La flucloxacilina se usa ampliamente en la práctica comunitaria para el tratamiento de infecciones de piel y tejidos blandos menores y más graves. Las «Directrices sobre antibióticos» lo recomiendan para estas indicaciones1 y, cada año, más de un millón de recetas son subvencionadas por el Sistema de Prestaciones Farmacéuticas (PBS). En muchos aspectos, la flucloxacilina es un medicamento valioso y apropiado para las infecciones de la piel y los tejidos blandos. Tiene un estrecho espectro de actividad ideal para cubrir los patógenos grampositivos adquiridos en la comunidad, principalmente Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes. Los efectos adversos son comparativamente pocos, siendo la intolerancia gastrointestinal superior y la erupción los más comunes.2
Sin embargo, en 1989, se notificó una asociación con una hepatitis colestásica prolongada, a menudo grave y debilitante.3 Esto fue seguido pronto por otros informes en la literatura médica australiana5 y un rápido aumento en la conciencia de esta reacción adversa. En agosto de 1994, se habían notificado 310 casos al Comité Asesor sobre Reacciones Adversas a Medicamentos (ADRAC), incluidas 17 muertes, de las cuales 9 parecían ser atribuibles únicamente a esta reacción.6 Se estima que la incidencia de esta reacción colestásica es de 1 de cada 12.000 a 1 de cada 100.000. Estimaciones suecas recientes sitúan la tasa en 1 por cada 10 000-30 000 recetas. Los pacientes mayores de 55 años y aquellos que toman el medicamento por más de 14 días tienen un mayor riesgo.
Dado que la reacción puede poner en peligro la vida, las autoridades se han sentido obligadas a actuar. En primer lugar, se incluyó una advertencia en la lista de flucloxacilina en el Cronograma de PBS, pero las recetas no disminuyeron. En agosto de 1994, la flucloxacilina se convirtió en un beneficio restringido para las infecciones estafilocócicas graves, y se colocó una nota especial al principio del Programa. Actualmente se está considerando seriamente la inclusión de la flucloxacilina como «solo autoridad» si estas restricciones no reducen su uso. En general, la historia recuerda la asociación entre el cloranfenicol y la anemia aplásica, donde una reacción relativamente poco común (1 de cada 20 000 a 40 000), idiosincrásica, pero potencialmente mortal, ha llevado a que el medicamento desaparezca del uso general. El cloranfenicol ahora se limita en gran medida al tratamiento de la meningitis bacteriana (aparte de su uso tópico popular en la conjuntivitis).
Ahora surge la pregunta, ¿qué se puede usar en lugar de flucloxacilina para infecciones simples de piel y tejidos blandos en la práctica comunitaria? Se presentan una serie de opciones, aunque hay problemas potenciales con todas ellas.
La cefalexina, una cefalosporina oral, 7 incluye S. aureus y S. pyogenes en su espectro, pero tiene un espectro más amplio que la flucloxacilina debido a su actividad contra bacterias gramnegativas comunes. Por lo tanto, es probable que su uso para estos patógenos grampositivos agregue una presión selectiva innecesaria sobre la flora intestinal y aumente los niveles de resistencia en estas bacterias grampnegativas. Hay menos certeza en la mente de algunos médicos sobre su eficacia como medicamento antiestafilocócico, aunque se recomienda y se usa ampliamente como sustituto de la flucloxacilina en pacientes con hipersensibilidad a la penicilina (a menos que el paciente haya tenido una reacción acelerada, en cuyo caso todas las cefalosporinas están contraindicadas). La cefalexina es más barata que la flucloxacilina.
También se podría usar cefaclor,pero como tiene un espectro más amplio que la cefalexina7, probablemente esté mejor reservado para infecciones del tracto respiratorio.
También se podrían considerar macrólidos como la eritromicina y quizás la roxitromicina. Sin embargo, las cepas resistentes a eritromicina de S. aureus son ahora comunes (28%) y están surgiendo en S. pyogenes(4,9%).8 Es probable que un mayor uso para infecciones de la piel y los tejidos blandos exacerbe este problema.
La clindamicina es un medicamento bien probado para las infecciones estafilocócicas y estreptocócicas. Sin embargo, se ha asociado fuertemente con diarrea asociada a antibióticos y colitis pseudomembranosa, con una incidencia estimada del 1%.9 Esta última complicación puede ser problemática y, en ocasiones, potencialmente mortal; por lo tanto, la clindamicina se ha relegado al tratamiento de segunda o tercera línea de infecciones más graves. Además, existe una preocupación constante por la posibilidad de resistencia cruzada con eritromicina, que no necesariamente aparece en las pruebas de laboratorio.10 Por esta razón, muchos laboratorios notificarán todos los estafilococos y estreptococos resistentes a la eritromicina como resistentes a la clindamicina, independientemente del resultado de la prueba de clindamicina.
La amoxicilina / clavulanato de potasio es un competidor más reciente para reemplazar la flucloxacilina. El clavulanato de potasio es un potente inhibidor de la beta lactamasa estafilocócica, restaurando así la actividad de la amoxicilina contra el 90% de S. aureus adquirido en la comunidad que produce esta enzima. La amoxicilina / clavulanato de potasio tiene un espectro muy amplio, y no es aconsejable extender sus indicaciones de rutina más allá de las recomendaciones actuales de las «Pautas antibióticas» para las infecciones del tracto respiratorio. Es probable que el uso extensivo aumente significativamente la «carga» de antibióticos y la selección de resistencia que se observa actualmente en patógenos comunes como E. coli. Además, la amoxicilina/clavulanato de potasio se ha asociado recientemente con hepatitis11, aunque el pronóstico puede ser más benigno que para la hepatitis debida a flucloxacilina.
El ácido fusídico también se ha propuesto como una alternativa potencial. Sin embargo, este medicamento también tiene una serie de problemas. En primer lugar, existe una preocupación de larga data sobre la selección de resistencias durante el tratamiento. La selección de variantes resistentes se produce fácilmente in vitro. Sin embargo, el ácido fusídico se ha utilizado ampliamente en el Reino Unido y Dinamarca con poca evidencia de aumento de la resistencia.12 Las tasas de resistencia al ácido fusídico en Australia son actualmente muy bajas.8 Tal vez esto se debe a que su uso es mínimo y está dirigido en gran medida a infecciones de S. aureus multirresistentes adquiridas en hospitales (SARM), donde invariablemente se combina con otro medicamento como la rifampicina. Más importante aún, el ácido fusídico tiene poca actividad contra S. pyogenes.13 Como las infecciones estreptocócicas a menudo son difíciles de distinguir clínicamente de las infecciones estafilocócicas, el uso empírico de ácido fusídico puede llevar a una cobertura inadecuada. Por último, el ácido fusídico tiene una incidencia considerable de náuseas graves a la dosis recomendada actualmente y una incidencia menor, pero aún común, de hiperbilirrubinemia.14
La rifampicina es un potente fármaco antiestafilocócico. Se utiliza para el tratamiento de infecciones por SARM y también para la profilaxis de la tuberculosis, la lepra y la meningitis. Debe reservarse para estas indicaciones debido a su eficacia y a la fácil selección de resistencia que surge cuando se usa como un solo medicamento. La rifampicina también tiene poca actividad contra los estreptococos, es cara y tiene una serie de interacciones medicamentosas problemáticas relacionadas con la inducción de enzimas hepáticas.
ciprofloxacino, aunque es activo frente a casi todas las cepas de S. aureus adquiridas en la comunidad, tiene una actividad límite frente a S. pyogenes. La aparición de resistencia en SARM ya se ha convertido en un problema en algunas partes de Australia, y el uso generalizado puede conducir a un rápido aumento de la resistencia en S. aureus susceptible a meticilina adquirida en la comunidad. También es bastante caro.
Las tetraciclinas nunca han tenido un papel importante en el tratamiento de infecciones de la piel y tejidos blandos. Podrían usarse, pero, desafortunadamente, la resistencia es frecuente tanto en S. aureus como en S. pyogenes.8
También se debe considerar la posibilidad de utilizar otras penicilinas antiestafilocócicas. Actualmente, solo la cloxacilina está disponible en Australia. Hay cierto interés en los medicamentos que se usan en otros países, como la oxacilina y la nafcilina para uso parenteral, y la dicloxacilina para uso oral. Sin embargo, hay algunas advertencias aquí. Se han registrado reacciones hepáticas con oxacilina16 y cloxacilina.17 Hasta que no haya evidencia que sugiera que la frecuencia de las reacciones es menor que la de la flucloxacilina, no sería prudente sugerir un cambio a cualquiera de estos medicamentos.
¿Dónde deja esto al médico promedio? No hay duda de que el medicamento clave para las infecciones estafilocócicas graves debe continuar siendo la flucloxacilina. En estas infecciones, la morbilidad y la mortalidad potencial son altas y los beneficios de la flucloxacilina superan claramente los riesgos. Para infecciones de piel y tejidos blandos menos graves, se requieren alternativas a la flucloxacilina. Las colecciones de pus requieren drenaje, lo que puede obviar la necesidad de antibióticos. Si se requieren antibióticos, los dos mejores candidatos son cefalexina y eritromicina (o tal vez roxitromicina). La cefalexina tiene el borde sobre la eritromicina en términos de tolerancia y relativa falta de resistencia.
