Discusión
La endometriosis se observa principalmente en mujeres entre la menarquia y la menopausia debido a los niveles fluctuantes de estrógeno y progesterona, que son necesarios para la estimulación del tejido endometrial . Esta enfermedad afecta aproximadamente del 6 al 10% de las mujeres en edad reproductiva . Además de esto, esta patología se puede observar en el período posmenopáusico de una manera atípica que puede conducir a complicaciones graves .
Se describen tres tipos de endometriosis de acuerdo con la morfología y localización: endometriosis ovárica, peritoneal superficial y endometriosis infiltrativa profunda (DIE). La MUERTE invade con mayor frecuencia el espacio rectovaginal, los ligamentos uterosacrales, el intestino o el tracto urinario . Nuestro caso fue un DADO por la invasión de la uretra derecha.
La afectación del tracto urinario por endometriosis se observa en el 1% de las mujeres con endometriosis pélvica y el órgano urinario más afectado es la vejiga. La endometriosis ureteral (UE) es un fenómeno grave poco frecuente y generalmente asintomático que puede causar uropatía obstructiva unilateral o bilateral. Esto se puede observar en la enfermedad mínima o extensa: la UE es una expresión de MUERTE y generalmente está relacionada con otros sitios de endometriosis, como el espacio rectovaginal, los ligamentos uterosacrales, el tracto intestinal y el parametrio . Se propone que los segmentos distales de los uréteres, comúnmente el lado izquierdo, se involucren con mayor frecuencia debido a que los órganos reproductivos están cercanos . En nuestro caso, el segmento ureteral invadido también era la parte distal, pero un punto interesante fue que estaba en el lado derecho. El uréter izquierdo estaba normal y no se observaron signos de endometriosis. No sospechamos ningún tejido endometrial durante la cirugía y no realizamos ninguna biopsia para la estadificación de la endometriosis.
Hay dos tipos patológicos principales de endometriosis ureteral: intrínseca y extrínseca. El tipo extrínseco es el más común y es causado por la invasión de la adventicia del uréter o del tejido conectivo circundante por células endometriales glandulares o estromales. Por otro lado, el tipo intrínseco de endometriosis ureteral puede definirse como la afectación de la muscularis propia, la lámina propia o la luz ureteral con tejidos endometriales . Nuestra paciente tenía endometriosis ureteral derecha intrínseca, que fue confirmada por el resultado patológico, con la invasión de la luz causando estenosis focal.
Los síntomas de la endometriosis del tracto urinario pueden ser confusos debido a su amplio espectro. Aunque solo está presente en el 20% de los casos, la hematuria macroscópica cíclica es patognomónica para la endometriosis vesical . Si una mujer en edad reproductiva presenta estos síntomas sin infección documentada, se debe sospechar de endometriosis. Los síntomas se agravan especialmente durante la menstruación, porque la sangre aumenta dentro de los órganos invadidos y esto puede distender el tejido circundante o el peritoneo . Los síntomas de nuestro caso fueron solo dolor en el costado derecho, disuria y dolor suprapúbico. No tenía quejas de dismenorrea, dispareunia o infertilidad. Además, no se quejó de ningún síntoma urinario cíclico, sospechoso de endometriosis urinaria. Se debe realizar un examen vaginal en todas las pacientes con sospecha de endometriosis . Se sometió a un examen vaginal normal antes de la cirugía y en las visitas de seguimiento.
Las modalidades de tratamiento de la UE son un dilema; pero los principales objetivos de la terapia deben ser la preservación de la función renal, el alivio de la obstrucción y la prevención de la recurrencia. La terapia hormonal no cambia la obstrucción secundaria a tejido fibroso y adherencias en la UE . No preferimos una terapia hormonal en nuestra paciente debido a la obstrucción ureteral y la hidroureteronefrosis severa. Si hubiera habido un retraso en el tratamiento de nuestro paciente, la función renal podría haberse perdido. Aunque el tratamiento médico puede ser eficaz en algunos casos de muerte, hay acuerdo entre diferentes expertos para extirpar todas las lesiones endometrióticas visibles, especialmente las lesiones endometrióticas profundas durante la cirugía .
La terapia quirúrgica es obligatoria en pacientes con EE con síntomas persistentes y / o hidroureteronefrosis . Los abordajes laparoscópicos como la ureterólisis, la ureterostomía, la ureterectomía distal, la reimplantación ureteral o para estenosis ureterales secundarias a la UE se pueden realizar con las ventajas de una exposición superior, una vista ampliada y una fácil identificación de la enfermedad en el peritoneo o la pelvis .
Las modalidades quirúrgicas de la UE pueden variar según el tipo intrínseco o extrínseco. La ureterólisis electiva por vía laparoscópica o abierta debe estar indicada en pacientes con EE extrínseca, si hay una lesión extrínseca < 3 cm y / o compromiso ureteral no obstructivo . La ureterólisis está contrindicada en pacientes con EUE intrínseca debido a la alta tasa de recurrencia y la estenosis ureteral. El tratamiento de los pacientes con EE intrínseca incluye la resección del uréter, si el segmento afectado es > 3 cm y está por debajo del nivel de los vasos ilíacos . En nuestro caso, preferimos una ureterectomía parcial abierta y una ureteroneocistostomía con colgajo de Boari debido a la EE intrínseca, que involucró un segmento >3 cm en el uréter distal derecho. La falta de experiencia en cirugía laparoscópica reconstructiva nos hizo preferir el enfoque abierto para este paciente.
