Relación cetogénica
La relación cetogénica se define como la relación de gramos de grasa a gramos de carbohidratos más proteína. Las proporciones más altas dan como resultado mayores grados de cetosis. Tradicionalmente, la KD se ha calculado en función de proporciones específicas, basadas en la edad del paciente. Los bebés y adolescentes generalmente comenzaron en una proporción de 3:1 y otros niños en una proporción de 4:1. La relación dietética se ajustó para mantener las cetonas urinarias en el rango moderado a alto (80-160 mg/dL). Si bien las proporciones más altas pueden conferir un mejor control de las convulsiones, también pueden resultar en una menor tolerabilidad de la dieta (Nylen et al. 2005).
Una encuesta sobre el uso mundial del KD ha demostrado que los centros de la India y Asia utilizan proporciones más bajas con buen éxito (Kossoff y McGrogan JR, 2005). Además, las variaciones «más nuevas» de la dieta, como la dieta Atkins modificada y la dieta de bajo índice glucémico, tienen proporciones significativamente más bajas, pero una eficacia similar a la dieta tradicional (Kossoff et al. 2003, Pfeifer y Thiele, 2005).
Los estudios han evaluado la asociación entre proporciones cetogénicas más altas y un mejor control de las convulsiones. En animales, las proporciones más altas se correlacionan con una mayor eficacia. Grupos de ratas alimentadas con ramas KDs con proporciones que varían de 1:1 a 9: 1 (Bough et al. 2000). Todas las dietas estaban restringidas en calorías a aproximadamente el 90% de las necesidades diarias normales. Los animales se mantuvieron en la dieta de P37 a P57-58, cuando se realizaron pruebas para determinar la susceptibilidad a las convulsiones inducidas por pentilentetrazol (PTZ). Se evaluó el aumento de peso y el grado de cetosis para cada grupo. Las proporciones más altas se correlacionaron significativamente con un menor aumento de peso y niveles medios más altos de B-hidroxibutirato (p<0,05 para ambos). La eficacia fue significativamente mayor en animales alimentados con dietas superiores a una proporción de 6:1, en comparación con aquellos alimentados con proporciones de 4:1 o 5:1 (p=0,009 y p=0,02), como lo demuestra la mayor resistencia a las convulsiones.
Seo comparó la eficacia y tolerabilidad de una dieta 3:1 y 4:1 en 76 niños con epilepsia intratable (Seo et al. 2007). Los grupos fueron comparables por edad, sexo y frecuencia de convulsiones, pero el grupo 3:1 tuvo más pacientes con convulsiones parciales. La eficacia fue mayor con una proporción de 4:1 (p<0,05) – a los 3 meses, el 55% en el grupo de 4:1 frente al 31% en el grupo de 3: 1 estaban libres de crisis. Diez de los 22 niños que estaban libres de convulsiones en la dieta 4:1 a los 3 meses cambiaron a una dieta 3:1 y todos permanecieron libres de convulsiones. Doce de los 22 niños que no estaban libres de convulsiones en una dieta 3:1 a los 3 meses cambiaron a la dieta 4:1; mientras que el 75% experimentó una reducción adicional en las convulsiones, ninguno se volvió libre de convulsiones. Curiosamente, no se encontraron diferencias significativas en los niveles de cetonas entre los grupos 4:1 y 3:1. En cuanto a la tolerabilidad, los niños experimentaron una intolerancia gastrointestinal significativamente menor en la proporción 3:1 en comparación con la proporción 4:1 (p<0,05), aunque no hubo diferencias significativas en las tasas de mantenimiento entre los grupos. Los autores recomendaron iniciar una dieta de mayor proporción y disminuir la proporción en aquellos con intolerancia gastrointestinal significativa.
La dieta Atkins modificada no tiene restricciones de proteínas, calorías o líquidos, y puede ser una opción para pacientes que no pueden tolerar la KD tradicional más restrictiva. Veinte niños, de 3 a 8 años de edad, fueron tratados prospectivamente durante seis meses con esta dieta (Kossoff et al. 2006). Los carbohidratos se limitaron inicialmente a 10 gramos por día y se fomentaron las grasas. A los seis meses, el 80% permaneció en la dieta, el 65% experimentó una reducción >50% y el 35% una reducción superior al 90% en las convulsiones. Estos resultados fueron comparables a un gran estudio prospectivo de la KD tradicional, en el que el 51% tuvo una >50% y el 32% tuvo una reducción de las convulsiones superior al 90% (Freeman et al. 1998). Todos los niños con la dieta Atkins modificada alcanzaron cetosis moderada dentro de los 4 días posteriores al inicio de la dieta. Mientras que solo el 29% mantuvo cetosis grande a largo plazo, el 80% que perdió cetosis urinaria grande no perdió el control de las convulsiones, lo que sugiere que el grado de cetosis puede ser menos importante de lo que se pensaba anteriormente.
Mientras que la dieta Atkins modificada parece igualmente eficaz a la KD tradicional, el límite ideal de carbohidratos de partida no se conocía. Kossoff realizó una comparación aleatoria cruzada de los límites diarios de carbohidratos en 20 niños (aleatorizados a 10 o 20 gramos / día) (Kossoff et al. 2007). A los tres meses, el 60% del grupo de 10 gramos frente a solo el 10% del grupo de 20 gramos logró una reducción de las convulsiones superior al 50% (P=0,03). Los niveles de cetonas y los cocientes cetogénicos no fueron significativamente más altos en el grupo de 10 gramos y tampoco fueron predictivos de la eficacia. Dieciséis niños pasaron al brazo opuesto a los 3 meses-el 82% no experimentó ningún cambio en la frecuencia de las convulsiones. En general, la mayoría (82%) consideró que la dieta de 20 gramos era más tolerable. En conclusión, una mayor restricción de carbohidratos pareció mejorar la eficacia al principio, sin embargo, los carbohidratos podrían liberalizarse a los tres meses sin empeoramiento de las convulsiones.
En 20 pacientes con epilepsia refractaria se utilizó una forma aún menos restrictiva de la KD, el tratamiento de bajo índice glucémico (LGIT) (Pfeifer y Thiele, 2005). Se permitieron carbohidratos con un índice glucémico <50, relativo a la glucosa, y el total de carbohidratos se limitó a 40-60 gramos por día. Once pacientes se iniciaron de novo, ocho (73%) de los cuales experimentaron una reducción de las convulsiones superior al 50%, y 4 (36%) lograron liberarse de las convulsiones. Nueve pacientes fueron cambiados a la LGIT debido a la incapacidad para tolerar una enfermedad coronaria tradicional; solo 2 (22%) experimentaron un empeoramiento de las convulsiones.
El trabajo anterior sugiere que muchos pacientes logran controlar las convulsiones con proporciones cetogénicas más bajas que las utilizadas tradicionalmente, con una mejor tolerabilidad de la dieta. Sin embargo, en una minoría, las proporciones más altas resultan en una mejor eficacia.
