Reporte de un caso
Presentamos el caso de un varón de 67 años con disfunción renal. Su historial médico anterior incluyó tiroidectomía debido a hipertiroidismo a la edad de 30 años. En 2006, el paciente ingresó en nuestro hospital por infarto cerebral, diabetes, hipertensión, hiperuricemia y dislipidemia. Desde entonces, al paciente se le habían recetado los siguientes medicamentos: levotiroxina, hidrato de sodio, 25 µg / día; basilato de amlodipino, 5 mg / día; valsartán, 160 mg / día; feburostat, 10 mg/día; y atorvastatina hidrato de calcio, 5 mg/día. Se han utilizado tipos rápidos de insulina, como Novo RapidN de 16 unidades y Novolin RN de 10 unidades. Los niveles de ácido úrico son de 4,90 mg / dL y la presión arterial es de 140/70 mm Hg. Los niveles de FT3, FT4, TSH, colesterol total y triglicéridos estaban dentro de los límites normales. Un oftalmólogo le diagnosticó retinopatía proliferativa diabética y le realizó terapia de fotocoagulación. En noviembre de 2015, un nivel de nitrógeno ureico sérico de 56,0 mg/dL, un nivel de creatinina sérica (s-Cr) de 3.9 mg/dL y una tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) de 13,4 ml / min indicaron disfunción renal en otra división.
Debido a un aumento reciente de orina espumosa, el paciente fue trasladado a nuestra división de nefrología para un tratamiento adicional. En el momento de la primera visita a nuestra división, la altura corporal era de 160 cm y el peso de 68 kg (IMC: 26,6). Mostró obesidad leve (criterios de obesidad en Japón: un IMC de más de 25.0). Los datos de laboratorio desde el momento de su primera visita a nuestra división en marzo de 2016 mostraron un nivel de glucosa plasmática en ayunas de 121 mg/dL y un HbA1c (programa nacional de normalización de glucohemoglobina: NGSP) del 6,9%. Por lo tanto, lo trasladamos a un inhibidor de la DPP-4, es decir, un hidrato de saxagliptina de 5 mg/día. Se encontró orina de alta densidad y proteinuria fuertemente positiva cuantificada en 2,62 g/gCr. Los cuerpos cetónicos de la orina fueron negativos, y hubo una reacción negativa en la sangre oculta en la orina, que resultó en un diagnóstico clínico de nefropatía diabética. La orina espumosa (con pequeñas burbujas) significaba que había una alta dosis de proteína en la orina. Un nivel de nitrógeno ureico sérico de 60,7 mg / dL, un nivel de s-Cr de 4,9 mg/dL y un eGFR de 10,2 ml / min mostraron una disfunción renal progresiva. Los anticuerpos antiglutámicos de ácido descarboxilasa en sueros fueron negativos (valor normal: < 1,5 U/ml).
En la clasificación de la Sociedad Japonesa de Nefrología (JSN), deben determinarse los niveles causales de enfermedad, eGFR y albuminuria (proteinuria). La TFGe se divide en 5 etapas, de TFG 1 a 5, y la albuminuria (proteinuria) se divide en 3 etapas, de A1 a 3, como se muestra en la Figura 1.1. De acuerdo con esta clasificación, fue diagnosticado de la siguiente manera: enfermedad renal crónica (ERC); causa diabetes (tipo 2); TFG G5, (rango de TFGe: < 15 min/ml); y albuminuria, A3 (rango de albuminuria: > 300 mg/gCr). No se pudo hacer un diagnóstico definitivo de nefropatía diabética sin biopsia renal. La función renal, es decir, el eGFR, no mejoró con medicamentos anteriores. Añadimos una dosis mínima de AST-120 (Kremezin®) de 2 g/día debido a su estreñimiento severo. Después de 3 meses de tratamiento con AST-120, la TFGe aumentó a 18,1 ml/min/1,73 m2 (con un s–Cr de 2,90 a 2,72 mg/dL). Aunque usó algunos productos laxantes (senna 1 g/día y sennósido 12 mg/día), no pudo continuar tomando AST-120 y luego suspendió completamente el medicamento 8 meses después de comenzar. La función renal luego disminuyó abruptamente (TFGe de 7,3 ml/min/1,73 m2; s-Cr de 6,7 mg/dL) y progresó a enfermedad renal terminal (ERGE), como se muestra en la Figura 2.2. En junio de 2017, se introdujo en la hemodiálisis (EH).
Nueva clasificación CKD (CGA) en Japón.
Evolución clínica de este paciente después de iniciar el tratamiento con AST-120.
