número de revista 42018/ Número 36

El Trastorno de Estrés Postraumático Falso (TEPT) Cuesta Dinero Real

• escrito por Irena Boskovic & Harald Merckelbach
• editado por Reine van der Wal

Como diagnóstico, el trastorno de estrés postraumático (TEPT) se basa completamente en lo que las personas informan sobre sus síntomas. Por lo tanto, muchas personas, como Robert, Lisa e incluso un senador, que se esfuerzan por obtener dinero de compensación u otros beneficios, informan falsamente que lo sufren. Si bien mentir sobre el trastorno de estrés postraumático puede ser fácil, detectar a aquellos que fabrican el trastorno de estrés postraumático es un verdadero desafío.

Un estudio encontró que el 94% de los individuos sin conocimiento previo sobre el trastorno de estrés postraumático podían actuar con éxito. Imagen de www.pexels.com cubierto por liscense CC0.

Si alguien le indicara que entre a una clínica psiquiátrica y afirmara que sufre de graves consecuencias psicológicas de la exposición a un trauma, ¿cree que sabría que está mintiendo? Como se muestra en un estudio de Hickling y sus colegas (2002), probablemente no lo harían.

La idea básica detrás del diagnóstico del Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT) – que el trauma puede trastornar mentalmente a las personas – existe desde la década de 1880. Ha habido muchas etiquetas para referirse a esta idea, como «shock nervioso» o «neurosis postraumática» (Adamou & Hale, 2003). Los términos «choque de proyectiles» y «fatiga de batalla» se usaron para describir problemas psicológicos relacionados específicamente con la exposición al combate durante la Primera Guerra Mundial y la Segunda Guerra Mundial. El término actual, TEPT, hizo su primera aparición oficial en la tercera edición del Manual Diagnóstico y Estadístico (DSM III, American Psychiatric Association, 1980) en 1980, describiendo un trastorno psicológico como consecuencia de una gama más amplia de experiencias traumáticas (Resnik, West, & Payne, 2008).

Originalmente, cualquier exposición a un trauma era suficiente para diagnosticar el trastorno de estrés postraumático. Sin embargo, más tarde quedó claro que no todas las personas con antecedentes de trauma desarrollan trastorno de estrés postraumático. De hecho, entre el 10% y el 40% de las personas sufrirán trastorno de estrés postraumático después de haber sido confrontados con algún tipo de trauma, como lo demuestra el trabajo pionero del psicólogo George Bonanno (Bonanno, 2005). El hecho de que una víctima desarrolle TEPT depende de muchos factores, como la naturaleza del trauma y la personalidad y los antecedentes del individuo, incluidas las experiencias traumáticas previas. Por ejemplo, la prevalencia del trastorno de estrés postraumático para las personas que experimentaron una agresión sexual tiende a ser cercana al 80%, mientras que solo el 15% de las personas involucradas en un accidente automovilístico desarrollarán trastorno de estrés postraumático (Hall, Hall & Chapman, 2006). Cuando se trata del trastorno de estrés postraumático relacionado con el combate, la proporción de soldados que lo padecen varía en función de la intensidad de la violencia y la exposición a la tortura (McNally, 2003). Por ejemplo, el 70% de las personas que fueron prisioneros de guerra y que han sido torturadas sufren de trastorno de estrés postraumático. En contraste, el 18% de los veteranos que no fueron capturados y no torturados experimentan síntomas de TEPT (Sutker et al., 1993). Los veteranos ilesos tienen la mitad de probabilidades de desarrollar TEPT en comparación con los veteranos que resultaron heridos (Kulka et al., 1990). Contrariamente a las creencias de los laicos, no es suficiente reportar la experiencia de trauma para ser diagnosticado con TEPT. Los requisitos actuales para el diagnóstico de TEPT se enumeran en la Tabla 1.

Cuadro 1 La descripción de los criterios de TEPT en el Manual Diagnóstico y Estadístico actual (DSM V, American Psychiatric Association, 2013)
Criterio	Asunto	Descripción
A	Exposición a traumatismos	Una exposición directa a un evento traumático, presenciarlo o descubrir que un evento traumático le sucedió a un miembro de la familia.
B	Volver a experimentar síntomas	Volver a experimentar el trauma a través de imágenes intrusivas y pensamientos al respecto, sueños recurrentes relacionados con el evento, flashbacks y gran angustia cuando se expone a recordatorios de trauma.
C	la Evitación	la Evitación de pensamientos, sentimientos, personas o lugares relacionados con el trauma.
D	Cogniciones negativas y estado de ánimo negativo	Un intenso sentido de culpa (auto-culpa o culpa de los demás), disminución del interés en socializar y participar en actividades disfrutadas anteriormente.
E	la Excitación	Un «mecha corta», imprudente, auto-destructivas o comportamiento violento, con dificultad para mantener su atención.
F	la Duración de los síntomas	Al menos por un mes.
G	Socorro / Funcionalidad	Los síntomas crean una angustia significativa o funcional (ocupacional, social, etc.) deterioro.
H	Exclusión de diferentes causas	Los síntomas no son causados por medicamentos, alcohol, consumo de drogas u otra enfermedad.
Nota: Para ser diagnosticado con TEPT, una persona debe tener un número específico de síntomas de cada criterio (DSM V; Asociación Psiquiátrica Americana, 2013).

Los síntomas del trastorno de estrés postraumático se han convertido en parte del conocimiento público a través de películas de Hollywood que representaban a veteranos traumatizados (por ejemplo, El cazador de ciervos (1978)). Incluso aquellos que no están familiarizados con estas películas puede encontrar información detallada sobre el TEPT en internet. Por lo tanto, los individuos no tienen que poner mucho esfuerzo para obtener la información básica que se necesita para recibir el diagnóstico de TEPT. Incluso el 94% de las personas, sin conocimiento previo sobre el trastorno de estrés postraumático, pero instruidas para actuar como si lo sufrieran, tienen éxito en el cumplimiento de los criterios para el trastorno de estrés postraumático en las listas de verificación (Burges & McMillan, 2001).

Trastorno de estrés postraumático falso

Como presentamos anteriormente, el trastorno de estrés postraumático es un diagnóstico bien conocido y autoinformado que es relativamente fácil de simular. Sin embargo, puede surgir la pregunta: ¿por qué la gente querría tener el diagnóstico de TEPT? Bueno, los eventos traumáticos a menudo tienen una dimensión legal: las víctimas pueden tener derecho a una compensación financiera por sus lesiones psicológicas. Además, en los tribunales, los autores de delitos violentos pueden hacer hincapié en su trastorno de estrés postraumático como estrategia para reducir la responsabilidad penal o mitigar las sentencias. Si una evaluación de los síntomas del trastorno de estrés postraumático se basa en gran medida en autoinformes, que es el caso de un diagnóstico de trastorno de estrés postraumático, el malingering se convierte en una opción a considerar. El malingering se define como la producción intencional de quejas físicas o psicológicas falsas o exageradas con el objetivo de recibir un incentivo externo (DSM V, 2013). La palabra con M a menudo se evita porque es un tema doloroso: los médicos y abogados no quieren correr el riesgo de clasificar erróneamente a una víctima de trauma como un malhechor. Sin embargo, varios estudios han arrojado cifras alarmantes. Por ejemplo, un estudio de los Estados Unidos encontró evidencia de malingering o exageración de los síntomas en la mitad de 74 veteranos que buscaban tratamiento para el TEPT (Freeman, Powell, & Kimbrell, 2008). También se ha descubierto que el trastorno de estrés postraumático fingido ocurre durante procedimientos civiles en los que las personas tratan de obtener una indemnización por presuntas lesiones o pensiones de discapacidad relacionadas con el servicio (Knoll & Resnick, 2006; Briere, 2004). Lamentablemente, no se conocen las tasas exactas de prevalencia de esos casos, ya que no se detecta a las personas que tienen éxito (Guriel & Fremouw, 2003). Además, las personas que fingen TEPT a menudo tienen algún tipo de trasfondo traumático (Guriel & Fremouw, 2003). Por lo tanto, están familiarizados con los síntomas que necesitan informar para parecer genuinos.

Un estudio reciente encontró que los profesionales forenses son escépticos sobre su propia capacidad para detectar a los que malinger, y solo el 4% informó estar seguro de que podrían hacerlo con éxito. El estudio de Hickling demostró el terreno para el escepticismo. Instruyó a los actores para que asistieran a una clínica especializada en el tratamiento del trastorno de estrés postraumático y presentaran síntomas falsos de trastorno de estrés postraumático. Ninguno de los actores fue detectado (Hickling, Blanchard, Mundy, & Galovski., 2002).

Con un diagnóstico que es relativamente fácil de malinger, y profesionales que son tímidos para confrontar a los fingidores, hay buenas razones para suponer que el TEPT está sobre-diagnosticado, especialmente en entornos forenses (Cohen & Appelbaum, 2016). En cuanto a las estadísticas generales, hay otra tendencia extraña que ocurre en los diagnósticos de TEPT. Los cinco países con la tasa de prevalencia más alta de TEPT a lo largo de la vida son Canadá, los Países Bajos, Australia, los Estados Unidos y Nueva Zelanda, que son los países más desarrollados y considerados los menos vulnerables a la traumatización (Duckers, Alisic, & Brewin, 2016). Esto podría significar que los estándares para diagnosticar el TEPT difieren entre los países, lo que también se ha reconocido en otro diagnóstico, como la depresión (Kessler & Bromet, 2013). Sin embargo, otra causa probable de las diferencias nacionales en la prevalencia del TEPT es que los países altamente desarrollados tienen más incentivos para ofrecer a las personas diagnosticadas con TEPT, en comparación con los países pobres que tienen la prevalencia más baja de TEPT a lo largo de la vida, como Nigeria y Rumania (Duckers et al., 2016).

¿Quién es más «vulnerable» al trastorno de estrés postraumático falso y por qué?

Como explicamos anteriormente, la prevalencia exacta de malingering no se conoce. Sin embargo, ciertas poblaciones podrían ser más propensas a fingir, considerando su probabilidad de recibir una compensación financiera o evitar cargos criminales al reclamar TEPT. Por ejemplo, la ganancia financiera podría ser especialmente importante en el trastorno de estrés postraumático relacionado con el combate. Del número total de veteranos estadounidenses que reciben compensación por un trastorno mental, el 75% recibe compensación por TEPT y este porcentaje tiende a aumentar cada año1 (McNally & Frueh, 2013). Croacia cambió su política con respecto a la indemnización de veteranos en 2001, permitiendo que los veteranos con trastorno de estrés postraumático solicitaran la indemnización. Curiosamente, antes de la nueva regulación, el 58% de una muestra (225 veteranos) que fueron remitidos a un hospital militar para evaluación psiquiátrica exhibían síntomas de trastorno de estrés postraumático. Después de 2001, este número aumentó hasta el 91% (Kozaric-Kovacic et al., 2004). En los Estados Unidos, la proporción estimada de personas que fingen síntomas de TEPT para recibir una compensación financiera oscila entre el 20% y el 30% (Lees-Haley, 1997). Una encuesta de 2,100 veteranos que estaban recibiendo compensación por discapacidad por trastorno de estrés postraumático señaló que el 25% de ellos fue diagnosticado erróneamente y no cumplió con los criterios para recibir beneficios. Extrapolar estos resultados a todos los veteranos que reciben beneficios, es una pérdida de aproximadamente 1 19.8 mil millones (Oficina del Inspector General del Departamento de Asuntos de Veteranos, 2005; Resnick, West, & Payne, 2008). El veterano Robert Warren2 es solo uno de los muchos ejemplos. Había recibido más de 200 mil dólares antes de que se revelara que nunca había visto combate. Otro ejemplo es el ex soldado Felton Lamar Gray3, que inventó una historia aterradora de su mejor amigo volado en pedazos frente a él, una experiencia que le dio derecho a calificaciones de discapacidad del 100%. Una vez que se verificó su historia, se descubrió que su «mejor amigo» estaba muy vivo y apenas conocía a Gray. Tal vez el fraude más «exitoso» lo realizó un veterano llamado David Clark4, quien obtuvo más de 1,4 millones de dólares, al crear un esquema de generación de documentación fraudulenta, como informes psiquiátricos y militares, para él y para otros.

Hay numerosos ejemplos de personas que fabricaron TEPT por otras razones que no sean ganancias financieras5, como beneficios legales, o simplemente popularidad y atención pública. Por nombrar algunos ejemplos de Estados Unidos: Lisa Weiszmiller6, que se enfrentaba a cargos por drogas, usó la excusa del trastorno de estrés postraumático en la corte, a pesar de que había sido dada de alta del ejército después de solo unos meses. Del mismo modo, el contrabandista de drogas Saleem Sharif7 dijo que nunca habría entrado en el negocio de las drogas si no hubiera estado inscrito previamente en el servicio, lo que, según afirmó, resultó en trastorno de estrés postraumático. Incluso una tesis universitaria plagiada del senador estadounidense John Walsh8 fue «el resultado de su severo trastorno de estrés postraumático en ese momento». Algunos, por ejemplo Jesse MacBeth y Simon Buckden, fueron un paso más allá y hablaron en el dominio público sobre su desgracia en el campo de batalla y sobre sus (también inventadas) luchas contra el cáncer, ganando popularidad en todo el mundo. Ambos fueron declarados culpables de fraude en 2005 y 2012.

¿Cómo detectar casos falsos?

Hay formas limitadas de detectar si las personas fingen TEPT y, como ilustra el ejemplo del estudio Hickling, la impresión clínica intuitiva ciertamente no es una de ellas. En casos raros, las personas pueden confesar que falsificaron el trastorno de estrés postraumático, o puede haber evidencia sólida, como un video de una víctima falsa realizando actividades que anteriormente se declararon imposibles de realizar. Sin embargo, con mayor frecuencia, los médicos tienen que confiar en la evidencia psicométrica para descartar o descartar el malingering (Resnick et al., 2008). De acuerdo con el DSM V, los médicos deben sospechar malingering cuando un paciente está involucrado en procedimientos legales, o si el informe de síntomas de un paciente no se ajusta a su comportamiento o hallazgos objetivos o carece de detalles. Además, se debe levantar la sospecha si una persona es reacia a someterse a pruebas médicas, se niega a cooperar o muestra características de trastorno de personalidad antisocial (Niesten et al., 2015). Sin embargo, cuando los médicos se basan en estas reglas empíricas, detectarán solo el 20% de los enfermos (Rogers, 1990). Investigaciones recientes mostraron que las personas que fingen sus síntomas en realidad proporcionan historias muy largas, llenas de detalles vagos (Boskovic et al., 2017), y que la conexión entre el malingering y los rasgos antisociales es muy débil, si es que existe (Demakis et al., 2015; van Impelen et al., 2017). Además, el DSM V asume que una persona está malingering o no (Berry & Nelson, 2010), cuando en realidad el malingering es un fenómeno dimensional. Algunas personas pueden fabricar sus síntomas, otras pueden exagerar las quejas existentes y otras pueden atribuir erróneamente los síntomas genuinos a una causa traumática (Resnick, 1997). Los tres tipos de engaño se pueden ver en el trastorno de estrés postraumático fingido (Guriel & Fremouw, 2003), pero las personas que fingen trastorno de estrés postraumático tienen más probabilidades de exagerar en lugar de fabricar síntomas (Resnick, 1997).

Hay numerosos instrumentos que pueden ayudar a detectar el potencial malingering. Estos instrumentos se conocen colectivamente como Pruebas de Validez de Síntomas (TVS). Por lo general, incluyen síntomas absurdos e inverosímiles (por ejemplo, «Mi dolor de cabeza es tan fuerte a veces que me duelen los pies»), y muchos fingidores tienden a respaldar tales síntomas. Además de las SVT, las llamadas Pruebas de Validez de Rendimiento (PVT) son efectivas en la detección de malingering. Estos tipos de pruebas consisten en tareas simples de memoria o percepción que se combinan con un procedimiento de elección forzada de dos alternativas. En la tarea de Adormecimiento emocional de Morel, por ejemplo, a un paciente se le presentan imágenes de rostros que representan expresiones emocionales (por ejemplo, ira). Después de cada imagen, se le pide al paciente que indique cuál de las dos emociones expresa la persona representada (por ejemplo, enojo vs felicidad). Incluso las personas con problemas neurológicos graves pueden hacer esta tarea muy bien. Con solo adivinar, una persona puede obtener una puntuación correcta del 50%. Por lo tanto, si un individuo falla esta prueba por tener menos del 50% de aciertos, es muy probable que una persona esté proporcionando respuestas incorrectas intencionalmente (Morel & Marshman, 2008).

SVTs y PVTs tienen sus limitaciones. De hecho, existe el riesgo de falsos positivos (clasificar a pacientes genuinos como enfermos), pero eso debería ser un impulso para llevar a cabo una evaluación sistemática con múltiples instrumentos. Al combinar varias SVT y PVT, y al utilizar el criterio de que solo se sospecha que un paciente sobreinforme síntomas cuando falla dos o más pruebas, el riesgo de falsos positivos cae por debajo del 5%. No usar tales pruebas puede ocultar muchos aspectos de la psicología clínica y forense, puede conducir a evaluaciones de baja calidad y puede dar una impresión equivocada sobre la prevalencia del trastorno de estrés postraumático.

También es importante utilizar todos los datos disponibles que puedan apoyar o falsificar la presencia de TEPT. Los médicos deben examinar los antecedentes de síntomas de una persona, obtener información sobre su funcionamiento social y ocupacional de otras fuentes y compararla con el informe del paciente. Además, se debe revisar cualquier registro militar y / o médico, aunque el registro militar se puede falsificar fácilmente (Burkett & Whitely, 1998). Los médicos a menudo creen que las «operaciones secretas» no están documentadas, pero eso es un mito. Como mínimo, se registra el entrenamiento para este tipo de trabajo militar, y por lo general solo se omiten la fecha y el lugar (McNally, 2003). Además, conocer los factores de riesgo (por ejemplo, exposición previa a un trauma, Davidson et al., 1991; factores sociales, género, edad, Bremner et al., 1993, etc.) para desarrollar trastorno de estrés postraumático, y si están presentes en un caso particular, pueden ayudar en la evaluación de un posible malingering. Recientemente, algunos autores argumentaron que el TEPT debe considerarse como una condición biopsicosocial que incluye marcadores biológicos específicos, como la genética y cierto patrón de actividad en diferentes regiones cerebrales (Young, 2017). Sin embargo, la utilidad de estos factores o marcadores de riesgo es cuestionable porque la ausencia de cualquier factor de riesgo o marcador biológico no refuta la presencia de TEPT. Además, ciertos investigadores creen que el uso de tareas que dependen del tiempo de reacción, en lugar de tareas que dependen del autoinforme, puede ayudar en la detección de malingering (por ejemplo, Buckley, Galovski, Blanchard, & Hickling, 2003). El razonamiento detrás del uso de las medidas de tiempo de reacción es que los enfermos tendrían dificultades para reconocer los patrones de respuesta típicos de los pacientes genuinos. La tarea Stroop modificada (MST) es un buen ejemplo. Esta tarea incluye la presentación de palabras neutras y relacionadas con el trastorno en diferentes colores. Se le pide al examinador que nombre los colores lo más rápido posible mientras ignora el significado de las palabras. Se supone que el examinado con un cierto trastorno psicológico exhibiría un tiempo de reacción prolongado (RT) en palabras de nombres de colores relacionadas con su trastorno, en comparación con el RT cuando se presentan palabras neutras, el llamado efecto MST. Por lo tanto, si este efecto está ausente, la persona podría estar fabricando sus quejas (Buckley et al., 2003). Sin embargo, otros estudios mostraron que el efecto MST es fácilmente producido por los enfermos (por ejemplo, Boskovic et al., 2018), y que los resultados de la tarea Stroop modificada no son muy fiables (Kimble, Frueh, & Marks, 2009).

Relevancia del trastorno de estrés postraumático falso y sus consecuencias

Hay muchos conceptos erróneos sobre el engaño que todavía tienen una fuerte influencia, no solo en los círculos psiquiátricos y psicológicos, sino en la sociedad en general. Por ejemplo, algunos psicólogos (por ejemplo, Jackson et al., 2011; Yelin, 1986) afirman que no hay razón para preocuparse por el trastorno de estrés postraumático porque el trastorno de estrés postraumático simulado es raro. También existe la idea generalizada de que es fácil reconocer a las personas que sufren de trastorno de estrés postraumático. Sin embargo, ambas suposiciones han sido refutadas por la investigación científica (por ejemplo, Freeman et al., 2008; Hickling et al., 2002). Desde un punto de vista político, no suena bien que los veteranos que lucharon por su país, o las personas que podrían haber sido víctimas, sean investigados para detectar mentiras. Sin embargo, el precio de una póliza que prohíbe las SVT y las PVT puede ascender a millones de dólares o euros para personas que ni siquiera tienen antecedentes de trauma. Con el tiempo, esto puede poner en peligro la legitimidad de la financiación de la atención médica para pacientes con problemas genuinos (Poyner, 2010). Por otro lado, tener una «visión de túnel» y reclamar en exceso la prevalencia del engaño también es peligroso. Puede llevar a un umbral elevado para obtener un diagnóstico legítimo, lo que resulta en casos de TEPT genuinos infradiagnosticados. Esto sería especialmente pronunciado en formas leves de trastorno de estrés postraumático. Por lo tanto, tanto trivializar como sobreestimar el tema de la manipulación socava la calidad de la evaluación clínica, pero también conlleva riesgos políticos y legales.

Referencia

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Notas

1 En los EE.UU., las personas que reciben una compensación por discapacidad 100% relacionada con el servicio debido al TEPT pueden recibir hasta 4 40k (libre de impuestos) cada año durante toda su vida (Burkett & Whitley, 1998).

2 http://www.breachbangclear.com/ptsd-fakers/

3 http://www.dailyherald.com/article/20100502/news/305029890/

4 https://www.justice.gov/usao-md/pr/six-veterans-plead-guilty-fraudulentl…

5 Para todos los tipos de beneficios para los que son elegibles los veteranos, consulte https://benefits.va.gov/BENEFITS/derivative_sc.asp?utm_source=fb&utm_medium=social&utm_campaign=Derivative_SC&utm_content=20170912.

6 http://havokjournal.com/culture/ptsd-trauma-is-not-drama/

7 http://www.vocativ.com/usa/uncategorized/kabul-connection-soldier-west-p…

8 https://www.stripes.com/news/us/senator-i-had-ptsd-when-i-wrote-war-coll…