¿Hago iridoplastia láser si la iritodotomía láser falla? Sí, Lo Sé.
Ma. Catherina Coronel-Nasol, MD, DPBO
La iridotomía láser y la iridoplastia son dos procedimientos láser que abordan el cierre del ángulo pero de diferentes maneras. En la iridotomía láser, se crea un orificio en el iris para igualar las presiones en las cámaras anterior y posterior, aliviando así el bloqueo pupilar relativo o absoluto. Por otro lado, la iridoplastia láser crea quemaduras por contracción en el iris periférico para alejar el estroma del iris de las estructuras angulares, por lo tanto, profundizando el rebaje del ángulo.
Las indicaciones para estos dos procedimientos también difieren. Por lo general, la iridotomía con láser es el primer procedimiento que se realiza para tratar el glaucoma de ángulo cerrado. También se utiliza para tratar ataques agudos y ojos compañeros de ataques agudos. La iridotomía láser también se puede hacer en sospechosos de cierre de ángulo primario en casos en los que se requiere dilatación pupilar repetida, cuando hay dificultad para acceder a la atención oftálmica inmediata, o cuando hay síntomas que sugieren un cierre de ángulo intermitente.1 La iridotomía con láser también es una terapia inicial para la sospecha de iris de meseta y glaucoma maligno. También se puede utilizar como medida temporizadora para el glaucoma facomórfico.2
Por otro lado, la iridoplastia láser se utiliza principalmente para tratar el iris de meseta. Pero también se puede hacer en casos donde hay cierre de ángulo aposicional residual, en ataques agudos donde la iridotomía láser no es posible debido a medios nebulosos, en ataques agudos en una iridotomía patente, y antes de la trabeculoplastia láser cuando el ángulo permanece anatómicamente estrecho después de una iridotomía láser.1,3
Aunque la iridotomía láser puede prevenir la progresión del cierre del ángulo, solo puede abordar el elemento del bloqueo pupilar. Sin embargo, existen diferentes mecanismos de cierre de ángulo que pueden ocurrir simultánea o secuencialmente en un paciente. Los diferentes niveles de bloqueo son los siguientes: sitio 1 – bloqueo de pupila que da una apariencia de bomba iris; sitio 2-procesos ciliares girados anteriormente que empujan el iris hacia adelante y / o un iris periférico grueso que está presente en el iris de meseta; sitio 3 – desplazamiento inducido del iris hacia adelante; y sitio 4 – bloqueo ciliar y otros mecanismos posteriores.1
La iridotomía láser abre el ángulo de drenaje en la mayoría de los sospechosos de cierre de ángulo primario. Sin embargo, los ángulos en una minoría significativa de ojos permanecieron cerrados después de la iridotomía. De acuerdo con el estudio biomicroscópico de ultrasonido de Kumar et al., el iris de meseta se ve en 1/3 de los sospechosos de cierre de ángulo primario después de la iridotomía láser. Y de los pacientes sospechosos de cierre de ángulo primario del 30% con configuración de iris de meseta antes de la iridotomía con láser, el 75% tenía una condición persistente después de la iridotomía con láser.4 Esta es una de las razones por las que es lógico realizar la iridoplastia láser si los ángulos no se han abierto significativamente después de la iridotomía.
Ramakrishnan et al. se investigó la eficacia de la iridoplastia en el tratamiento de ojos con cierre de ángulo primario (PAC) y síndrome de iris de meseta (IPS) que no respondían a la iridotomía mediante tomografía de coherencia óptica del segmento anterior (OCT). Encontraron que después de la iridoplastia, hubo una disminución significativa en la presión intraocular de 24,4 ± 5,6 a 16,5 ± 5,4 mmHg, una disminución en el número de medicamentos de 1,6 ± 0,9 a 0,7 ± 1,1, y una reducción en las sinequias anteriores periféricas de 3,5 a 2 horas de reloj en el grupo PAC y de 3,8 a 2,5 horas de reloj en el grupo PIS. Además, se observaron aumentos en la distancia de apertura del ángulo a 500 µm, el espacio trabecular-iris a 500 µm y el ángulo del espolón escleral medido por el segmento anterior OCT. Aparte de eso, no hubo complicaciones significativas después de la iridoplastia, por lo que es un procedimiento seguro y efectivo.5
Hacer estos dos procedimientos simultáneamente en sospechosos de cierre de ángulo primario y en pacientes con glaucoma de cierre de ángulo primario produjo efectos positivos en la configuración de la cámara anterior. Aunque hacer los dos procedimientos simultáneamente no ofreció significativamente una disminución adicional en la presión intraocular ni una disminución en el número de medicamentos en comparación con solo hacer iridotomía con láser, ambos aumentaron significativamente la profundidad media de la cámara anterior y el volumen de la cámara anterior.6 Juntos, también disminuyeron la cantidad de sinequias anteriores periféricas en 1 hora de reloj.7
En conclusión, la iridotomía láser es un procedimiento aceptable que aborda el cierre del ángulo aliviando el bloqueo pupilar relativo o absoluto. Sin embargo, hay otros mecanismos de cierre de ángulo que pueden ocurrir simultánea o secuencialmente. Uno de los mecanismos más comunes de cierre de ángulo, aparte del bloqueo de la pupila, es el iris de meseta o iris periférico grueso. Esta condición se puede tratar con iridoplastia láser. Se ha demostrado en los estudios mencionados que la iridoplastia láser es un procedimiento seguro y eficaz que aborda el cierre de ángulo residual después de una iridotomía láser patente.
1. Grupo de Interés en Glaucoma del Sudeste Asiático. Guía de Glaucoma de Asia Pacífico. 2nd ed. Sydney: The Group; 2008.
2. Academia Americana de Oftalmología. Patrones de Práctica Preferidos de Cierre de Ángulo Primario. San Francisco: Academia Americana de Oftalmología; 2013.
3. Sociedad Europea de Glaucoma. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 4th ed. Italia: PubliComm; 2014.
4. Kumar RS, Baskaran M, Chew PT, et al. La prevalencia del iris de meseta en el cierre de ángulo primario sospecha un estudio de biomicroscopia por ultrasonido. Oftalmología. 2008;115:430-434.
5. Ramakrishnan R, Mitra A, Abdul Kader M, Das S. Estudiar la Eficacia de la Iridoplastia Periférica con Láser en el Tratamiento de Ojos con Cierre de Ángulo Primario y Síndrome de Iris de Meseta Que No Responde a la Iridotomía Periférica con Láser, Utilizando como Herramienta la OCT del Segmento Anterior. J Glaucoma. 2016;25(5):440-446.
6. Lee JR, Choi JY, Kim YD, Choi J. Iridotomía Periférica con Láser con Iridoplastia en Cierre de Ángulo Primario Sospechoso: Análisis de Cámara Anterior por Pentacam. Coreano J Ophthalmol. 2011;25(4):252-256.
7. Sun X, Liang YB, Wang NL, et al. Iridotomía Periférica con Láser con y sin Iridoplastia para Glaucoma de Ángulo Cerrado Primario: Resultados a 1 año de un Estudio Piloto Aleatorizado. Am J Ophthalmol. 2010;150(1):68-73.
¿Hago iridoplastia láser si la iritodotomía láser falla? No, no lo sé.
Aldo Mar B. Cariaga, MD
El manejo de una iridotomía láser (LI) fallida comienza comprendiendo cómo estos dos láseres abordan el cierre de ángulo. La LI se usa específicamente para el bloqueo pupilar, la causa más común de glaucoma de ángulo cerrado. Numerosos estudios han demostrado que la LI es muy eficaz para prevenir el desarrollo de bloqueo pupilar en ángulos estrechos.1-6 Por otro lado, la principal indicación para la iridoplastia láser es el cierre de ángulo causado por mecanismos distintos al bloqueo pupilar.7 Este procedimiento es principalmente para el iris de meseta, pero también se usa para romper la sinequia anterior periférica y ensanchar los ángulos en presencia de quistes del iris.
Si bien muchos estudios han demostrado que la iridoplastia periférica con láser de argón (ALPI), cuando se realiza en combinación con LI de manera significativa, aumenta el ancho del ángulo mejor que la LI sola, no todos los LIs fallidos deben abordarse con una ALPI.8-10
Una iridotomía fallida se puede definir como una presión intraocular (PIO) que permanece alta o un ángulo que permanece estrecho u ocluible después de una iridotomía. Cuando se enfrenta a uno de estos escenarios, es más razonable determinar la causa de la falla y abordar esto en consecuencia, que simplemente realizar un ALPI y ver si funciona.
Hay varias causas posibles de PIO persistentemente alta después de la LI. Estos incluyen sinequias anteriores periféricas residuales, glaucoma de ángulo abierto primario concomitante (GOP), aumento de la PIO inducido por esteroides, inflamación y daño en la malla trabecular por contacto iridocorneal repetido. Entre estas posibles causas, solo se ha demostrado que la ALPI funciona en ojos con sinequia anterior periférica residual. ALPI no tiene efecto en los ojos con elevación concomitante de la GOP y la PIO por el uso de esteroides. El ALPI puede empeorar a las personas con inflamación grave de la cámara anterior o daño en la malla trabecular.
Por otro lado, las posibles causas de ángulos persistentemente estrechos posteriores a la LI incluyen el iris de meseta, quistes del cuerpo ciliar, lente gruesa, iridotomía no patente, derrame coroidal y glaucoma maligno. Entre estas causas, solo los ojos con iris plano, lente gruesa o quistes del cuerpo ciliar son susceptibles a la ALPI.11-13 Sin abordar correctamente el proceso de la enfermedad subyacente, realizar una IPA en los ojos con una iridotomía no patente, derrame coroidal y glaucoma maligno solo causará daño endotelial corneal, retraso en el manejo adecuado y posiblemente cierre sinequial permanente de los ángulos.
En conclusión, cuando nos enfrentamos a un caso de LI fallida, nuestro tratamiento debe dirigirse hacia la patología de la causa del fracaso. Muchas veces, esto aliviará el cierre del ángulo y evitará daños oculares innecesarios o retrasos en el manejo adecuado.
1. Anwar F, Turalba A. An Overview of the Treatment Methods for Primary Angle Closure. Oftalmol Semin. 2017;32(1):82-85.
2. Moghimi S, Bijani F, Chen R, et al. Dimensiones del Segmento Anterior Después de la Iridotomía Láser en el Cierre de Ángulo Primario Agudo y Ojos Compañeros. Am J Ophthalmol. 2018;186:59-68.
3. Mansoori T, Balakrishna N. Morfología del Segmento Anterior Tras Iridotomía Láser en Sospechosos de Cierre de Ángulo Primario. Clin Exp Optom. 2018;101(3):333-338.
4. Radhakrishnan S, Chen P, Junk A, et al. Iridotomía Periférica con Láser en el Cierre de Ángulo Primario: Un informe de la Academia Americana de Oftalmología. Oftalmología. 2018;125(7):1110-1120.
5. Lei K, Wang N, Wang L, Wang B. Cambios Morfológicos del Segmento Anterior Después de la Iridotomía Periférica con Láser en el Cierre del Ángulo Primario. Ojo. 2009;23:345-350.
6. Kashiwagi K, Abe K, Tsukahara S. Evaluación Cuantitativa de los Cambios en la Biometría del Segmento Anterior mediante Iridotomía Láser Periférica Utilizando un Analizador de Cámara Anterior Periférica de Barrido Recientemente Desarrollado. Br J Ophthalmol. 2004;88:1036- 1041.
7. Gomeas Prado V, Dorairaj S, Biteli LG, et al. Papel de la Iridoplastia Láser en el Manejo de Mecanismos de Cierre de Ángulo Distintos del Bloqueo Pupilar. Glaucoma Pract. 2014;8(2):82-4.
8. Cho HK, Kee C, Yang H, et al. Comparación del Cierre de Ángulo Periférico Circunferencial utilizando el Índice de Contacto Iridotrabecular Después de La Iridotomía Láser Versus La Iridotomía e Iridoplastia Combinadas con Láser. Acta Ophthalmol. 2017; 95 (7): e539-e547.
9. Smythe B, Ngo Y. An Overview of Laser Iridoplasty (en inglés). Glaucoma Hoy. Marzo/abril de 2012. http://glaucomatoday. com/2012/04/descripción general de la iridoplastia con láser / Consultado el 10 de julio de 2019.
10. Prado VG, Dorairaj S, Gustavo Biteli L, et al. Papel de la Iridoplastia Láser en el Manejo de Mecanismos de Cierre de Ángulo distintos del Bloqueo Pupilar. Glaucoma Pract. 2014;8(2):82-84.
11. Tomey K, Al-Rajhi A. Neodimio: Iridotomía Láser YAG Un Manejo Inicial del Glaucoma Facomórfico. Am J Ophthalmol. 1992;99(5):660-665.
12. Glaucoma Facomórfico Sowka J.: Caso y revisión. Optometría. 2006;77:586-589.
13. Papaconstantinou D, Georgalas I, Kourtis N, et al. Glaucoma inducido por lentes en ancianos. Envejecimiento de Clin Interv. 2009;4:331-336.
Consolidar la evidencia
Benjamin M. Abela, Jr., MD
Es importante abordar la causa de la presión intraocular (PIO) persistentemente alta a pesar de la presencia de una iridotomía patente. Los casos de post-iridotomía con IOPs persistentemente altas que no se pueden tratar con una iridoplastia secuencial incluyen glaucoma mixto, malla trabecular cicatrizada y glaucoma maligno.1
Por otro lado, hay beneficios de hacer una trabeculoplastia láser después de una iridotomía láser.2 Un estudio reveló que hasta el 33% de los ojos con cierre de ángulo primario que se sometieron a iridotomía láser tenían una configuración de iris de meseta en la biomicroscopia de ultrasonido.3 Varios estudios también apoyan una iridoplastia secuencial después de la iridotomía. Los hallazgos incluyen una caída significativa en la PIO basal, una reducción significativa en el número de medicamentos necesarios para alcanzar la PIO objetivo, una disminución significativa en las sinequias anteriores periféricas y una mejora significativa en los parámetros del ángulo medidos por la tomografía de coherencia óptica del segmento anterior. Además, hubo una caída significativa en el porcentaje de pacientes que necesitaron intervenciones quirúrgicas adicionales.4
El médico evaluador siempre debe recordar hacer una gonioscopia muy buena para determinar si la causa del cierre del ángulo es aposicional o sinequial. Entonces debe determinar cuál de los 4 mecanismos está presente: ¿es bloqueo pupilar (50%), iris de meseta (20%), mecanismo facomórfico (>20%) o glaucoma maligno (<10%)?5 Es importante vigilar de cerca a estos pacientes. Los estudios han demostrado que alrededor del 60% de los pacientes con cierre sinequial, sin importar cuán pequeño sea el número de cierre en horas de reloj, progresarán a un cierre adicional y más del 30% necesitarán intervención quirúrgica.6
1. Sun X, Liang YB, Wang NL, et al. Iridotomía periférica con Láser con y sin Glaucoma de Ángulo Cerrado Primario: resultados de 1 año de un estudio piloto aleatorizado. Am J Ophthalmol. 2010;150(1):68-73.
2. Ang GS, AP Wells. Factores que influyen en los resultados de la iridotomía periférica con láser en ojos blancos: un estudio de coherencia óptica del segmento anterior. J Glaucoma. 2011;20(9):577-583.
3. Radhakrishnan S, Chen P, Junk A, et al. Iridotomía Periférica con Láser en el Cierre de Ángulo Primario: Un informe de la Academia Americana de Oftalmología. Oftalmología. 2018;125(7):1110-1120.
4. Bansal S, Balakrishnan SA, Blachley T, et al. Recepción posterior de intervenciones para el glaucoma en una muestra nacional de pacientes sometidos a iridotomía periférica con láser. Am J Ophthalmol. 2015;160(2):275-282.
5. Sociedad de Glaucoma de Asia y el Pacífico. Guía de Glaucoma de Asia Pacífico. Kugler Publications, 2016.
6. Rao A, Rao HL, Kumar AU, et al. Resultados de la iridotomía periférica con láser en la enfermedad de ángulo cerrado. Oftalmol Semin. 2013;28(1):4-8.
