por un palo de golf . El paciente tenía debilidad en el lado izquierdo, y la tomografía computarizada de la cabeza mostró un SDH en el lado izquierdo. Los cirujanos pensaron que los marcadores de izquierda a derecha de la imagen de la tomografía computarizada estaban fuera de lugar. Dos orificios de rebabas seguidos de una craneotomía en el lado derecho no revelaron ningún SDH. Una tomografía computarizada de la cabeza realizada al día siguiente mostró la presencia de una craneotomía del lado derecho y un SDH del lado izquierdo.
El fenómeno de muesca de Kernohan ha sido demostrado previamente por resonancia magnética. Una señal anormal en imágenes ponderadas en T2 en la RMN en el mesencéfalo contralateral puede ser un marcador de recuperación neurológica deficiente . No se ha considerado que las tomografías computarizadas sean útiles para diagnosticar esta afección. Este es el primer informe de una tomografía computarizada que se utiliza para apoyar el diagnóstico de este síndrome. La tomografía computarizada obtenida para el diagnóstico de una lesión que ocupa el espacio intracraneal también puede identificar la compresión contralateral del cerebro medio. Esto, junto con las características clínicas sugestivas de compromiso del tracto piramidal ipsilateral, puede apoyar un diagnóstico de muesca de Kernohan. El uso de una tomografía computarizada de la cabeza para este propósito no requiere imágenes adicionales y es útil en centros que no tienen acceso a la resonancia magnética. Sobre todo, la conciencia de este síndrome y un alto índice de sospecha clínica son cruciales para el diagnóstico de la muesca de Kernohan.
El concepto de deterioro funcional de un foco distante al sitio de la lesión y su papel en la recuperación funcional después de un accidente cerebrovascular fue propuesto más de una década antes de que Kernohan publicara su serie de pacientes. Constantin von Monakov acuñó el término diasquisis (en griego, conmocionado en todo) en 1914; este término se utiliza para la pérdida repentina de la función de una parte del cerebro conectada a un área dañada distante. El sitio de la diasquisis y el área originalmente dañada están conectados entre sí por neuronas, o el daño podría surgir debido a alteraciones en el flujo sanguíneo regional . Por lo tanto, el daño a una estructura puede afectar la función de los sistemas que permanecen intactos. Monakov propuso que hay un delicado equilibrio entre los diferentes componentes del cerebro y una lesión en un componente podría afectar a otras partes del cerebro, incluso si no está dañado anatómicamente o cerca del sitio de la lesión.
4. Conclusión
En resumen, la parálisis ipsilateral al sitio de una lesión en el cerebro podría deberse a la compresión de los pedúnculos cerebrales contralaterales contra los reflejos durales duros que causan daño a las fibras piramidales del tracto en el tronco encefálico. Este signo de localización falso debe reconocerse para evitar cirugías y tratamientos médicos inapropiados. El propósito de este reporte de caso es aumentar el conocimiento de este signo y promover la utilidad de las tomografías computarizadas para apoyar este diagnóstico. Si se sospecha de este fenómeno, cortes adicionales obtenidos a nivel del cerebro medio con reconstrucción 3D podrían ser útiles para el diagnóstico. Se necesitan más estudios para determinar si procedimientos como la cirugía temprana (evacuación de hematomas/cirugías dirigidas a la reducción de la presión intracraneal) en pacientes con hallazgos clínicos consistentes con la muesca de Kernohan ayudarán a reducir la compresión del cerebro medio y sus consecuencias.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Contribución de los autores
Todos los autores tuvieron acceso a los datos, ayudaron a escribir este artículo y aprobaron la versión final del artículo.
