Discusión
El dolor referido es la percepción del dolor distante del sitio del estímulo, cuyo mecanismo es poco conocido. El dolor referido es una característica bien reconocida del dolor osteoartrítico de cadera. Es probable que esto se deba a la anatomía nerviosa de la pelvis y la pierna. La articulación de la rodilla está inervada por ramas de los nervios femoral y ciático anterior y posterior por ramas de los nervios ciático, obturador y safeno.2
Khan et al investigaron la distribución del dolor en las extremidades inferiores en 60 pacientes en espera de artroplastia de cadera. Encontraron que no solo se reportó dolor anterior de rodilla en el 69% de los pacientes, sino que también se reportó dolor debajo de la rodilla en el 47% de los casos, destacando que la distribución del dolor de cadera puede ser inesperada.1 Wang et al, en un estudio diagnóstico, evaluaron a 255 pacientes con enfermedad de cadera y dolor de rodilla ipsilateral antes y después de la artroplastia de cadera. Observaron que la enfermedad de cadera se asocia comúnmente con dolor de rodilla ipsilateral que mejoró después de la artroplastia de cadera.3
Aunque el dolor de rodilla como presentación de dolor de cadera es reconocido en la literatura y comprendido, en parte, por la anatomía, el retraso en el diagnóstico sigue siendo un problema debido a la falta de apreciación de este fenómeno conocido. Yilmaz et al presentan un caso de dolor de cadera que se presenta como dolor aislado de rodilla, con investigaciones radiológicas normales de rodilla que resultan en un retraso de 9 meses en el diagnóstico de un defecto cortical de la cabeza femoral izquierda.4 Emms et al presentan un caso extraordinario de un paciente de 71 años de edad, atendido por siete especialistas diferentes durante un período de 4 años, con dolor de rodilla. Fue investigado intensamente, incluso con resonancia magnética de rodilla y artroscopia de rodilla. El paciente necesitaba 160 mg de MST al día para controlar el dolor. El diagnóstico correcto finalmente se hizo volviendo al principio, realizando un examen clínico exhaustivo y una película pélvica simple, que mostró cambios degenerativos severos de la articulación ipsilateral de la cadera. La paciente no sentía dolor tras la artroplastia de cadera.5
La presentación de este caso (una caída sobre la rodilla y dolor e hinchazón asociados en la rodilla) explica por qué el enfoque se centró en la articulación de la rodilla con una preocupación por el reemplazo de la articulación. Sin embargo, los fundamentos de la historia, junto con un examen clínico generalizado, parecen haberse olvidado. Una radiografía que muestra una articulación de rodilla bien conservada debería haber provocado un interrogatorio anterior del diagnóstico original en lugar de repetir posteriormente una prueba normal, con una fijación en la articulación de la rodilla. No se realizó un examen musculoesquelético generalizado hasta la cuarta presentación del paciente, lo que provocó un retraso de 6 meses en el diagnóstico. Esta es la lección de diagnóstico. Siempre debemos volver al principio de un buen examen clínico y no tener miedo de interrogar un diagnóstico original, especialmente con un paciente que vuelve a atender con dolor que empeora.
Perspectiva del paciente
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«Después de mi caída en el jardín, sospeché que había dañado mi reemplazo de rodilla izquierda, así que fui a ver a mi médico de cabecera. Me dieron una cita para una radiografía de rodilla y crema para frotar el dolor. Aunque la radiografía volvió como de costumbre, tenía tanto dolor que, después de muchas semanas, volví a ver a mi médico de cabecera. Me enviaron por otra radiografía de rodilla, pero aún así volvió a ser normal. Seguí como pude, pero no podía soportar el dolor por más tiempo así que volví de nuevo. Esta vez, otro médico me hizo un examen muy minucioso de la zona de la cadera y de las rodillas y llegó a la conclusión de que este dolor estaba causado por mi cadera, lo que una radiografía del hospital demostró que era correcto.»
Puntos de aprendizaje
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El dolor de rodilla puede ser el síntoma de dolor predominante de la artritis de cadera.
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El examen de un paciente que presenta dolor de rodilla no está completo sin un examen de la articulación de la cadera.
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Esté siempre preparado para reevaluar un diagnóstico original.
