Discusión
Históricamente, se han registrado descripciones anecdóticas de individuos con síndrome de mal olor en peces a lo largo de varios milenios y cultivos1. De la epopeya india de la Dinastía Bharata2 a William Shakespeare. John Arbuthnot (1667-1735), matemático y médico, escribió en su tratado sobre nutrición y alimentos, «Los aceites con los que abundan los peces a menudo se vuelven rancios, y pesan sobre el estómago, y afectan el sudor con un olor rancio, que se encuentra en algunos lugares, donde los habitantes viven enteramente de peces»3. La primera descripción clínica de un caso de síndrome de mal olor en los peces se atribuye en 1970. La paciente era una niña de 6 años con antecedentes de múltiples infecciones pulmonares desde el período neonatal. El niño tenía los estigmas clínicos del síndrome de Turner, una búsqueda de trimetilamina, que se sabía que olía a pescado. Los estudios bioquímicos realizados tras una dosis de prueba oral de trimetilamina mostraron un marcado aumento de la excreción de la amina libre en la orina, así como una acentuada exacerbación de su problema de olor. Tres controles sanos no mostraron estos increases4. Un estudio poblacional y genealógico confirmó que la N-oxidación de la trimetilamina en una población blanca caucásica estaba bajo control genético y presentaba polimorfismo5. Este estudio de un grupo aleatorio de población blanca británica mostró que la capacidad de N-oxidar la trimetilamina derivada de la dieta estaba sesgada en términos de distribución de la población. Sobre la base de una relación metabólica de trimetilamina urinaria/N-óxido de trimetilamina, se podían discernir «valores atípicos» metabólicos. Los pacientes diagnosticados con síndrome de mal olor en los peces ocuparon un extremo de la distribución, y los estudios de pedigrí que involucraron el uso de una prueba de desafío de trimetilamina oral 5 revelaron que los padres podían identificarse como portadores o heterocigotos para la N-oxidación disfuncional.
El síndrome de mal olor en los peces debe diferenciarse de una higiene deficiente, gingivitis, infecciones urinarias, flujo vaginal infectado y enfermedad hepática y renal avanzada. En la uremia, los solutos simples que contienen nitrógeno que se acumulan incluyen las aminas alifáticas monometilamina, dimetilamina y trimetilamina. Estos compuestos son producidos tanto por bacterias intestinales como por células de mamíferos. Están cargados positivamente a pH fisiológico, y su eliminación durante la hemodiálisis intermitente puede verse limitada por su distribución preferencial dentro del compartimento intracelular relativamente ácido 6. El aliento urémico, o aliento a pescado, de los pacientes con uremia es atribuible a la trimetilamina, y las aminas se han asociado con deterioro de la función cerebral tanto en pacientes como en modelos animales7-9.
El diagnóstico se establece mediante la demostración de un aumento de la trimetilamina libre en la orina, con una reducción del N-óxido de trimetilamina. Esto no se puede hacer en cromatografía de capa delgada, pero requiere cromatografía de gases. Las muestras de orina deben recogerse con técnicas asépticas, acidificadas a pH 2.0 con ácido clorhídrico, y se mantiene congelado hasta el ensayo para evitar la degradación bacteriana de la trimetilamina, que se produce normalmente en orina no tratada10. La orina debe recogerse en un momento en que el olor sea máximo, y mientras el paciente siga una dieta normal pero sin pescado durante dos días.
El tratamiento implica asesoramiento y ajustes dietéticos. Una explicación de la naturaleza bioquímica del trastorno y los factores exacerbantes, como la menstruación, aliviará en gran medida las ansiedades de los pacientes. Los ajustes dietéticos incluyen evitar los productos ricos en colina (huevos, hígado, guisantes, soja y pescado de mar), lo que reduce la excreción de trimetilamina y puede reducir el olor. La restricción de la leche ha resultado útil en algunos casos11. Ocasionalmente, un ciclo corto de metronidazol, neomicina12 y lactulosa13 puede suprimir la producción de trimetilamina al reducir la actividad de la microflora intestinal. Se ha informado que los jabones con un valor de pH de 5,5 a 6,5 reducen drásticamente el olor en algunos pacientes14. Actúan reteniendo trimetilamina secretada (una base fuerte) en una forma de sal menos volátil. Dado que el FMO3 humano participa en la oxigenación de medicamentos nucleofílicos que contienen heteroátomos, xenobióticos y materiales endógenos, para el tratamiento de la terapia génica de deficiencia y la inducción enzimática con medicamentos brindan esperanza en el futuro.
Pruebas bioquímicas de sibs para identificar a aquellos que están afectados y se beneficiarán del manejo para reducir la producción de trimetilamina. La trimetilaminuria se hereda de forma autosómica recesiva. Las pruebas prenatales pueden estar disponibles a través de laboratorios que ofrecen pruebas prenatales personalizadas para familias en las que se han identificado las mutaciones causantes de la enfermedad.
