Por Asheesh Bedi, MD
John Klimkiewicz corta en ambos lados de la pierna derecha de Shannon McMillan y tira hacia atrás de la rótula. «Es un niño», bromea el cirujano del Hospital de la Universidad de Georgetown mientras abre la rodilla, revelando hueso y cartílago. El tejido conectivo resbaladizo que cubre los extremos de los huesos de McMillan y actúa como amortiguador de impactos se ha desgastado en tres lugares, dejando lesiones o agujeros. Sin esa capa delgada de cartílago que permite un movimiento suave de la articulación, la acción hueso sobre hueso conduce al dolor y la artritis.
Esta cirugía es una posibilidad remota de detener ese proceso. Sentados en una mesa cerca hay dos viales de células de cartílago que McMillan, de 39 años, cree que ofrecen la mejor esperanza para evitar un reemplazo completo de rodilla. Las esperanzas de legiones de atletas de fin de semana para un futuro largo y activo pueden depender del procedimiento.
Klimkiewicz elimina todo el cartílago restante dentro de los orificios. A continuación, talla tres parches de membrana de la tibia izquierda de McMillan y los sutura sobre las lesiones en su rodilla derecha. Usará esta membrana como parche para sujetar las nuevas células de cartílago en su lugar. Inyecta las células en una pequeña abertura en los tres parches, cierra los agujeros y pega los bordes en su lugar. Finalmente, mueve su rótula en una posición en la que no se frote contra el nuevo cartílago, taladra los tornillos en el hueso de McMillan para asegurarlo y, tres horas después de hacer el primer corte, cose su rodilla.
Un enfoque para el Reemplazo de Cartílago de Rodilla
Cada año, cientos de miles de estadounidenses se someten a una cirugía para reparar el cartílago de rodilla desgarrado. «Reparar» generalmente significa afeitar el cartílago dañado. Pero algunos pacientes más jóvenes y saludables están probando el reemplazo de cartílago, una terapia más experimental. Un método de reemplazo consiste en cultivar nuevas células de cartílago a partir de las del cuerpo del paciente y trasplantarlas a la rodilla.
Técnicas para Reparar Cartílago de rodilla
En los últimos 20 años, los investigadores y cirujanos han avanzado en la reparación y restauración del cartílago de rodilla, pero no existe un método infalible. Las opciones para la reparación del cartílago incluyen:
Afeitado o desbridamiento: Uno de los tratamientos más comunes para defectos de cartílago que no se han desgastado hasta el hueso. Usando un instrumento delgado como un lápiz llamado artroscopio que se inserta en la rodilla a través de una pequeña incisión, el cirujano afeita y alisa el cartílago rallado o deshilachado. El desbridamiento a menudo se usa en combinación con otros tratamientos. Debido a que la técnica no corrige las causas subyacentes de la lesión, los síntomas pueden reaparecer.
Tasa de éxito*: 75 por ciento
Microfractura o abrasión: Común para pacientes con daño en el cartílago hasta el hueso. Los cirujanos usan herramientas artroscópicas para raspar el área dañada y crear sangrado del hueso. Luego se abren pequeños orificios en el defecto, lo que permite que los vasos sanguíneos y las células de la médula ósea entren en contacto con la lesión. La médula ósea rellena el defecto, que eventualmente madura en cartílago cicatricial. A menudo se usa como técnica de primera línea.
Ventajas: La cirugía se realiza artroscópicamente. Recuperación relativamente rápida (de seis a nueve meses) y rentable.
Desventajas: Según Kai Mithoefer, instructor clínico de ortopedia en la Escuela de Medicina de Harvard y autor de varios estudios históricos sobre reparación de cartílagos, del 40 al 70 por ciento de los pacientes tienen una función de rodilla decreciente después de un aumento inicial, y la cirugía tiene resultados impredecibles para defectos más grandes.
Tasa de éxito: 65 a 80 por ciento.
Implantación de Condrocitos Autólogos (ACI): Las células del cartílago se extraen artoscópicamente de la rodilla lesionada y se cultivan fuera del cuerpo en un cultivo de tejido. Después de aproximadamente cuatro semanas, las células se implantan en el defecto. Con el tiempo, las células crecen para llenar el defecto con una nueva superficie de cartílago. Generalmente se recomienda para defectos de más de 200 milímetros cuando no hay desgaste del cartílago alrededor del defecto.
Ventajas: Muchos investigadores dicen que la técnica produce cartílago hialino normal. A menudo se usa después de que otras técnicas han fallado y tiene buena durabilidad.
Desventajas: Requiere incisiones grandes, una técnica de dos etapas, tiene una recuperación lenta (12 a 18 meses) y es costosa.
Tasa de éxito: 70 a 90 por ciento.
Transferencia de autoinjerto osteocondral (AVENA): Los cirujanos toman un tapón del cartílago del paciente de una parte de la rodilla que no soporta peso al caminar y lo trasplantan a la parte lesionada de la rodilla.
Ventajas: Se utiliza cartílago hialino normal, con una recuperación relativamente corta (de cuatro a ocho meses). Relativamente rentable, y la durabilidad a largo plazo es buena.
Desventajas: La cirugía es la mejor para corregir defectos más pequeños (menos de 4 centímetros). Norman Marcus, un cirujano ortopédico de Springfield que realiza varios tipos de cirugías de reparación de cartílagos, describe esto como » robar a Peter para pagarle a Paul.»
Tasa de éxito: 75 a 95 por ciento hasta 10 años.
Implantación autóloga de Condrocitos (ACI): Las células de cartílago se extraen artoscópicamente de la rodilla lesionada y se cultivan fuera del cuerpo en un cultivo de tejidos. Después de aproximadamente cuatro semanas, las células se implantan en el defecto. Con el tiempo, las células crecen para llenar el defecto con una nueva superficie de cartílago. Generalmente se recomienda para defectos de más de 200 milímetros cuando no hay desgaste del cartílago alrededor del defecto.
Ventajas: Muchos investigadores dicen que la técnica produce cartílago hialino normal. A menudo se usa después de que otras técnicas han fallado y tiene buena durabilidad.
Desventajas: Requiere incisiones grandes, una técnica de dos etapas, tiene una recuperación lenta (12 a 18 meses) y es costosa.
Tasa de éxito: 70 a 90 por ciento.
Transferencia de Autoinjerto Osteocondral (AVENA): Los cirujanos toman un tapón del cartílago del paciente de una parte de la rodilla que no soporta peso al caminar y lo trasplantan a la parte lesionada de la rodilla.
Ventajas: Se utiliza cartílago hialino normal, con una recuperación relativamente corta (de cuatro a ocho meses). Relativamente rentable, y la durabilidad a largo plazo es buena.
Desventajas: La cirugía es la mejor para corregir defectos más pequeños (menos de 4 centímetros). Norman Marcus, un cirujano ortopédico de Springfield que realiza varios tipos de cirugías de reparación de cartílagos, describe esto como » robar a Peter para pagarle a Paul.»
Tasa de éxito: 75 a 95 por ciento hasta 10 años.
Trasplante de aloinjerto osteocondral: Los cirujanos toman un tapón de cartílago de un cadáver.
Ventajas: Preferido para defectos profundos y grandes.
Desventajas: Se necesita una incisión grande, la posibilidad de transmisión de enfermedades desde el tejido del cadáver, las células de cartílago deben transferirse rápidamente de los cadáveres, los largos tiempos de espera para el tejido, el alto costo, la disminución de la tasa de éxito con el tiempo y la recuperación lenta (más de 12 meses).
Tasa de éxito: 95 por ciento después de cinco años, 71 por ciento después de 10 años, 66 por ciento después de 20 años.
* Las tasas de éxito quirúrgico generalmente reflejan una mejora en los niveles de dolor y actividad.
De vuelta a Shannon McMillan. Dos días después, con la rodilla envuelta en vendas, McMillan luce la mandíbula apretada de alguien con dolor. Pero es optimista de que habrá una recompensa por la ardua recuperación que se avecina.
«Haré lo que sea necesario», dice la conductora de autobús de las Escuelas Públicas del Condado de Prince William y madre de cuatro hijos. «Me sentiré tan aliviada la primera mañana que me despierte y no sienta dolor en la rodilla. Será como la primera vez que sus hijos duerman toda la noche.»
En las últimas dos décadas, los cirujanos han desarrollado formas alguna vez inconcebibles de reemplazar el cartílago desgastado por la edad, el uso excesivo o el trauma: cultivar células sanas de pacientes y cadáveres, conectarlas de nuevo a la rodilla y estimularlas para que crezcan en su lugar. Pero aunque el campo está avanzando rápidamente, los científicos aún no han encontrado una manera de darle al cartílago cultivado en laboratorio la durabilidad y elasticidad del material original. Y a veces las nuevas células no se unen al hueso ni se adhieren al cartílago que ya está allí.
Que ha hecho que el reemplazo de cartílago sea una opción, hasta ahora, solo para un puñado relativo de pacientes: aquellos que tienen daños limitados, son lo suficientemente jóvenes (generalmente menores de 50 años) para no tener artritis generalizada, y han probado otros remedios primero. Pero si los investigadores pueden resolver los problemas tecnológicos, los médicos podrían estar prácticamente seguros de tener muchas rodillas con las que trabajar.
Cada año, cientos de miles de estadounidenses se someten a cirugía debido a cartílago de rodilla roto o dañado: Para 150,000 a 200,000 de ellos, la cirugía es una forma de reparación de cartílago. Pero la «reparación», la mayoría de las veces, el afeitado de los bordes ásperos, deja menos cartílago y la probabilidad de que el dolor regrese con el tiempo. Alrededor de 500.000 necesitan reemplazos totales de rodilla. Una opción de último recurso, el reemplazo puede aliviar el dolor, pero una articulación artificial generalmente no dura más de 20 años y, a menudo, no puede igualar la flexibilidad o el rango de movimiento de la original. Alrededor de 21 millones de estadounidenses tienen osteoartritis. Por ahora, no son candidatos para la implantación de cartílago: la inflamación de las articulaciones limita la regeneración del cartílago y las células no crecen tan bien después de los 50 años, pero los investigadores dicen que eso podría cambiar en la próxima década. La implantación de cartílago no eliminará la necesidad de reemplazos de rodilla, pero podría ganar más tiempo a los pacientes artríticos.
Un Campo Disputado
Un método que gana terreno es la cirugía de McMillan, implantación autóloga de condrocitos, o ACI, desarrollada por primera vez en Suecia a principios de los años 90. Los técnicos usan unas pocas células de la rodilla lesionada de un paciente para cultivar millones de células nuevas en el laboratorio. Después de aproximadamente cuatro semanas de crecimiento, las células están listas para ser implantadas en la rodilla, donde reaccionan con el hueso y la membrana para comenzar a rellenar el área dañada. En los Estados Unidos, Genzyme es la única compañía autorizada para cultivar las células, creando un producto que llaman Carticel. Cerca de 13.000 pacientes ESTADOUNIDENSES han tenido del cartílago implantes. Las tasas de éxito oscilan entre el 70 y el 90 por ciento, según Genzyme. Alrededor del 15 por ciento de los pacientes tienen crecimiento excesivo de las células implantadas, lo que puede causar dolor o incomodidad en la rodilla. El remedio es una segunda cirugía, que requiere solo una pequeña incisión esta vez, para eliminar el cartílago adicional. Alrededor del 16 por ciento de los pacientes experimentan rigidez o atascos en la rodilla, según la compañía.
Pero el procedimiento de Carticel de 3 35,000 es controvertido y no siempre está cubierto por el seguro. Algunos cirujanos e investigadores dicen que los procedimientos menos costosos e invasivos funcionan igual de bien. Pero la investigación en el área es conflictiva y la calidad de los estudios generalmente es pobre, dicen los expertos.
La saga de la rodilla de McMillan comenzó en enero: Cuando se inclinaba, su rodilla se trababa y no podía levantarse de nuevo. En febrero, se sometió a una cirugía para realinear la rótula; eso empeoró las cosas, dice. Vio a tres cirujanos ortopédicos antes de optar por un trasplante de cartílago.
«Mi única otra opción», dice McMillan, » era un reemplazo de rodilla. Tenía todo que ganar y nada que perder.»
Klimkiewicz, quien realiza alrededor de 15 cirugías de ACI al año y ha sido pagado por Genzyme para dar una conferencia sobre el procedimiento, dijo que es importante que los cirujanos elijan a los pacientes adecuados y corrijan los problemas de alineación de la rodilla o los desgarros del menisco, una amortiguación elástica a ambos lados de la articulación, al mismo tiempo. Pero para el paciente adecuado, dice, ha visto buenos resultados.
» Para las lesiones más grandes, para las peores, el Carticel es el mejor», dice Klimkiewicz.
La investigación no siempre respalda esa afirmación. En 2004, un equipo de investigadores noruegos publicó un estudio en el que no encontraron diferencias significativas en los resultados después de dos años entre los pacientes con IAC y los que se sometieron a microfracturas, un procedimiento más barato, menos invasivo y más común en el que los cirujanos crean pequeñas fracturas en el hueso para fomentar el desarrollo de nuevo cartílago.
Lars Engebretsen, profesor de ortopedia de la Universidad de Oslo y uno de los autores del estudio, dice que los resultados de seguimiento a cinco años, publicados en octubre, son consistentes con hallazgos anteriores.
» Todavía no hay diferencia entre las dos técnicas, desde cualquier ángulo», dice Engebretsen.
Otro contendiente
El procedimiento de microfractura fue desarrollado por Richard Steadman a finales de la década de 1980 en Colorado. Hoy en día, un equipo de cirujanos de la clínica Steadman-Hawkins en Vail es famoso por remendar las rodillas de esquiadores profesionales y otros atletas. (El jugador profesional de baloncesto Greg Oden de los Portland Trail Blazers se sometió a un procedimiento de microfractura Sept. 13; Steadman consultó.) Las tasas generales de éxito quirúrgico oscilan entre el 65 y el 70 por ciento, según el estudio, aunque Steadman afirma un éxito del 80 al 90 por ciento.
El procedimiento es mucho más común que el ACI, con un estimado de 60,000 que se realizan cada año en los Estados Unidos.
«En la microfractura, el cartílago que se forma es la receta del cuerpo para la reparación», dice Steadman. «Es un proceso natural. Parece que este cartílago se mantiene con el tiempo.»
Steadman, que ha realizado más de 3000 microfracturas, dice que el procedimiento tiene un tiempo de recuperación más corto que ACI.
Una cuestión controvertida es qué tipo de cartílago vuelve a crecer después de cada procedimiento: cartílago hialino, como el anterior a la lesión, o fibrocartílago, que puede no tener la misma durabilidad o resistencia. Algunos estudios muestran que ambos procedimientos producen un híbrido. Otros muestran que la microfractura produce fibrocartílago,y ACI un cartílago más hialino.
Una cosa en la que los investigadores parecen estar de acuerdo: Si la microfractura falla, la ACI sigue siendo una opción.
Bill Conkey de Alejandría se alegró de saber eso. Los problemas de rodilla del arquitecto de 35 años comenzaron cuando se rasgó el ligamento cruzado anterior (LCA) y el menisco mientras jugaba al fútbol hace 10 años.
Después de las cirugías para reparar su menisco desgarrado y reconstruir su LCA, regresó al fútbol y al snowboard, pero cada pocos años su rodilla se atrapaba y el cirujano ortopédico Vincent Desiderio recortaba cartílago suelto.
Desiderio realizó una cirugía de microfractura en 2003 y advirtió a Conkey que si mantenía el mismo nivel de actividad necesitaría un reemplazo de rodilla en 10 años. Cuando el dolor volvió unos años más tarde, Conkey quería saber qué tenía que hacer para mantener su rodilla.
«Tengo una hija de 5 años», dice Conkey. «Quiero poder jugar fútbol y snowboard con ella. Desiderio lo remitió a Klimkiewicz, quien le dijo que era un candidato perfecto para ACI.
Insertando un instrumento quirúrgico delgado a través de una pequeña incisión, Klimkiewicz había tomado un trozo de cartílago de la rodilla mala de Conkey en diciembre para hacer crecer las células. La aseguradora de Conkey se resistió al principio, pero finalmente cubrió la cirugía. Conkey tuvo el ACI y una realineación de la rótula en junio.
Después de unas dolorosas primeras dos semanas que incluyeron hasta ocho horas de rehabilitación al día y cinco semanas más con muletas y un bastón, Conkey dice que su recuperación está avanzando sin problemas. Dice que acaba de volver a patear la pelota de fútbol con su hija, y por primera vez su rodilla se siente mejor de lo que lo hacía antes de la cirugía.
«Mi médico me dice que para la próxima primavera debería estar casi sin dolor», dice. «Será la primera vez en 10 años.»
Hacer mejoras
Los médicos de Europa y Australia están realizando algunas cirugías de regeneración de cartílago artroscópicamente, y varias compañías están compitiendo para mejorar el tipo de célula cultivada para la reparación de cartílago.
Los investigadores también están experimentando con células de cartílago en crecimiento en pequeños trozos de andamio; esperan que permita a los cirujanos implantar una sustancia más parecida al cartílago real, ahorrando potencialmente meses de tiempo de recuperación, dice Kai Mithoefer, cirujano ortopédico de Harvard Vanguard Medical Associates en Boston e instructor clínico de ortopedia en la Escuela de Medicina de Harvard.
«Es una evolución muy emocionante y alentadora», dijo. Tres meses después de su cirugía, McMillan suena como una mujer diferente. «Estoy mejor de lo esperado», dice. «Tuve tres días de miseria, pero ahora mi rodilla no se ha sentido tan bien desde antes de que empezara a dolerme.»
Después de meses en Percocet, dice que siente que está recuperando su vida. «Mi esposo y los niños que viven en casa se han llevado la peor parte», dice, atrapando su voz. «No creo que me haya dado cuenta del impacto psicológico hasta ahora. Me quedaba en mi habitación todo el tiempo. Aún no puedo volver a todas mis actividades, pero voy al porche a jugar a las cartas con los niños. Mis hijos me dijeron que se alegran de tenerme de vuelta.»
Espera volver a hacer senderismo en Virginia Occidental y nadar en el río Greenbrier la próxima primavera.
Lo más importante es que volvió a conducir el autobús escolar en noviembre. 7. A veces es incómodo, dice, pero se alegra de estar de vuelta en el trabajo; la familia ha estado estirando sus dólares durante meses para vivir sola con el salario de su esposo. «Estoy empezando a sentir que al menos puedo respirar», dice.
