Resumen
Fondo. La subluxación radial de los tendones del extensor communis en las articulaciones metacarpofalángicas (PCM) es un caso de lesiones que rara vez se informa. Estas lesiones han demostrado ser difíciles de reproducir en estudios cadavéricos y tienen una baja probabilidad biomecánica de ocurrencia debido a la dirección cubital de tracción de los tendones extensor communis. Se ha sugerido que la unión tendinosa puede tener un papel estabilizador, previniendo la subluxación radial después de la ruptura de la banda sagital cubital; sin embargo, esto no se ha establecido. Método. se diseccionaron 40 dígitos cadavéricos para revelar el mecanismo extensor alrededor de las articulaciones de la PCM. Se liberaron las bandas sagitales cubitales y luego se dividió la unión tendinosa, en etapas, antes de observar subluxación radial o dislocación durante la flexión de los dedos. Resultado. Se observó subluxación radial del tendón extensor en un solo dígito después de la liberación completa de la banda sagisttal cubital. Cuando se flexionaron todos los dedos, después de que se dividieron las juncturae tendinorum, cuatro tendones adicionales se subluyeron radialmente y un quinto tendón se dislocó en esta dirección. Cuando los dedos se flexionaron individualmente, había ocho tendones inestables en total. Conclusion. El tendino de la unión parece tener un papel en la estabilización de los tendones extensores de la unión en las articulaciones de la PCM y en la prevención de la subluxación radial tras la ruptura de la banda sagital cubital.
1. Antecedentes
La subluxación cubital de los tendones extensor communis en las articulaciones metacarpofalángicas (PCM) se produce de forma crónica en la mano reumatoide, para lo cual la reparación quirúrgica es una técnica bien establecida . También se produce una interrupción traumática aguda y se ha denominado comúnmente como «nudillo de boxeador». Las descripciones del mecanismo de subluxación del tendón en el nudillo del boxer se han concentrado en el daño a las bandas sagitales radiales, siendo la subluxación cubital en las articulaciones de la PCM la deformidad resultante, y el dolor al formar un puño cerrado a menudo la queja de presentación de los pacientes.
La subluxación radial traumática ocurre con poca frecuencia, y solo se han notificado unos pocos casos. Ha ocurrido en boxeadores después de traumatismos de puñetazos repetitivos en cinco casos . También se ha descrito que ocurrió después de un solo golpe de karate bien ejecutado, una vez después de «golpear a una araña», y se ha reportado un caso congénito .
La subluxación en la dirección cubital se encuentra más comúnmente en el nudillo del boxeador, y dos estudios cadavéricos han confirmado la probabilidad biomecánica de esta ocurrencia . La dirección cubital de tracción del tendón extensor communis, desde su origen en el epicóndilo lateral del húmero, es mayor en la articulación del dedo índice MCP y menos en la articulación del dedo pequeño MCP. Estos principios biomecánicos se reflejaron en los resultados de un estudio cadavérico, con inestabilidad cubital que demostró ser más pronunciada en el dedo índice y menos en el dedo pequeño . Al observar la subluxación radial después de la ruptura de la banda sagital cubital, por lo tanto, se podría anticipar que la subluxación sería más probable que ocurriera en el tendón extensor del dedo pequeño, ya que se minimiza la tracción cubital inhibidora. De hecho, la subluxación radial se produjo en el dedo pequeño en 3 de los 5 casos de la única serie de casos descrita .
El mecanismo de subluxación radial no se comprende completamente y solo se ha investigado de forma limitada. Young y Rayan dividieron las bandas sagitales cubitales en su estudio cadavérico, pero encontraron que la subluxación radial no ocurría con los movimientos fisiológicos de las manos . Se ha sugerido que las uniones tendinosas (conexiones intertendinosas) pueden tener un papel estabilizador, inhibiendo la subluxación radial después de la ruptura de la banda sagital cubital; sin embargo, esto no fue probado .
Este estudio cadavérico tuvo como objetivo investigar la aparición y el mecanismo de subluxación radial de los tendones extensores en las articulaciones de la PCM, incluida la posible función estabilizadora del tendino de las juncturas.
2. Métodos
En este estudio se utilizaron 10 manos cadavéricas conservadas de formalina para proporcionar 40 dígitos para la disección. 5 eran manos derechas y 5 eran manos izquierdas.
Se midió el rango de movimiento pasivo de todas las articulaciones metacarpofalángicas, utilizando un goniómetro de mano, para proporcionar comparación con los dígitos humanos vivos. Sin la disponibilidad de rayos X en el departamento de anatomía, no podríamos comentar cambios artríticos sutiles que pudieran interferir con el movimiento articular de la PCM, pero no se observaron cambios artríticos macroscópicos en las muestras utilizadas.
La disección se mantuvo al mínimo, con el fin de preservar las relaciones anatómicas. La piel y el tejido subcutáneo se diseccionaron solo en el dorso, desde el nivel de la articulación de la muñeca hasta las articulaciones interfalángicas distales. Se empleó una disección aguda para identificar cuidadosamente todos los componentes del sistema retinacular extensor, en particular la juntura tendinosa y las bandas sagitales (ver Figura 1).
Disección afilada para revelar los tendones extensores, las juncturae tendini (indicadas por las flechas rojas) y las bandas sagitales del dedo largo (flechas amarillas).
Para cada dígito, se observó la posición del tendón extensor sobre la cabeza metacarpiana a lo largo de su rango normal de movimiento. La subluxación y la dislocación se definirían de acuerdo con definiciones anteriores . Por lo tanto, la subluxación es un desplazamiento lateral con su borde que se extiende más allá de la línea media, pero que permanece en contacto con el cóndilo durante la flexión total de la articulación de la PCM. La dislocación se define como el desplazamiento del tendón hacia el surco entre las dos cabezas metacarpianas.
La disección continua se llevaría a cabo en etapas (ver Figura 2). Inicialmente, la mitad proximal de la banda sagital cubital se dividiría usando un bisturí. Posteriormente, se dividiría toda la banda sagital cubital. Luego, la juncturae tendinum se dividiría en etapas, comenzando con la juncturae tendini más cubital hasta la más radial.
Identificación de la cubital sagital de la banda (indicado por la flecha amarilla) antes del corte.
Para cada etapa de disección, se tomó la articulación metacarpofalángica comprometida a través de su rango de movimiento pasivo completo y se observó el tendón extensor para detectar subluxación o dislocación. Este procedimiento se observó con la muñeca en extensión completa, en posición neutral y luego en flexión completa. Para simular la posición funcional de la formación del puño, nuestros experimentos se llevaron a cabo con todas las articulaciones metacarpofalángicas flexionadas en masa. Si no se observaba subluxación, el procedimiento se repetiría con los dígitos flexionados individualmente.
3. Resultados
Se utilizó un goniómetro de mano para evaluar el rango de movimiento pasivo de los dígitos cadavéricos, y esto se compara en la Tabla 1 con un estudio previo del rango de movimiento activo en voluntarios jóvenes sanos .
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La primera etapa de la disección experimental fue romper parcialmente las bandas sagitales cubitales dividiendo la mitad proximal con un bisturí. No se produjo inestabilidad del tendón extensor como resultado de esta maniobra. Posteriormente, las bandas sagitales cubitales se dividieron por completo. La liberación completa de la banda sagital cubital produjo subluxación radial en un solo dígito. Este fue el tendón largo del dedo y ocurrió tanto en la formación del puño como después de la flexión individual del dedo, pero solo con la articulación de la muñeca en una posición flexionada.
En la tabla 2 se resume la aparición de subluxación y dislocación de los tendones después de la división de la banda sagital cubital y después de la división posterior de las juncturas tendinosas. Todos los resultados de la mesa son para la muñeca en posición flexionada, ya que solo un tendón era inestable con la muñeca en posición neutral. Se trataba de un tendón del dedo anular, que se subluxaba radialmente después de la ruptura de la banda sagital cubital sola.
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Con la muñeca en la posición flexionada, solo un tendón se subluxaría radialmente, dejando intacta la juncturae tendinum. Este era el mismo tendón del dedo anular que se subluxaría con la muñeca en la posición neutral. El tendón estaba estable con la muñeca en extensión.
Una vez que se dividió el tendino de la junctura, cuatro tendones adicionales se subluvaron radialmente y un quinto tendón se dislocó en esta dirección. Cuatro de los seis tendones inestables eran dedos anulares, con un dedo largo y un dedo índice. Cuando los dedos se flexionaron individualmente, había ocho tendones inestables en total. Uno de los tendones subluxantes del dedo anular se dislocó después de esta maniobra, y dos tendones adicionales del dedo pequeño se subluxaron.
4. Discusión
La Tabla 1 muestra que el rango de movimiento pasivo de los dígitos cadavéricos fue similar al rango de movimiento activo, como se probó en adultos jóvenes . La importancia de esto es que fue posible evaluar la subluxación de tendones en un rango fisiológico de movimiento.
Como puede verse en la Tabla 2, solo 1 de cada 40 dígitos se subluxaría radialmente después de la división completa de las bandas sagitales cubitales. Esto era cierto tanto para la flexión combinada de todos los dedos como para la flexión individual de los dedos. Ningún tendón se subluxaría después de la división parcial proximal de las bandas sagitales cubitales. Estos hallazgos refuerzan trabajos previos, en los que la subluxación radial no se reprodujo después de la ruptura de la banda sagital cubital sola . Una baja incidencia de subluxación radial también es consistente con el sesgo cubital ejercido por los tendones extensores del digitorum communis.
A pesar de que solo 1 tendón se subluxó radialmente después de la división de la banda sagital cubital, otros 5 tendones se subluxaron o dislocaron después de la división adicional de las uniones tendinosas correspondientes. La figura 3 muestra la subluxación radial del tendón extensor communis del dedo largo después de la división completa de la banda sagital cubital, más la división de la juntura cubital tendini. Se puede ver que este tendón es inestable en la posición fisiológica de flexión de todos los dedos en las articulaciones de MCP. Esta es la primera vez que la subluxación radial se reproduce en esta posición y presta apoyo al papel estabilizador de la juncturae tendinum.
Subluxación radial del tendón extensor communis del dedo largo después de la división completa de la banda sagital cubital y la división de la unión cubital correspondiente tendinum.
Se ha informado de un solo caso de subluxación radial después de» golpear a una araña » con el dedo largo, y esto se investigó como parte del informe del caso mediante la disección de un solo dígito cadavérico . La división de banda sagital cubital no produjo subluxación al flexionar todos los dedos; sin embargo, cuando el dedo largo solo se flexionaba, mientras que la resistencia a la flexión se aplicaba a los otros dedos, el tendón se subluxaba radialmente. Esto replicaba la posición de la mano de su paciente mientras «golpeaba una araña».»
Replicamos la maniobra de flexionar el dígito en cuestión, resistiendo la flexión de los otros dígitos, y descubrimos que uno de los tendones subluxantes ahora se dislocaría y dos tendones previamente estables ahora se subluxarían radialmente. Esto proporciona más apoyo a la hipótesis de Araki et al. que la flexión resistida de los otros dígitos resulta en un aumento de la tensión en las juncturales tendini y la fascia intertendinosa en el lado radial del dígito afectado . Este aumento de la tensión desestabiliza aún más el tendón hacia el lado radial. Por lo tanto, parece que el tendino de la juncturae puede actuar como estabilizadores de los tendones extensores communis durante la flexión coordinada de los dígitos, pero también como desestabilizadores potenciales durante la flexión resistida, mientras se encuentra adyacente a un dígito flexionado.
Todo tendón de barra uno requería que la muñeca estuviera en una posición flexionada antes de volverse inestable. Estos resultados están de acuerdo con estudios previos . Young y Rayan utilizaron mediciones de catéter de Swan-Ganz para probar la generación de fuerza en las bandas sagitales y mostraron que la presión es máxima con la muñeca en la posición flexionada, proporcionando evidencia biomecánica para respaldar estos hallazgos.
El manejo quirúrgico y no quirúrgico de la subluxación cubital sintomática después de la lesión de la banda sagital en pacientes no reumatoides ha sido descrito en la literatura . Watson et al. describir una técnica exitosa que utiliza un deslizamiento del tendón extensor distal en el lado de la banda sagital afectada para ayudar a la reconstrucción, mediante un bucle a través del ligamento metacarpiano transversal. Rayan y Murray clasificaron las lesiones de banda sagital en 3 tipos, en función de la gravedad creciente, y sugirieron que la cirugía podría reservarse para lesiones graves o crónicas, en función de sus resultados exitosos utilizando férulas compactas o palmar.
Con tan pocos casos de subluxación radial reportados, hay pocos precedentes con respecto al manejo. La reparación quirúrgica se ha reportado como exitosa con la reparación de la banda sagital sola y después de usar un deslizamiento de tendón extensor adicional para ayudar a la reparación en un caso después de un período fallido de manejo no quirúrgico .
Se ha notificado la reconstrucción del tendino de Juncturae como tratamiento quirúrgico de la dislocación del tendón cubital después de una lesión sin daño de la banda sagital . En este caso hubo ausencia congénita de la juncturae tendinorum. No estaba claro si la dislocación era aguda, ya que también se encontró dislocación tendinosa en el lado ileso. La reconstrucción se realizó bilateralmente y restableció la alineación y la función normales.
En resumen, hemos proporcionado algunas pruebas en apoyo del papel de la juncturae tendinum en la estabilización de los tendones extensores communis en las articulaciones de la PCM. También pueden tener un papel desestabilizador potencial, dependiendo de la posición de los dedos. El conocimiento de su función funcional puede resultar útil para los cirujanos al considerar la estabilización operativa de tendones extensores inestables.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Contribución de los autores
N. Greville concibió el estudio, participó en el diseño, supervisó la disección y ayudó a redactar el artículo. A. Kundra participó en el diseño, realizó la disección y ayudó a redactar el documento. Ambos autores aprobaron el trabajo final.
