Proyecto Khanya: un ensayo aleatorizado, híbrido de implementación y efectividad de una intervención conductual por pares para la adhesión a la terapia antirretroviral y el uso de sustancias en Ciudad del Cabo, Sudáfrica

Este manuscrito está de acuerdo con los ítems de Protocolo Estándar: Ítems recomendados para abordar en un protocolo de ensayo clínico y las directrices de documentos relacionados (SPIRIT). Ver el archivo adicional 1 Lista de verificación SPIRIT.

Diseño del ensayo

Este estudio está utilizando un diseño híbrido de implementación de efectividad de tipo 1 , guiado por RE-AIM , dada su inclusión de resultados a nivel de paciente y proveedor y aplicación previa en África subsahariana . La intervención que se evalúa es una combinación de componentes de tratamiento eficaces, pero debido a que no se había administrado previamente en este entorno, optamos por utilizar un diseño híbrido de tipo 1; sin embargo, un énfasis principal de este ensayo está en la implementación en este nuevo contexto. Los resultados de la implementación se definieron sobre la base del modelo de Proctor y las recomendaciones para las evaluaciones tempranas de la implementación . Véase la Tabla 1 para una descripción de los constructos de RE-AIM y las mediciones de los resultados de la implementación en el ensayo actual. Este estudio es un ensayo controlado aleatorizado (ECA) con dos grupos paralelos: atención estándar mejorada (ESOC) e intervención conductual activa (localmente llamada «Khanya»), que incluye una combinación de componentes de intervención eficaces adaptados localmente para este entorno (consulte las descripciones a continuación).

Participantes y procedimientos del estudio

El diagrama de flujo del estudio se ilustra en la Fig. 1. Los pacientes son reclutados de una clínica de VIH en Khayelitsha, una zona periurbana de Ciudad del Cabo que es predominantemente africana negra e isixhosa que habla con la mayor prevalencia de VIH en la provincia del Cabo Occidental de Sudáfrica . El personal del estudio se dirige a los pacientes potencialmente elegibles e interesados para que se sometan a exámenes de detección. Se informa a todos los pacientes de que la participación en el estudio no afectará de ninguna manera su tratamiento en la clínica. Los participantes seleccionados que cumplen con los criterios de inclusión del estudio (ver a continuación) completan los procesos de consentimiento informado antes de la línea de base por un asistente de investigación del estudio capacitado, incluida la divulgación de información médica relevante, y luego completan una evaluación de la línea de base. La evaluación de referencia incluye una batería de medidas relacionadas con el historial de infección por el VIH, la adherencia a los medicamentos y la UE actual y pasada. Los participantes también comienzan a monitorear su adherencia a la terapia antirretroviral utilizando Wisepill, un dispositivo de monitoreo de adherencia electrónico inalámbrico en tiempo real. La aleatorización a la condición de intervención ocurre 2 semanas después de la evaluación inicial para establecer un nivel inicial de adherencia a la terapia antirretroviral. En la aleatorización, los participantes se asignan aleatoriamente (1:1) a ESOC o Khanya utilizando un gráfico generado por computadora en el módulo de aleatorización en REDCap . El personal del estudio hace clic en «aleatorizar» en REDCap, y se revela la condición del participante y no se puede cambiar. Luego, los participantes completan los siguientes puntos de tiempo principales de evaluación: punto medio, postratamiento y seguimiento de 6 meses. Vea el archivo adicional 2 para el calendario de inscripción, evaluaciones e intervenciones. Las evaluaciones posteriores a la aleatorización son realizadas por un asistente de investigación que está ciego a la condición del participante Nota de pie de página 1 sin ninguna circunstancia a priori en la que se permita el desbloqueo. Todos los participantes reciben un vale de compra de ZAR 150 (~~10 USD) para evaluaciones importantes. Los participantes no reciben incentivos financieros para asistir a sesiones de terapia más allá del reembolso de los gastos de viaje incurridos para asistir a visitas de terapia (ZAR 50; ~ ~ 3 USD).

Diagrama de CONSORTE

Criterios de elegibilidad

Los criterios de elegibilidad incluyen (1) seropositivos y con TARV; (2) de 18 a 65 años de edad; (3) SU moderada medida por la Prueba de Detección de Alcohol, Tabaquismo y Participación en Sustancias de la OMS (Asistencia de la OMS) (alcohol ≥ 11 u otra SU ≥ 4, lo que indica un riesgo moderado de problemas de salud y de otro tipo); y (4) no adherencia a la terapia antirretroviral en los últimos 3 meses, medida por (a) falta de al menos una recarga de terapia antirretroviral, (b) reinicio del tratamiento de primera línea, (c) estar en tratamiento de segunda línea, o (d) tener una carga viral detectable. Los criterios de exclusión son (1) consumo grave de opiáceos (puntuación de la OMS-ASSIST > 26), dado que es posible que no se disponga de terapia de sustitución de opiáceos y que se necesite un mayor nivel de atención, (2) síntomas graves de dependencia del alcohol que justifiquen el tratamiento médico de los síntomas de abstinencia, (3) enfermedad mental grave activa no controlada (p. ej., psicosis, manía) que interfiera con la participación en el estudio, (4) incapacidad para proporcionar consentimiento informado y/o procedimientos completos en inglés oXxhosa, (5) en el tercer trimestre del embarazo durante el examen de detección o el inicio del estudio, o (6) actualmente inscrito en Matrix u otro programa de tratamiento de SU o estudio centrado en la adhesión a la terapia antirretroviral o SU.

Intervenciones

ESOC

Dado el enfoque científico de la implementación, optamos por utilizar una versión de estándar de atención (SOC) como comparador de nuestro estudio. El SOC para el tratamiento de la SU, si se detecta en la atención del VIH en Australia Meridional, es una derivación a una clínica de tratamiento de SU local. En Khayelitsha, hay un programa de tratamiento de SU financiado por la ciudad ubicado en el sitio del estudio de atención del VIH, que sigue el modelo Matrix, un programa de 16 semanas basado en la evidencia para tratar SU. Aunque los dos sitios no están conectados desde el interior, un centro de tratamiento Matricial comparte un camino de entrada y una pared con la clínica en la que se está llevando a cabo este estudio. Sin embargo, hay evidencia de nuestro trabajo preliminar de este estudio de que los pacientes de la clínica pueden no estar al tanto de Matrix . Por lo tanto, mejoramos el SOC (ESOC) al facilitar la detección de SU utilizando la asistencia de la OMS y apoyar la remisión a Matrix, lo que incluye ofrecer acompañar a los participantes a la clínica Matrix para programar una admisión, proporcionar una remisión directa y hacer un seguimiento de la remisión en cada visita de estudio posterior.

Intervención de Khanya

La intervención de Khanya es una intervención de seis sesiones impartida por pares que incluye una combinación de componentes de intervención eficaces para la adhesión a la ART y la SU, incluidos los pasos de la vida (habilidades de resolución de problemas y motivación para la adhesión a los medicamentos contra el VIH), entrevistas motivacionales (IM) para explorar la preparación para cambiar los comportamientos de SU y adherencia , activación conductual para aumentar las actividades gratificantes alternativas y libres de sustancias en el entorno de uno, y habilidades de prevención de recaídas, incluida la atención plena . El trabajo cualitativo formativo se utilizó para adaptar el contenido de la intervención y la estrategia de implementación para garantizar la relevancia de los conceptos de intervención eficaces (por ejemplo, atención plena, valores) a la cultura local y para promover la viabilidad y la aceptabilidad del enfoque. Cuando los participantes se presentan para cada sesión de intervención, se imprime desde el servidor un gráfico de su adherencia a la técnica desde el dispositivo Wisepill antes de la sesión y se utiliza para ayudar a la discusión de los desafíos a la adherencia a la técnica. La SU del participante es evaluada por un asistente de investigación (no el intervencionista) utilizando el Seguimiento de la Línea de Tiempo (TLFB) antes del comienzo de cada sesión. El TLFB se utiliza para guiar la revisión de la SU en la sesión y se discute juntos utilizando un enfoque de IM para explorar patrones de uso en línea con el objetivo del participante en torno a la SU; esto continúa en cada sesión a medida que el participante aprende habilidades para abordar la SU, su interferencia con la adhesión a la terapia antirretroviral y otros problemas relacionados con sustancias. Cada sesión dura aproximadamente de 45 minutos a 1 hora y se basa en el contenido de la sesión anterior. Cada sesión termina con un breve ejercicio de atención plena, y los participantes también reciben un CD con grabaciones de audio de los breves ejercicios de atención plena en isixhosa que se cubren al final de cada sesión. La práctica en el hogar de las habilidades de intervención se asigna entre las sesiones y se revisa en cada sesión posterior. Todas las sesiones se graban en audio para supervisar la fidelidad. A los participantes también se les ofrecen hasta seis sesiones de refuerzo opcionales que se centran en la práctica continua de habilidades y la prevención de recaídas. Consulte la investigación previa de nuestro equipo para obtener más detalles sobre los componentes de la intervención.

Estrategias de implementación

Dos estrategias de implementación que surgieron de nuestro trabajo formativo incluyeron la necesidad de (1) la entrega de la intervención por pares (es decir, un consejero lego con experiencia vivida con SU y/o VIH) y (2) el uso de un rotafolio para promover la fidelidad . Adaptamos el enfoque para la entrega entre pares al incorporar flexibilidad en nuestros procedimientos de intervención, capacitación y supervisión para permitir la auto-divulgación para acomodar la perspectiva única de un intervencionista entre pares y adaptamos nuestra evaluación de fidelidad para incluir también estos elementos. En cuanto al rotafolio, el objetivo final es maximizar la fidelidad y, al mismo tiempo, mejorar el compromiso y la comprensión de los participantes (ver Fig. 2). Mientras que el participante ve principalmente representaciones visuales de los conceptos, el intervencionista tiene una guía sobre el contenido a entregar y es capaz de mantener contacto visual mientras sigue la guía estructurada para la entrega de contenido.

Representación de la estrategia de implementación de rotafolios para promover la fidelidad en el modelo de intercambio de tareas

Formación intervencionista entre pares

La formación intervencionista fue dirigida por un psicólogo clínico con sede en los Estados Unidos (JFM) en SA durante 5 días. La capacitación fue guiada por el rotafolio e incluyó una combinación de capacitación didáctica, aprendizaje interactivo y experiencial de los componentes de intervención, incluido el desarrollo de la propia práctica de atención plena y juegos de roles. Después de la capacitación en persona de 5 días, la capacitación y supervisión continuas se llevaron a cabo semanalmente a través de videoconferencias e incluyeron reflexiones sobre la propia práctica de atención plena y la experiencia personal con activación conductual y retroalimentación sobre las sesiones de rol. Se realizaron juegos de roles de la intervención completa con cinco participantes simulacros y se grabó un video para permitir la capacitación continua y el monitoreo de fidelidad para determinar la preparación para comenzar a realizar la intervención.

Supervisión

El intervencionista recibe 1 hora de supervisión semanal de un psicólogo de nivel de doctorado con sede en los Estados Unidos con experiencia en intervenciones conductuales para la adherencia a los medicamentos y el uso de sustancias. Las sesiones de supervisión se llevan a cabo a través de Webex, un servicio seguro de videoconferencia. El intervencionista traduce una sesión por semana de isixhosa al inglés para que el supervisor la escuche y proporcione comentarios (aparte de las sesiones seleccionadas al azar que se traducen para las calificaciones de fidelidad). La supervisión se centra en la fidelidad, las habilidades clínicas no específicas del intervencionista (por ejemplo, ser comprensivo y no juzgar, revelarse a sí mismo de manera apropiada), el manejo del tiempo y las estrategias para reducir el agotamiento.

Medidas del estudio

Resultados de implementación

Guiados por RE-AIM y el modelo de Proctor , estamos evaluando los resultados de implementación temprana, incluida una evaluación de métodos mixtos de aceptabilidad y viabilidad, y fidelidad de la entrega entre pares.

La aceptabilidad, definida como la tolerabilidad o satisfacción del enfoque, se evalúa utilizando dos medidas de evaluación cuantitativas: (1) una subescala de 15 elementos de una evaluación pragmática y cuantitativa basada en la REORIENTACIÓN desarrollada por el Applied Mental Health Research group (AMHR) de la Universidad Johns Hopkins y (2) métricas cuantitativas de asistencia, captación y retención del paciente en la intervención. La evaluación pragmática y cuantitativa de la HMA es una medida validada que evalúa los dominios de implementación clave para una intervención de salud mental en un LMIC. Los ítems de muestra en la subescala de aceptabilidad incluyen «¿ Se sintió satisfecho con los servicios del programa?»y» ¿Disfrutó aprendiendo habilidades del programa?»Las propiedades psicométricas de la escala muestran una buena consistencia interna ( ∝ = .89) y fiabilidad de las pruebas de repetición de pruebas (rho = .70).

La viabilidad, definida como el ajuste o la utilidad de la intervención o la idoneidad y viabilidad para este entorno , también se está evaluando mediante dos evaluaciones cuantitativas: (1) la subescala de viabilidad de 14 elementos de la medida de evaluación pragmática de la HMA basada en la REORIENTACIÓN y (2) el porcentaje asignado a la intervención que acepta inscribirse en la intervención. La subescala de viabilidad también muestra buenas propiedades psicométricas (consistencia interna∝=.85; fiabilidad de prueba-repetición de prueba rho = .79). Los elementos de muestra de la subescala de viabilidad incluyen «¿ Ha podido asistir a las sesiones del programa sin dificultad?»y» ¿Tenía suficiente dinero para pagar el transporte para llegar a las sesiones del programa?»En segundo lugar, compararemos las tasas de inscripción y participación de pacientes en todas las afecciones con otros ensayos piloto similares .

Para complementar las evaluaciones cuantitativas de viabilidad y aceptabilidad, las entrevistas cualitativas con hasta 30 participantes también evalúan las percepciones de aceptabilidad y viabilidad de la intervención, así como las barreras y los facilitadores para la implementación. Las guías de entrevistas cualitativas se basan en el modelo de Proctor para los resultados de la implementación y el marco de RE-AIM . Estamos utilizando las entrevistas cualitativas para obtener más precisión sobre qué elementos de la intervención son aceptables y factibles, así como para obtener comentarios de los participantes sobre las formas de mejorar estos resultados de implementación en el futuro.

La fidelidad se evalúa de dos maneras: evaluador independiente y autorreportador intervencionista. El evaluador independiente está escuchando un subconjunto seleccionado aleatoriamente (20%) de sesiones de intervención que se traducen de isixhosa al inglés. Se desarrolló una evaluación de fidelidad de 15 a 19 elementos para cada sesión que incluye una evaluación de si se entregó cada componente de contenido principal de la intervención. Al final de cada sesión, la intervencionista completa un formulario de autoinforme idéntico para evaluar su nivel de fidelidad a la intervención. Además de calificar el contenido, el evaluador independiente evalúa las sesiones para (a) la auto-divulgación adecuada dada la estrategia de implementación intervencionista de pares; (b) la presencia de comportamientos activamente estigmatizantes; y (c) factores comunes terapéuticos, como mostrar calidez y actitudes sin prejuicios, que se adaptaron de investigaciones anteriores sobre factores comunes interculturales .

Resultados de eficacia

La adherencia a la terapia antirretroviral se evalúa utilizando Wisepill, un dispositivo de monitoreo de adherencia electrónico inalámbrico en tiempo real utilizado anteriormente en investigaciones clínicas en África subsahariana para evaluar la adherencia a la terapia antirretroviral . Wisepill utiliza tecnología de teléfono celular para transmitir una señal en tiempo real a un servidor web cuando se abre el pastillero. Los participantes no necesitan venir a la clínica para que el estudio obtenga lecturas. Una dosis se cuenta como» tomada » si la caja se abre ± 2 h a partir de la hora prescrita. Como se ha realizado en investigaciones previas de adherencia (por ejemplo,), la adherencia se medirá como el número de dosis omitidas divididas por las dosis prescritas entre la aleatorización y la evaluación posterior al tratamiento. El período de 2 semanas desde el inicio hasta la aleatorización es la medida de adherencia al inicio.

SU se evalúa mediante una medida biológica (análisis de orina) y un autoinforme. El análisis de orina se lleva a cabo en todos los momentos utilizando las pruebas de orina de detección rápida de Confirmaciones biológicas de 6 paneles (cocaína, marihuana, anfetaminas, opiáceos, fenciclidina y alcohol). El análisis de orina se complementa con la prueba de mandrax (un sedante de uso común en el área) utilizando la barra de prueba rápida de orina de metacualona. La OMS-ASSIST, una evaluación de autoinforme de SU (alcohol, cannabis, cocaína, opiáceos, anfetaminas, alucinógenos y otras drogas), se administra en el momento de la detección, cuando se evalúa el riesgo de consumo de sustancias en los últimos 3 meses. En las evaluaciones posteriores al tratamiento y de seguimiento, se evalúa el consumo de alcohol y drogas desde la evaluación anterior. Clasifica a los individuos en bajo (0-3 para drogas ilícitas/0-10 para alcohol), moderado (4-26 para drogas ilícitas/11-26 para alcohol) o de alto riesgo (> 26) para problemas relacionados con el consumo de sustancias. El uso de la OMS-ASSIST en atención primaria ha sido validado en la AE . Para complementar la ASISTENCIA de la OMS, también administramos el TLFB para evaluar la frecuencia del consumo de alcohol y/o drogas en las últimas 2 semanas en cada evaluación. Para promover el recuerdo preciso de la cantidad de consumo de alcohol en el TLFB, los participantes son ayudados por el uso de recipientes de alcohol vacíos y reconocibles localmente que reflejan las formas de alcohol comúnmente utilizadas en esta población.

La supresión viral, que se mide como el número de copias virales del VIH por ml de sangre, se extrae de la historia clínica de los participantes en cada evaluación. Si los resultados de la carga viral no están disponibles dentro de los 3 meses de la evaluación inicial o 30 días de las dos evaluaciones de seguimiento, los participantes se someten a una extracción de sangre separada para el análisis de carga viral sin costo para el paciente. Las muestras de sangre se almacenan en la Universidad de Ciudad del Cabo y son analizadas por el Servicio Nacional de Laboratorio de Salud.

Consideraciones de potencia y cálculos del tamaño de la muestra

El análisis principal en el que se basó el cálculo del tamaño de la muestra para el análisis cuantitativo es el efecto de la intervención experimental vs.ESOC en la no adherencia a la ART en el post-tratamiento. Las mediciones objetivas previas de adherencia a la terapia antirretroviral en poblaciones que utilizan sustancias han estimado tasas de adherencia promedio de aproximadamente el 55% con una desviación estándar del 25%. Asumiendo características similares en ESOC y en base a un tamaño de muestra de 30 en cada grupo (recomendado como el tamaño de muestra límite superior para los ECA piloto y los diseños de implementación de efectividad tipo híbrido piloto 1 ), tendremos un 80% de potencia para detectar una diferencia del 18% en la adherencia a la TARV medida objetivamente entre los grupos de estudio utilizando una prueba de dos lados con un nivel alfa de .05. Para los análisis cualitativos, como se recomienda en la investigación cualitativa, los tamaños de muestra propuestos son estimaciones del número de entrevistas necesarias para alcanzar la saturación teórica.

Gestión y análisis de datos

Los datos cuantitativos se recopilan utilizando la interfaz REDCap en una tableta. Los datos se revisan dos veces para garantizar la calidad, incluida la comprobación de la coherencia de las respuestas de los participantes y la garantía de que los valores notificados se encuentran dentro del rango de valores posibles. TLFB se administra utilizando un calendario impreso para permitir que las ayudas visuales guíen la memoria de los participantes, y estos datos se ingresan posteriormente en REDCap y se comprueban dos veces para verificar su precisión. Los datos de Wisepill se almacenan en el servidor Wisepill. Los dispositivos Wisepill se revisan semanalmente en el servidor para garantizar que los dispositivos estén operativos.

Se generarán estadísticas descriptivas para evaluar los resultados de la implementación. Se crearán puntuaciones totales de las subescalas de aceptabilidad y viabilidad de la evaluación pragmática de la implementación de la AMHR; estas puntuaciones, junto con los datos obtenidos sobre la fidelidad del proveedor a la intervención y la participación y retención del paciente, se evaluarán primero de forma descriptiva. Se calcularán los medios y la desviación estándar de la fidelidad del proveedor en cada sesión. La fidelidad promedio de la sesión se comparará con intervenciones similares impartidas por consejeros laicos implementadas en SA e intervenciones impartidas por pares en los EE .UU.; de manera similar, se describirá el porcentaje de pacientes que participan y permanecen en la intervención y se comparará con estudios piloto similares.

Los datos de entrevistas individuales para evaluar los resultados de la implementación se analizarán iterativamente y seguirán un análisis temático cualitativo descriptivo . Guiados por RE-AIM y el modelo de Proctor para definir los resultados de la implementación, los conceptos iniciales relacionados con las preguntas centrales de investigación enumeradas se identificarán en base a la guía de entrevistas semiestructuradas. Los conceptos se utilizarán para desarrollar un libro de códigos que consta de una etiqueta, una definición y citas ilustrativas de los datos. Todas las transcripciones serán codificadas de forma independiente por dos auxiliares de investigación. Se acordarán los temas finales y se evaluará la fiabilidad de la codificación entre evaluadores.

Siguiendo las recomendaciones de los diseños de métodos mixtos, integraremos los hallazgos de los métodos cualitativos y cuantitativos utilizando un diseño de métodos mixtos convergentes QUANT + qual para evaluar los resultados de la implementación . Específicamente, los temas de las entrevistas cualitativas se compararán con los datos descriptivos cuantitativos sobre viabilidad y aceptabilidad, evaluando tanto la convergencia como la divergencia.

El análisis longitudinal cuantitativo examinará los cambios en la no adherencia a la ART, la SU y la carga viral desde el inicio hasta el postratamiento entre las afecciones. Si es apropiado, después de examinar los datos descriptivos, la normalidad y las suposiciones, se pueden usar las pruebas t para comparar variables continuas (por ejemplo, edad, ausencia de adherencia al tratamiento antirretroviral) y se puede usar la prueba exacta de Fisher para comparar variables categóricas (por ejemplo, sexo, análisis de orina). Si se cumplen los supuestos estadísticos apropiados después de examinar las distribuciones de las principales variables de resultado, se puede utilizar el análisis longitudinal de datos utilizando modelos mixtos lineales generalizados (GLMM) para comparar los dos grupos de estudio a lo largo del tiempo. Este enfoque aumenta la potencia al incluir todos los puntos de datos disponibles. Ajustaremos los análisis para tener en cuenta las características demográficas basales relevantes (por ejemplo, sexo, edad) para cada análisis y las diferencias clínicas que existan entre los dos grupos de tratamiento. Se utilizarán análisis por intención de tratar, en los que se analizará a todos los individuos de acuerdo con la afección a la que fueron aleatorizados.

Consideraciones éticas y gestión de ensayos

Este estudio está aprobado por el Comité de Ética en Investigación Humana (HREC) de la Universidad de Ciudad del Cabo (UCT). Los datos se desidentifican utilizando números de identificación de participante (no nombres) en todos los materiales de estudio. El documento que vincula la información identificable del participante (p. ej., nombres, números de teléfono) se almacena en un servidor institucional seguro, protegido con contraseña y solo accesible para el personal del estudio que necesita acceso a esta información para realizar las tareas del estudio.

Este estudio cuenta con la supervisión de un Comité de Vigilancia y Seguridad de Datos (DSMB). El DSMB se reúne anualmente para revisar los procedimientos de recolección de datos y garantizar que se mantenga el rigor científico y ético del estudio. El DSMB para este ensayo está compuesto por tres científicos líderes que tienen experiencia en intervenciones conductuales, VIH, uso de sustancias, ciencia de implementación y SA. Los miembros del DSMB son independientes del patrocinador sin intereses en conflicto por proporcionar una supervisión científica y ética rigurosa. No hay reglas de detención a priori para interrumpir o modificar la provisión de la intervención experimental, aunque nuestro DSMB tiene este derecho y responsabilidad.

Recopilamos información sobre los eventos adversos que experimentan los participantes inscritos. Los acontecimientos adversos se clasifican como graves / no graves, relacionados/no relacionados con la intervención del estudio y esperados / inesperados. Todos los efectos adversos graves (p. ej., cualquier evento que se considere mortal, que ponga en peligro la vida de inmediato, que incapacite de forma permanente o sustancial, que requiera o prolongue la hospitalización de un paciente hospitalizado, o cualquier anomalía congénita) se notifica a la UCT HREC dentro de las 24 h. Reportamos todos los eventos adversos a nuestro comité de DSMB anualmente.

Las consideraciones éticas clave en este ensayo incluyen la protección de la confidencialidad y el bienestar de las PVVS y la dependencia. Supervisamos de cerca y analizamos los síntomas de abstinencia complicados desde el punto de vista médico para los pacientes con consumo severo de alcohol que están reduciendo su consumo de alcohol como parte de la intervención. Mantenemos una estrecha relación con el centro de tratamiento de uso de sustancias de Matrix ubicado en el mismo lugar y con el oficial médico de la clínica para garantizar la seguridad del paciente durante todo el ensayo.

Todas las modificaciones de protocolo se presentan como enmiendas éticas al CDH de la UCT. Cualquier modificación importante del protocolo se reflejará en ClinicalTrials.gov. Los participantes vuelven a dar su consentimiento después de cualquier modificación del protocolo que pudiera afectar su participación en el estudio, y el Comité de Derechos Humanos de UCT aprueba si es necesario volver a dar su consentimiento a los pacientes si se solicita una modificación importante del protocolo.