Seguimiento del Carcinoma de Células Renales-¿Es hora de Abandonar la Ecografía?

Resumen

Antecedentes: Queríamos comparar la eficacia de la ecografía frente a la tomografía computarizada (TC) con contraste intravenoso para detectar carcinoma de células renales recidivante (CCR) identificando a los pacientes que presentaban tal carga tumoral y evaluar la utilidad de estas modalidades de imagen en estas circunstancias. Método: Se identificaron pacientes que presentaron recidivas locales y/o distantes después de la intervención quirúrgica para el CCR. Se analizó el régimen de imágenes utilizado durante la vigilancia posoperatoria para determinar si la enfermedad recidivante era identificable mediante ecografía, TC o ambas. Resultados: De los 22 pacientes con CCR recidivante, 16 habían sido sometidos previamente a nefrectomía radical y 6 a nefrectomía parcial. La mediana de duración hasta la recurrencia del CCR fue de 28,5 meses (rango 2-66 meses). Catorce pacientes (64%) se sometieron a ecografía durante su protocolo de vigilancia de seguimiento y se detectó 1 caso de recurrencia de la enfermedad mediante ecografía antes de la posterior confirmación con TC. Los 22 pacientes se sometieron a TC como componente de rutina de su protocolo de vigilancia de seguimiento y todas las recidivas se detectaron mediante esta modalidad. Seis pacientes tuvieron recidiva en su riñón ipsilateral después de nefrec-tomy parcial, cinco se sometieron a ecografía en su protocolo de vigilancia y esta modalidad no detectó una recidiva en cuatro de estos pacientes. Conclusion: La ecografía es inferior a la TC para detectar CCR recurrente. La TC debe ser reconocida como la modalidad de diagnóstico estándar durante la vigilancia postoperatoria, en contradicción con lo recomendado en muchas guías.

© 2019 El(los) Autor (es) Publicado (s) por S. Karger AG, Basilea

Introducción

El carcinoma de células renales (CCR) representa el 2-3% de todas las neoplasias malignas en adultos y su incidencia aumenta constantemente. Aproximadamente 20% de los pacientes que se someten a cirugía por CCR localizado pueden presentar recidivas locales o distantes . Las recidivas tumorales de volumen bajo pueden ser susceptibles a terapias locales y sistémicas de rescate. El diagnóstico precoz del CCR recidivante es importante, ya que la supervivencia a 5 años para el CCR metastásico no tratado oscila entre solo 2,7 y 9% . Dado que aproximadamente el 50% de las recurrencias de CCR ocurren dentro de los 2 años postoperatorios, existe una justificación clara para optimizar las estrategias de vigilancia postoperatoria . Además, esto es importante para la detección temprana de tumores renales metacrónicos en aquellos pacientes con CCR papilar o familiar .

Actualmente, no existe un estándar basado en la evidencia para el seguimiento de los pacientes con CCR. Específicamente, no se ha llegado a un consenso sobre las pautas de vigilancia después de una nefrectomía radical (RN) o parcial (NP) para el CCR. La Asociación Europea de Urología (EAU), la Asociación Estadounidense de Urología (AUA), la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN) y la Asociación Canadiense de Urología (CUA) proponen diferentes enfoques adaptados al riesgo (Tabla 1) . En particular, todas estas pautas de seguimiento incluyen vigilancia con ultrasonido y tomografía computarizada (TC) con contraste intravenoso en sus protocolos recomendados. Las ventajas asociadas con el ultrasonido son la ausencia de radiación y el bajo costo. Sin embargo, las desventajas incluyen la dependencia del operador y las imágenes subóptimas, particularmente en pacientes obesos. No se han realizado estudios comparativos para determinar si la TC es superior a la ecografía para detectar CCR recidivante. En el presente estudio, nuestro objetivo es comparar ambas modalidades para detectar CCR recurrente.

Materiales y Métodos

Todos los pacientes que se sometieron a intervención quirúrgica por CCR entre enero de 2009 y mayo de 2017 y que posteriormente desarrollaron recurrencias locales y/o distantes se identificaron en nuestra base de datos hospitalaria. Los datos registrados incluyeron datos demográficos de los pacientes, fecha de la cirugía, tipo de cirugía (RN vs.PN), grado y subtipo histológicos, estadio tumoral y estado del margen. Además, también se registraron la fecha y el sitio o sitios de recidiva de la enfermedad definidos por un diagnóstico en una modalidad de diagnóstico por imágenes(ultrasonido o TC). Específicamente, se analizó el régimen de imágenes utilizado durante la vigilancia posoperatoria para determinar si la enfermedad recidivante se diagnosticó mediante TC, ecografía o ambas. La elección de las imágenes fue realizada por el Consultor individual, Compañero o Registrador que revisó al paciente durante su seguimiento.

Resultados

Demografía de los pacientes

veintidós pacientes desarrollaron CCR recidivante después de la intervención quirúrgica curativa planificada, de los cuales 15 eran hombres. La mediana de edad en el momento de la cirugía inicial fue de 65,5 años (intervalo de 40 a 84 años). Inicialmente se realizaron dieciséis RNs y 6 PNs. Los resultados histopatológicos se detallan en las Tablas 2 y 3 y la duración hasta la recidiva de la enfermedad se demuestra en la Tabla 3. El subtipo histológico incluyó células claras (n = 18), papilares (n = 2), quísticos adquiridos (n = 1) y células claras/papilares mixtas (n = 1). Quince tumores fueron de grado 3 ≥ Fuhr-man y 7 de grado 2 de Fuhrman. Once de los 16 RN en los que se identificó recidiva posteriormente tuvieron márgenes quirúrgicos negativos; uno de los 6 RN tuvo un margen positivo. Diez tumores fueron ≤ pT2 y 12 pT3.

La mediana de la duración hasta la recurrencia del CCR recidivante

fue de 28,5 meses (rango 2-66 meses) (Tabla 3). Catorce pacientes (64%) se sometieron a ecografía durante su protocolo de vigilancia de seguimiento y se detectó 1 caso de recurrencia de la enfermedad por ecografía antes de la confirmación posterior con TC. Los 22 pacientes se sometieron a TC como parte de su protocolo de vigilancia de seguimiento y todas las recidivas se detectaron mediante esta modalidad. La mediana del intervalo desde la ecografía más reciente hasta el índice, TC diagnóstica para CCR recidivante, fue de 6 meses (intervalo de 1 a 22 meses). Los sitios de CCR recidivante y los protocolos de seguimiento específicos del paciente con ecografía y/o TC se muestran en la Tabla 4. Los sitios de CCR recidivante incluyeron el riñón ipsilateral, el pulmón, el retroperitoneo, el hueso, la glándula suprarrenal, el bazo, la vejiga, los ganglios linfáticos ilíacos, el páncreas, la vena cava inferior, el hígado, la vulva y el tejido subcutáneo (Tabla 4). De los 6 pacientes que tuvieron recidiva en su riñón ipsilateral después de la NP, cinco se habían sometido a ecografía en su protocolo de vigilancia y esta modalidad no detectó una recidiva en cuatro de estos pacientes.

Discusión

El diagnóstico rápido de la recidiva renal local y contralateral es crucial, ya que el tratamiento más eficaz es la resección quirúrgica . Los pacientes que se someten a cirugía cuando las recidivas locales se vuelven sintomáticas tienen una tasa más alta de resección incompleta de recidiva, márgenes quirúrgicos positivos y una supervivencia más precaria . La supervivencia a 5 años después de la cirugía para metástasis pulmonares solitarias o múltiples relacionadas con el CCR varía de 24 a 60%, con tasas de supervivencia más altas en pacientes en los que se logra una resección quirúrgica completa de la carga metastásica . De manera similar, Thomas et al. se observó que el tamaño de la recidiva es un predictor independiente de muerte específica de CCR cuando se trata quirúrgicamente. Estos hallazgos enfatizan la importancia crítica de las imágenes de vigilancia confiables, ya que la detección temprana del CCR recidivante potencia una mayor variedad de opciones de manejo para los pacientes.

Además, con el advenimiento de la terapia dirigida, los inhibidores de puntos de control inmunitario y el desarrollo de la terapia ablativa miniinvasiva, junto con la tecnología quirúrgica mejorada, las opciones de tratamiento para el CCR recidivante están evolucionando. Con esta evolución, sin embargo, viene la necesidad de una vigilancia precisa y la detección temprana de lesiones recurrentes. Como el propósito de la vigilancia postoperatoria debe ser la detección de recurrencias curables, las recomendaciones deben considerar las modalidades de imagen más apropiadas, así como la duración óptima de la vigilancia .

Las recidivas de CCR se pueden presentar en pacientes con CCR de riesgo bajo, con tasas de recidiva de 0 a 7% en tumores pT1 y de 5,3 a 26,5% en pacientes con tumores pT2; las tasas de recidiva para tumores de Fuhrman de Grado 1 son de aproximadamente 9% y hasta 61% para tumores de Fuhrman de grado 2 . En nuestro estudio, las 5 recidivas de los tumores pT1 se produjeron después del SNp y en el mismo riñón. Cuatro de estos pacientes se sometieron a ecografía en sus programas de seguimiento; en 3 casos, la ecografía no logró identificar una recidiva tumoral. Curiosamente, solo uno de estos 5 pacientes tuvo un margen quirúrgico positivo; este hallazgo enfatiza que las recurrencias no son infrecuentes, incluso en los que menos se espera que lo tengan, lo que destaca la importancia de las imágenes sensibles.

Las pautas de AUA y NCCN no detectarán aproximadamente un tercio de todas las recurrencias cuando se siguen estrictamente . En una revisión de 3651 pacientes tratados con cirugía para CCR, se observó que las directrices actuales de NCCN y AUA no detectan 60% de las recidivas de la enfermedad pT1 . Cabe destacar que la ecografía se incluye en ambos programas de seguimiento (Tabla 1). Los criterios de estratificación para las categorías de» bajo riesgo»,» riesgo intermedio «y» alto riesgo » para fines de seguimiento de CCR varían entre las directrices de consenso. Tradicionalmente, ha parecido razonable clasificar el grado de Fuhrman ≤ 2 y el tP ≤ 2 como riesgo «bajo» o «intermedio» y ambas categorías incluyen la ecografía de vigilancia entre las directrices de consenso. En nuestro estudio, 7 pacientes con CCR recidivante tenían enfermedad de Fuhrman de Grado 2 y 10 pacientes tenían enfermedad de tP ≤ 2 en histopatología. De manera preocupante, la UAC aconseja que la ecografía es suficiente en la enfermedad pT1 y pT2 para detectar recidivas abdominales y sugiere que el seguimiento anual es suficiente después de 12 meses después de la operación . Es interesante observar que en nuestra cohorte, la mediana de tiempo entre la última ecografía y la TC índice que finalmente diagnosticó recurrencia de la enfermedad fue de solo 6 meses, lo que confirma que los pacientes recibieron imágenes de manera muy oportuna.

En la actualidad, no se dispone de biomarcadores en suero u orina para detectar CCR recidivante y la obtención de imágenes sigue siendo la modalidad de diagnóstico estándar de oro. Alrededor de 50-60% de las recidivas ocurren en los pulmones y se ha demostrado que la radiografía de tórax tiene un rendimiento diagnóstico bajo para la vigilancia después de la nefrectomía para CCR pT1-3N0M0 . Aunque el objetivo principal de nuestro estudio fue el papel diagnóstico de la ecografía en los protocolos de seguimiento en lugar de la radiografía de tórax, es informativo observar que en nuestra cohorte había 9 pacientes con metástasis pulmonares, siete de los cuales también tenían metástasis intraabdominales concomitantes. Si bien no se espera que la ecografía capte metástasis pulmonares, su función es detectar hallazgos en el abdomen que aparentemente coexisten con mucha frecuencia. En nuestro estudio, 4 de estos 7 pacientes se sometieron a vigilancia ecográfica abdominal y no se diagnosticaron recidivas con esta modalidad. Esto plantea preocupaciones sobre la combinación popular de ultrasonido y radiografía de tórax en el seguimiento de CCR. Del mismo modo, el ultrasonido no será útil para identificar la sospecha de enfermedad metastásica en el cerebro, la cabeza y el cuello, por lo que la TC (o RM) siempre se debe usar en tales casos.

No hay datos sobre el rendimiento de la ecografía para detectar lesiones anormales en las glándulas suprarrenales, el bazo y los ganglios linfáticos retroperitoneales. Un estudio demostró que las glándulas suprarrenales normales se pueden visualizar por ultrasonido en el 80% de los casos; sin embargo, las dificultades ocurren con frecuencia, ya que la ecogenicidad del tejido suprarrenal es similar a la grasa retroperitoneal . Otros factores de confusión con el ultrasonido son la ventana acústica, la calidad del equipo y la experiencia del examinador. En cuanto a la detección de ganglios linfáticos, recientemente se ha demostrado que la ecografía tiene una sensibilidad baja en la evaluación del compartimento retroperi-tónico en un estudio amplio de cáncer de ovario metastásico . Del mismo modo, se ha informado que la ecografía no identificará un tercio de las metástasis esplénicas .

En el presente estudio, 6 pacientes tuvieron recidiva en el riñón ipsilateral después de someterse a NP, de los cuales cinco fueron sometidos a ecografía durante la vigilancia. La ecografía no detectó una recurrencia en 4 casos. La mediana de duración desde la ecografía hasta el índice, TC diagnóstica para CCR recidivante en esta cohorte específica de pacientes fue de 3 meses (no se muestran datos). Este corto intervalo de tiempo cuestiona, sin duda, la capacidad de la ecografía para discriminar entre hallazgos quirúrgicos postoperatorios normales y recidiva tumoral en pacientes con NP. Mouracade et al. se encontró que la ecografía abdominal detectó el 3,4% de las recidivas abdominales en pacientes asintomáticos después de la NP. Concluyeron sugiriendo que el ultra sonido abdominal tiene poca utilidad para detectar CCR recurrente y debería tener un uso limitado para la vigilancia después de la NP. Afortunadamente, la recurrencia después de la NP es poco frecuente, pero el diagnóstico temprano es útil, ya que el tratamiento más efectivo sigue siendo la cirugía . Curiosamente, las técnicas termoablativas también se utilizan cada vez más como terapias curativas para el CCR T1 clínico . Las recidivas locales después de la termoablación son relativamente comunes y se pueden volver a tratar con técnicas termoablativas . Dado el decepcionante rendimiento de la ecografía después de la NP, también cuestionamos si la ecografía debe incluirse en las estrategias de vigilancia posteriores a la termoablación.

El principal hallazgo del presente estudio es que la ecografía está severamente limitada para detectar CCR recidivante y que la ecografía parece tener un desempeño especialmente pobre en pacientes con NP. Creemos que la tomografía computarizada debe ser la imagen de elección, excepto, por supuesto, cuando está contraindicada (por ejemplo, embarazo, alergia al contraste, enfermedad renal crónica). Las preocupaciones con respecto a la exposición a la radiación en este entorno son merecedoras. Sin embargo, se debe recordar que este factor solo abarca un aspecto del proceso de toma de decisiones para la vigilancia después de la cirugía para el CCR. Como médicos, nos corresponde equilibrar las preocupaciones de los pacientes y las implicaciones medicolegales con respecto a la falta de detección rápida de CCR recurrente versus el riesgo de exposición excesiva a la radiación.

Nuestro estudio tiene limitaciones en el sentido de que es retrospectivo de una cohorte de pacientes relativamente pequeña, aunque no conocemos ningún estudio similar con una cohorte más grande. En segundo lugar, no todos los pacientes de nuestro estudio se sometieron a ecografía durante la vigilancia, ya que los protocolos se adaptaron para ser específicos del paciente. En tercer lugar, los pacientes sometidos a ecografía y seguimiento por TC tuvieron una mediana de duración de 6 meses entre la última ecografía y la TC diagnóstica/confirmatoria para CCR recurrente. Es factible, aunque muy poco probable, que las recurrencias se desarrollaran en este período intermedio y que la ecografía de hecho no» perdiera » estas lesiones. En el futuro, se requiere un estudio prospectivo ciego con pacientes sometidos a ultrasonido y TC simultáneos durante cada momento de vigilancia para comparar definitivamente ambas modalidades de imágenes para detectar la recurrencia de la enfermedad.

En conclusión, el CCR recidivante se relaciona con una mortalidad significativa y, por lo tanto, la obtención de imágenes de seguimiento precisas es vital para el diagnóstico rápido de recidivas locales o distantes, ya que el diagnóstico temprano facilita una mayor variedad de opciones de tratamiento. Nuestro estudio demuestra que la ecografía es inferior para detectar CCR recurrente y que la TC debe considerarse ahora como la modalidad diagnóstica estándar durante el seguimiento.

Reconocimiento

M. R. Q. ha recibido una beca de viaje de la Fundación Ethicon del Real Colegio de Cirujanos de Irlanda.

Contactos de autor

Detalles del Artículo / Publicación

Licencia de Acceso abierto / Dosis de Medicamentos / Descargo de responsabilidad

Este artículo está licenciado bajo la Licencia Internacional Atribución-NoComercial-SinDerivadas 4.0 de Creative Commons (CC BY-NC-ND). El uso y distribución con fines comerciales, así como cualquier distribución de material modificado, requiere permiso por escrito. Dosificación de medicamentos: Los autores y el editor han hecho todo lo posible para garantizar que la selección de medicamentos y la dosificación establecidas en este texto estén de acuerdo con las recomendaciones y prácticas actuales en el momento de la publicación. Sin embargo, en vista de la investigación en curso, los cambios en las regulaciones gubernamentales y el flujo constante de información relacionada con la terapia farmacológica y las reacciones a los medicamentos, se insta al lector a que revise el prospecto de cada medicamento para ver si hay cambios en las indicaciones y dosis y advertencias y precauciones adicionales. Esto es particularmente importante cuando el agente recomendado es un medicamento nuevo y/o de uso poco frecuente. Descargo de responsabilidad: Las declaraciones, opiniones y datos contenidos en esta publicación son únicamente de los autores y colaboradores individuales y no de los editores y el editor(es). La aparición de anuncios y / o referencias de productos en la publicación no constituye una garantía, respaldo o aprobación de los productos o servicios anunciados o de su efectividad, calidad o seguridad. El editor y el editor(es) declinan la responsabilidad por cualquier daño a personas o bienes que resulte de cualquier idea, método, instrucciones o productos mencionados en el contenido o los anuncios.