Resultados a corto plazo para pacientes con artroplastia total de rodilla con retraso de extensión activa

Introducción

La artroplastia total de rodilla (ATR) es el procedimiento más eficaz para pacientes que sufren de artritis debilitante de rodilla en fase terminal, que demuestra excelentes resultados y reducción del dolor (1,2). A pesar de estos resultados positivos, la fuerza de los cuádriceps a menudo no puede recuperarse a niveles de cohortes saludables y compatibles con la edad años después de la cirugía (3). Esto puede llevar a consecuencias funcionales profundas, como deterioro del equilibrio (4), velocidad de marcha (5), subida de escaleras (6) y aumento del riesgo de caídas (7). Además, casi el 50% de los pacientes reportan deficiencias en la función física 1 año después de ATR (8). Entre este grupo, la debilidad de los cuádriceps puede manifestarse como una limitación en la extensión activa . Esto se define como la incapacidad del paciente para mover activamente una articulación hasta su límite pasivo (8), lo que contrasta con una contractura de flexión en la que los pacientes presentan limitaciones patológicas en la extensión activa y pasiva de la rodilla. Más específicamente, el Q-lag se puede definir como una incapacidad para alcanzar los últimos 15 grados de extensión activa de rodilla (9). Este corte se basó en un estudio que demostró un aumento requerido del 60% en la fuerza de contracción del cuádriceps de -15 a 0 grados de extensión, y como tal es más sensible a la debilidad del cuádriceps (10).

El retraso de extensión activa puede originarse antes de la operación en pacientes que sufren artritis grave de rodilla. En un estudio en el que participaron 348 mujeres que se sometieron a imágenes radiográficas y pruebas de fuerza de cuádriceps, Palmieri-Smith et al. (11) demostraron que la fuerza media del cuádriceps era un 22% mayor en pacientes sin evidencia radiográfica de osteoartritis que en pacientes con osteoartritis (P<0,05). Este hallazgo también fue corroborado en un estudio observacional realizado por Petterson et al. (12). En ese estudio, compuesto por 132 individuos con artrosis ipsilateral, los autores descubrieron que la activación muscular volitiva del cuádriceps en el miembro osteoartrítico (0,76±0,21) era un 8% menor que la del miembro contralateral sin artrosis (0,83±0,16) (P<0,001). La interrupción adicional de la función de los cuádriceps también puede ocurrir durante la operación y durante el período postoperatorio inmediato después de un ATR. Esto se debe al daño en los tejidos blandos que se produce durante el reemplazo de rodilla (13), que puede incitar a la inhibición muscular secundaria al fallo de reclutamiento de las unidades motoras musculares (14), contribuyendo así a una recuperación deficiente de la fuerza de los cuádriceps.

Actualmente hay una escasez de estudios que evalúen los resultados a medio plazo de los pacientes con ATR con Q-lag persistente después del alta de fisioterapia (TP). Por lo tanto, el propósito de este estudio fue evaluar los resultados a corto plazo de los pacientes sometidos a ATR y dados de alta de TP con Q-lag. Más específicamente, comparamos: (I) puntuaciones numéricas de dolor escaladas de 1 a 10; y (II) tasas de reingreso a TP en pacientes con ATR que tenían 15 grados o más de retraso de extensión activa después del alta de TP con pacientes que no presentaban Q-lag.

Métodos

Selección de pacientes

Revisión de la Junta Institucional se obtuvo la aprobación exenta para la revisión retrospectiva de 168 pacientes continuos que se sometieron a reemplazo total de rodilla primario en nuestra institución entre los años 2013 y 2015. Los criterios de inclusión fueron los pacientes que tenían entre 50 y 85 años de edad y se sometieron a un ATR primario unilateral con un seguimiento mínimo de 12 meses. Se excluyó del análisis a los pacientes con diagnóstico de artritis inflamatoria (n=6), síndromes de dolor crónico (n=3), antecedentes de abuso de opiáceos o drogas ilícitas (n=3), ATC de revisión y/o ATC bilateral (n=3), o recientemente (dentro de 1 año), artroplastia total de cadera (n=3). Se excluyó a estos pacientes para mitigar las variables cofundadoras que influirían en los resultados. Se excluyó un total de 18 pacientes, dejando 150 para el análisis (112 mujeres y 38 hombres) con una edad media de 63,0 años (intervalo, 50,0–85,0 años) y un seguimiento medio de 30,7 meses (intervalo, 18,0-47,0 meses) (Tabla 1).

Tabla 1 Demografía de los pacientes
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Procedimiento quirúrgico

Todas las cirugías se sometieron a abordaje para rotuliano medial estándar. Los cortes óseos se hicieron perpendiculares al eje mecánico con la ayuda de un sistema de alineación intramedular. La tibia proximal también se cortó perpendicular al eje mecánico de la tibia con la ayuda de guías extramedulares. Todas las rótulas fueron repavimentadas. Se utilizó anestesia espinal para todos los pacientes. Todas las rodillas estaban cerradas en flexión. No se utilizó torniquete. Todos los pacientes se sometieron a la misma vía postoperatoria. Los pacientes fueron dados de alta a su domicilio después de demostrar un control adecuado del dolor y capacidad funcional. Todos los pacientes del estudio fueron dados de alta para recibir tratamiento ambulatorio en la semana siguiente a la cirugía. Después de la cirugía, a cada paciente se le recetó oxicodona 5 mg cada 4-6 PRN dolor durante 4 semanas con 0 recargas. Ninguna de la población del estudio solicitó ni recibió recargas de recetas después de la receta original.

Protocolo de TP para pacientes ambulatorios

La línea de tiempo de un curso de rehabilitación postoperatoria después de un reemplazo total de rodilla es la siguiente: (I) la TP aguda para pacientes hospitalizados dura de 1 a 3 días; (II) la TP para pacientes ambulatorios dura de 1 a 6 semanas, centrándose en el rango de movimiento pasivo (ROM), la deambulación normal y la mejora de la fuerza del cuádriceps; (III) regresa a la actividad normal diaria en 4 a 8 semanas (14). Las modalidades utilizadas para cada paciente se publicaron previamente como el enfoque multimodal (15). El alta de la TP ocurre cuando el terapeuta determina que el paciente ha alcanzado la mejoría médica máxima, donde ya no hay un beneficio de la TP continuada, o ha regresado a un nivel funcional diario de actividad.

Clasificaciones de medición de resultados

Los niveles de dolor se midieron en una escala de clasificación numérica de 0-10, siendo 0 sin dolor presente y 10 «peor dolor imaginable». Se designó una diferencia mínima de 2 como umbral para la diferencia mínima clínicamente importante (DCIM) (16-18). Los pacientes que fueron incluidos para ser readmitidos a TP lo hicieron si el cirujano ortopédico responsable del tratamiento escribió una receta adicional después del curso inicial de tratamiento después de la ATR. Por lo general, algunas de las razones del paciente para el reingreso podrían incluir aumento del dolor, disminución de la ROM o inestabilidad.

Análisis estadístico

El Q-lag se definió como una pérdida de 15 grados o más de extensión activa de rodilla con respecto a la extensión específica del paciente basal. Todos los datos de los pacientes se evaluaron a través de las historias clínicas de los pacientes antes de la cirugía y en el momento de la presentación al TP. La extensión activa basal se calculó como la media de la extensión activa registrada por los pacientes en cada visita clínica y antes de la cirugía. Se evaluó la normalidad de todos los puntos de datos mediante la inspección visual de la gráfica Q-Q Normal y de sus histogramas (16). La media armónica se utilizó debido a su robustez a valores atípicos significativos. Se realizó una prueba t de muestra independiente para comparar los promedios de las variables dependientes. La prueba de Levene se realizó post-hoc para evaluar la homogeneidad de la varianza en la que un valor de P >0.05 fue requerido para aceptar la hipótesis nula de que no había diferencia en la varianza entre los dos grupos. En la evaluación de los promedios, un valor de P de dos colas <0,05 fue considerado el umbral de significancia estadística. Todos los análisis se realizaron con el programa SPSS versión 24 (IBM corporation, Armonk, Nueva York, EE.UU.).

Resultados

El análisis inicial de la demografía del grupo no mostró diferencias significativas en la edad de los pacientes (62,7 vs.63,4 años; P=0,579), el índice de masa corporal (IMC) (32,86 vs. 33,21 kg/m2; P=0,915) y la composición por género (72,5% mujeres y 27,5% hombres vs. 76.3% mujeres y 23,7% hombres; P = 0,618) entre los dos grupos (Tabla 2). La evaluación del retraso de extensión activa demostró una media de Q-lag de 17,1 grados (rango, 15,0–30,0 grados) entre la cohorte con Q-lag de 5,7 grados (rango, 0,0–10,0 grados) entre la cohorte sin Q-lag. Mientras que no hubo diferencias significativas en el pre-operatorio de activos ROM (107.5 vs 109.8 grados; P=el 0,321), hubo una clara diferencia en el pre-operatorio pasiva entre los dos grupos (114.1 vs 117.6 grados; P=0,046).

Tabla 2 Características del grupo
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El análisis de Chi cuadrado no demostró diferencias significativas en las tasas de reingreso del TP entre los pacientes con ATR que presentaron Q-lag y los pacientes que no presentaron Q-lag (23,5 vs.13,4%; P=0,118) (Tabla 3). El análisis de las puntuaciones medias de dolor entre los grupos demostró un DCMI y diferentes puntuaciones medias de dolor estadísticamente significativas en las fechas del último seguimiento (1,9 vs.3,9; P=0,043).

Tabla 3 Tasas de reingresos y puntuaciones de dolor para pacientes con y sin Q-lag a más tardar en el seguimiento
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Discusión

A pesar de la eficacia de la ATR, los pacientes pueden no alcanzar la ROM activa prequirúrgica completa en el postoperatorio. La predisposición a este fenómeno ha sido bien descrita en la literatura y se ha atribuido a los cambios degenerativos progresivos presentes en la artritis progresiva de rodilla. Además, el daño de los tejidos blandos y los huesos sufrido durante un procedimiento de ATR juega un papel en el desarrollo del retraso de extensión activa (Q-lag) a través de la inhibición del dolor de las unidades motoras musculares activas. Si bien se ha descrito la etiología subyacente del Q-lag asociado con artritis de rodilla y ATR, no hay bibliografía que compare los resultados a medio plazo de los pacientes con ATR con y sin Q-lag. Este estudio compara las tasas de reingresos y las puntuaciones de dolor de 150 pacientes consecutivos con ATR (seguimiento medio de 30,7 meses) que fueron dados de alta de TP con Q-lag de 15 grados o más. Nuestros resultados no demuestran diferencia en las tasas de reingresos; sin embargo, sí mostraron una diferencia clínicamente estadística en el dolor en la fecha del último seguimiento.

Hubo algunas limitaciones en este estudio. Este estudio es de naturaleza retrospectiva y, por lo tanto, tiene una capacidad limitada para controlar los factores de confusión ocultos. Estos factores de confusión incluyen la motivación del paciente y la expectativa de recuperación preoperatoria del paciente (19). Afortunadamente, la ROM preoperatoria del paciente no desempeñó un papel en los resultados. Esto se evidencia por el hecho de que no hubo diferencia significativa entre los dos grupos en la RM preoperatoria. Además, el origen del dolor es multifactorial y, aunque existen medidas validadas, como la Escala Analógica Visual (20), estas medidas no tienen en cuenta los factores psicosociales que pueden influir en la percepción del dolor. Por lo tanto, alentamos a los futuros investigadores a evaluar los factores que influyen en la percepción del dolor en lo que respecta a los pacientes con ATR. A pesar de las limitaciones del estudio, este estudio es el primero de su tipo y puede ser utilizado para guiar la atención ortopédica en pacientes con ATR postoperatorio con Q-lag.

Mientras que la literatura es escasa en la evaluación del Q-lag después de ATR, hay estudios que evaluaron factores asociados a la reducción de la fuerza y activación del cuádriceps. Ishii et al. (21) realizó un ensayo aleatorizado de control que evaluó la fuerza de los cuádriceps a largo plazo en pacientes con ATR bilateral que recibieron implantes de retención cruzada (RC) en un lado y implantes de soporte móvil de diseño estabilizador posterior (PS) en el otro. Se comparó una cohorte de 68 rodillas (34 pacientes) con una cohorte de 70 rodillas (35 pacientes) controles emparejados por edad que evaluaron la fuerza media del cuádriceps mediante un dinamómetro. Los resultados demostraron una relación media de fuerza muscular a peso corporal (MS/PC) significativamente menor para las rodillas RC y PS, en comparación con los controles emparejados por edad (3,3 vs.3,4 vs. 4,6; P=0,0032). El estudio junto con nuestra investigación actual demuestra la necesidad continua de mejorar la fuerza de los cuádriceps después de la ATR.

Thomas et al. (22) se evaluó la fuerza y la activación de los cuádriceps después de la ATR. Se comparó una cohorte de diez pacientes con ATR con diez sujetos control. Sus resultados revelaron que la fuerza del cuádriceps fue mayor en los controles en comparación con los pacientes en períodos preoperatorios (miembro quirúrgico vs.control, P<0,001; miembro no quirúrgico vs. control, P=0,021), de 1 mes (miembro quirúrgico vs. control, P<0,001; miembro no quirúrgico vs. control, P=0,008) y de 6 meses (miembro quirúrgico vs. control, P<0,001; miembro no quirúrgico vs. control, P=0,027). Mizner et al. (14) se midió la fuerza de los cuádriceps antes y después de la operación y la activación muscular voluntaria en 20 pacientes con ATR. Los autores reportaron una disminución media del 62% y 17% en la fuerza del cuádriceps y la activación voluntaria, respectivamente (P<0,01). Además, los autores revelaron que el fracaso de la activación muscular voluntaria y la atrofia muscular significativa explicaron el 85% de la pérdida de la fuerza del cuádriceps.

también es importante comprender la importancia económica de nuestros hallazgos. En los últimos años se han incrementado los esfuerzos para reducir sistemáticamente los costos de atención relacionados con la artroplastia (23-28). Un objetivo frecuente de estos esfuerzos ha sido minimizar los costos de atención postaguda (29) (p. ej., TP) se manifiesta como una duración cada vez más corta de la TP dirigida por el proveedor de atención (30). Como tal, muchos pacientes pueden ajustarse a un régimen de TP que no alcanza los resultados funcionales esperados. Si bien nuestro estudio no demostró diferencias en las tasas de reingresos, la diferencia en el dolor, aunque pequeña, es de importancia clínica y puede justificar la discusión de modelos mejor dirigidos a reducir los costos y optimizar el resultado del paciente durante el período postaguda.

Conclusiones

En este estudio se compararon los resultados a corto plazo de los pacientes con y sin 15 grados de Q-lag. Este estudio no revela diferencias estadísticamente significativas en las tasas de reingresos entre los dos grupos; sin embargo, se encontró un aumento clínicamente significativo de los niveles de dolor. Como tal, es fundamental que los cirujanos de artroplastia y los fisioterapeutas centren a los pacientes en restaurar la fuerza del cuádriceps para optimizar los resultados y reducir el dolor del paciente (31). Se necesitan estudios prospectivos más amplios para validar nuestros hallazgos.

Agradecimientos

Ninguno.

Nota al pie de página

Conflictos de intereses: Los autores no tienen conflictos de intereses que declarar.

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