Es uno de esos días promedio en el departamento de Emergencias donde trabajas. No está muy ocupado, pero tampoco es exactamente lo que llamarías lento. Su turno ha sido un poco aburrido: muchas URI, dolor abdominal inespecífico, dolor torácico de bajo riesgo, esguinces de tobillo y, ocasionalmente, un brote leve de ICC o EPOC. Además, demasiadas personas con la temida presentación de «quejas múltiples».
En realidad espera un trauma, un IAMCEST, apendicitis o algo que pueda arreglar o al menos tratar. El siguiente gráfico que recojas dice «Dolor en el flanco derecho». La región de diagnóstico diferencial del lóbulo derecho de su cerebro comienza a agitarse de inmediato: pielonefritis, nefrolitiasis, distensión muscular; es menos probable, pero no debe olvidarse, el infarto renal, el cáncer, la embolia pulmonar, el herpes zóster, la neumonía, los cálculos biliares, la apendicitis; se detiene allí cuando está a punto de ingresar a la habitación del paciente.
Sentada frente a ti, hay una mujer de habla hispana que afirma que ha estado teniendo dolor en el lado derecho durante aproximadamente 5 meses. Se está poniendo mucho peor, y esta noche cree que vio sangre en su orina. Ha ido a un médico de la clínica tres veces para esto y cada vez que le dan antibióticos para una «infección renal», pero el dolor no desaparece. Niega cualquier fiebre, náuseas, vómitos, dificultad para respirar, radiación del dolor, cambio en el apetito o cualquier otro síntoma asociado. Se asustó cuando vio la sangre en su orina, así que consiguió que un amigo la trajera. A excepción de la hipertensión y el asma, por lo demás está sana. Su único historial quirúrgico previo son dos cesáreas. Nunca ha tenido cálculos renales o infección renal y no tiene antecedentes familiares de ninguna enfermedad importante.
En el examen físico, parece sentirse bastante cómoda con signos vitales normales, excepto por su presión arterial, que es de 180/122 mmHg. Su cabeza y cuello son normales para inspección. Su corazón es normal y sus pulmones están limpios. Tiene pulsos simétricos, bilateralmente, en todas partes. Su examen abdominal muestra sensibilidad difusa leve del lado derecho, tanto en los cuadrantes superior e inferior, pero más a nivel del ombligo. También tiene sensibilidad en el AVC derecho, que parece ser más severa que su sensibilidad abdominal. Su orina está al lado de la cama y parece clara y amarilla.
En términos de su diagnóstico diferencial inicial, se siente bastante seguro de que esto no es pulmonar. Si realmente hay sangre en la orina, sugiere fuertemente un proceso renal, pero la «sangre» podría ser una pista falsa. Tal vez está menstruando o comió remolacha o nunca estuvo realmente allí. Aunque el diferencial sigue siendo amplio, dudas de que vaya a tener apendicitis o cálculos biliares. Decide realizar una exploración rápida de su abdomen junto a la cama para determinar cómo proceder. Si ve una patología emergente en la gammagrafía renal y biliar junto a la cama, puede hacer un seguimiento solicitando una gammagrafía completa a través de radiología. Si sus riñones y su sistema biliar se ven impecables, procederá con una tomografía computarizada de su abdomen y pelvis para descartar las otras etiologías que estaba considerando.
Aquí están dos de las imágenes que se pueden obtener. ¿Qué ves? Además de UA, CBC y BMP, ¿qué tipo de imágenes debe solicitar? Conclusión en el siguiente
Dx: El Riñón de Apariencia Anormal
Su gammagrafía biliar muestra una vesícula biliar normal y una tríada portal normal sin cálculos biliares, lodo, engrosamiento de la pared, líquido pericolecístico u otros hallazgos anormales. La otra imagen de ultrasonido muestra un riñón derecho de aspecto muy anormal. En la exploración, se pueden ver los dos tercios superiores del riñón derecho y la parte inferior del hígado. El área más blanca (hiperecoica) entre ellos es la grasa perinéfrica. Por lo general, se realizan ecografías renales de emergencia junto a la cama para evaluar la hidronefrosis. En el escáner de este paciente, no se ve ninguna evidencia de hidronefrosis. Sin embargo, la distinción normal entre la pelvis renal hiperecoica y la médula hipoecoica y la corteza tampoco es visible. Todo el riñón parece anormalmente homogéneo. El ojo perspicaz también notará que aparece agrandado y «más abultado» de lo normal. Compare el riñón anormal con la imagen de ultrasonido de un riñón normal a continuación.
Desafortunadamente, su paciente termina siendo diagnosticado con carcinoma de células renales con metástasis. Este no era el tipo de ruptura en la monotonía que esperabas. Al explicarle los resultados de la prueba, la paciente le agradece su ayuda. Aunque está triste por los resultados de las pruebas, al menos ahora tiene un diagnóstico y puede seguir adelante con las opciones de tratamiento.
Perlas & Trampas para Evaluar los Riñones
1. Introducción: Utilice el transductor de matriz en fase o curvilíneo de baja frecuencia (5 a 1 MHz). Recuerde que los transductores de frecuencia más baja permiten una mejor visualización de estructuras más profundas. Comience con el riñón derecho, que es más fácil de encontrar, colocando la sonda en el plano coronal en el flanco derecho. Utilice el hígado como ventana y obtenga una vista del riñón en el eje largo. Es posible que tenga que inclinar la sonda en un ángulo oblicuo para meterse entre las costillas.
2. Sea minucioso: Tome imágenes de todo el órgano con un movimiento de abanico. No te limites a hacer una toma estática por el medio. Si tiene dificultades para ver cualquiera de los riñones, haga que el paciente respire profundamente y luego detenga su inspiración. Esto trae ambos riñones por debajo. Obtenga vistas de eje largo y eje corto de ambos riñones. Cualquier hallazgo anormal debe confirmarse con imágenes completas, ya sea durante la misma visita al servicio de urgencias o como paciente ambulatorio si el paciente está estable para el alta.
3. Busque la Hidro: La hidronefrosis se ve como un área negra o anecoica en el centro del riñón y generalmente representa una obstrucción aguas abajo.
4. Comparar Lados: Debido a que la mayoría de las personas tienen dos riñones, cualquier hallazgo cuestionable en un lado puede beneficiarse de una vista comparativa del otro riñón.
5. No olvide la Aorta: Un aneurisma aórtico a menudo imita el cólico renal, por lo que siempre eche un vistazo a la aorta, incluso si la sospecha es baja. Es esencial practicar el aspecto de una anatomía normal y aún más esencial para recoger un aneurisma antes de que se rompa.
6. No se preocupe por los detalles: Durante una ecografía junto a la cama de emergencia, no necesita visualizar el cálculo renal real ni determinar si hay chorros ureterales en la vejiga. El objetivo principal de una ecografía renal junto a la cama es determinar si la nefrosis hidro
está presente. Sin embargo, si hay un hallazgo anormal importante, como este caso, tómese su tiempo y eche un buen vistazo a las anomalías ecográficas para que sea más probable que reconozca las exploraciones anormales cuando las vea.
7. Evite trampas: La mejor manera de minimizar los errores es a través de la experiencia, por lo que escanee muchos riñones normales, incluso cuando esté utilizando la máquina para otras indicaciones.
