Queratitis
La queratitis micótica, o queratomicosis, es una infección micótica de la córnea que puede poner en peligro la vista. Dependiendo de la muestra de estudio, se ha encontrado que los hongos son responsables del 6-53% de los casos de queratitis ulcerosa. Considerados como un grupo, los hongos dematiáceos siguen a las especies de Fusarium y Aspergillus entre los agentes etiológicos más comunes; se ha informado que más de 20 especies dematiáceas de 11 géneros causan queratitis.153
Se han notificado casos de queratitis micótica de distribución mundial, pero son más comunes en climas tropicales y subtropicales. La incidencia de queratitis fúngica dematiácea parece ser estacional, con el pico en los meses cálidos y húmedos de finales de verano y principios de otoño.154 Una gran proporción de los individuos afectados realizan trabajos agrícolas u otros trabajos al aire libre, y hay un predominio masculino en los casos de queratitis micótica causada por hongos filamentosos. El trauma, aparentemente menor en muchos casos, es el principal factor predisponente. El material vegetal, como ramas u hojas (u objetos o maquinaria que han estado en contacto con el suelo o la vegetación) es el más frecuentemente implicado. Otros mecanismos de trauma, como la manipulación quirúrgica o las abrasiones causadas por lentes de contacto, podrían conducir indirectamente a queratitis micótica al alterar la integridad del epitelio corneal. El uso de agentes antibacterianos o corticosteroides puede predisponer a la queratitis micótica o provocar un peor desenlace en casos no reconocidos.
Los pacientes con queratitis micótica suelen buscar atención médica entre 1 y 21 días de infección, dependiendo del organismo, el inóculo y el estado inmunitario del huésped. Por lo general, presentan una historia de dolor de 5 a 10 días, fotofobia, lagrimeo y una sensación de «cuerpo extraño» en el ojo afectado. La queratitis debida a los patógenos dematiáceos más comunes es normalmente de bajo grado y lentamente progresiva a lo largo de semanas. Sin embargo, la infección por Lasiodiplodia theobromae suele seguir un curso clínico mucho más agresivo.
A pesar de los hallazgos anteriores, es difícil distinguir clínicamente entre queratitis bacteriana y micótica. Por esta razón, y debido al potencial de desarrollo de complicaciones que ponen en peligro la vista, como la endoftalmitis, el diagnóstico temprano bajo la guía de un oftalmólogo y la pronta institución de la terapia son esenciales. El mejor enfoque de diagnóstico es obtener raspados de la base y los bordes de la úlcera utilizando una espátula o cuchilla quirúrgica para el examen microscópico directo y el cultivo. Si se obtiene material inadecuado, se puede enviar una biopsia corneal para histopatología y cultivo. Se debe hacer una preparación microscópica directa, ya sea con un 10-20% de KOH o una de varias otras tinciones, incluyendo blanco Calcofluor, Giemsa, ácido periódico-Schiff (PAS), plata metenamina Gomori (GMS) o azul algodón lactofenol, cuyos méritos relativos son discutidos en detalle por Thomas.153 Los elementos fúngicos pigmentados deben ser evidentes en la mayoría de los casos de queratitis micótica causada por hongos dematiáceos. La confirmación de la cultura es obligatoria; se debe mantener un alto índice de sospecha sobre posibles contaminantes fúngicos. Los aislados significativos son los que se encuentran en las líneas de rayas, y preferiblemente deben aislarse en más de una placa. Los agentes dematiáceos más frecuentemente implicados en la queratitis incluyen especies de Curvularia, Alternaria y Bipolaris, y Lasiodiplodia theobromae.
La queratitis fúngica dematiácea puede responder a la terapia antimicótica sola cuando la infección es superficial155, pero con frecuencia se requiere cirugía, incluida la queratoplastia, para infecciones más profundas. Los medicamentos antimicóticos se administran con mayor frecuencia por vía tópica; debido a la toxicidad local de la mayoría de los agentes, las inyecciones subconjuntivales rara vez se usan. Los fármacos de polieno natamicina y anfotericina B son los dos agentes más utilizados. La solución de natamicina al 5% se considera el tratamiento inicial de elección para la queratitis fúngica. Sin embargo, la penetración de natamicina en los tejidos oculares es deficiente y, por lo tanto, no se recomienda para infecciones fúngicas oculares profundas. Las gotas de anfotericina B (0,1–1%) se pueden preparar a partir de la preparación intravenosa si no se dispone de una preparación comercial. En casos de fracaso del tratamiento con natamicina, la anfotericina B se ha utilizado sola o en combinación con 5-flucitosina o un azol. No se han realizado ensayos clínicos que investiguen el uso de terapia tópica combinada.
La cinética de los compuestos azólicos es ventajosa en casos con afectación ocular más profunda. El ketoconazol penetra bien en la córnea después de la administración oral, y la administración combinada oral (600 mg/día)/tópica (1%) ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la queratitis por Curvularia. Ketoconazol oral más miconazol tópico se ha recomendado como un posible tratamiento de primera línea para la queratitis micótica. El itraconazol oral es eficaz en el tratamiento de la queratitis por Aspergillus, y la experiencia publicada con itraconazol solo o en combinación con natamicina para el tratamiento de la queratitis causada específicamente por los hongos dematiáceos es limitada. El fluconazol muestra una excelente penetración ocular (incluida la córnea) con administración sistémica, pero tiene poca actividad contra los agentes dematiáceos implicados en las infecciones oculares. Voriconazol penetra bien en el ojo después de la administración tópica y sistémica156 y se ha notificado un tratamiento exitoso de la queratitis fúngica dematiácea.El uso de corticosteroides tópicos adyuvantes para prevenir la inflamación y la cicatrización concomitante se ha asociado con resultados deficientes y, por lo tanto, no se recomienda.153
