Tasa de supervivencia a un año de trasplante renal: factores que influyen en el resultado

Introducción

El trasplante renal es el tratamiento de elección para la enfermedad renal terminal (ERT). Después de un trasplante renal exitoso, los receptores recuperan la función renal, que por lo general alcanza hasta el 60% de la función previa del donante después de la estabilización del injerto.1 A partir de entonces, típicamente puede producirse una disminución gradual de la función renal. La disminución de la tasa de función puede verse influenciada por numerosas variables, incluidas las características relacionadas con el donante y el receptor, el retraso de la función del injerto (FGD) y el rechazo agudo.2 Estudiamos los datos de los pacientes que recibieron un trasplante renal en un período de tiempo de 1 año en un solo centro de trasplante en Irán. El objetivo principal de este estudio fue analizar los datos, describir las tasas de supervivencia del paciente y del injerto y encontrar otros factores de riesgo, como predictores de supervivencia del paciente y/o del injerto.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo en el Hospital Montaserie de Trasplante de Órganos, el primer y único centro de trasplante de órganos en el este de Irán, fundado en 2012 por el profesor Aliasghar Yarmohamadi. Se utilizaron datos clínicos para identificar todos los casos de trasplante renal de donante vivo y cadavérico entre febrero de 2012 y febrero de 2013. Se analizaron datos demográficos y de laboratorio en el momento del ingreso y en 3 visitas de seguimiento hasta 1 año después del trasplante. Las principales medidas de resultado fueron la supervivencia del paciente y del injerto, y los patrones de función del injerto, medidos por los niveles de creatinina.

Se disponía de datos completos que describían la historia de atención y los resultados de casi todos los pacientes que habían recibido al menos 1 trasplante renal en el Hospital Montaserie, lo que representaba a 173 sujetos durante el período de recolección de datos.

Se recogieron los siguientes datos: sexo del paciente; edad de los donantes y receptores en el momento del trasplante; coexistencia de condiciones médicas relevantes; niveles seriados de creatinina sérica; episodios de FGD después del trasplante; episodios de rechazo agudo (ARE) y supervivencia del injerto.

La supervivencia del paciente se definió como el tiempo transcurrido entre el trasplante final y la muerte registrada. La supervivencia del injerto se definió como el tiempo transcurrido entre cualquier trasplante y la ERT, donde la ERT se definió en la unidad de trasplante como la necesidad de volver a diálisis, la necesidad de un nuevo trasplante o un nivel de creatinina sérica >5,6 mg/dL. La FGD se define como la necesidad de diálisis en los primeros 7 días después del trasplante. Las ARE se identificaron sobre una base histológica; de un aumento del 10% en la creatinina sérica (sin otra explicación clínica); o 3 o más prescripciones consecutivas de metil prednisolona para el tratamiento.

Los criterios de inclusión fueron todos los pacientes sometidos a trasplante renal en el Hospital Montaserie en el período objetivo. Los pacientes fueron excluidos del estudio si faltaban los datos completos. Los pacientes fallecidos se incluyeron en el estudio si el riñón trasplantado estaba funcional en el momento de la muerte. Las variables relacionadas colectadas a través de listas de verificación se introdujeron en el programa SPSS versión 17 y se analizaron mediante el método de Kaplan–Meier y la estadística descriptiva.

Este estudio ha sido aprobado por el comité de ética en investigación de la Universidad de Ciencias Médicas de Mashhad. Para acceder a los registros hospitalarios, el comité de ética en investigación no requirió el consentimiento de los pacientes, ya que estos registros se pueden usar para fines de investigación con la autorización del director del Hospital Montaserie, el profesor Aliasghar Yarmohammadi, aunque la información personal de los pacientes seguirá siendo confidencial.

Resultados

Demografía

De febrero de 2012 a febrero de 2013, hubo 173 receptores de trasplante renal en nuestro centro, de los cuales, 120 (69,4%) se sometieron a injerto cadavérico y el resto tuvo donantes vivos (n=53, 30,6%) (Figura 1).

Figura 1 Distribución de fuentes de donantes.

Ciento dieciséis de los beneficiarios eran mujeres (67,1%) y 57 hombres (32,9%). Además, hubo 83 donantes masculinos (48%) y 90 donantes femeninos (52%) (Figura 2).

Figura 2 distribución por Género entre donantes y receptores.

La mediana de edad de los receptores fue de 33±12,85 años y de los donantes de 29,7±12,98 años.

En la mayoría de los casos, la condición que condujo a la ERT no estaba clara (n=89, 51,44%). Entre aquellos con una causa subyacente conocida, las afecciones más comunes fueron hipertensión (HTA) (n=24, 13,9%), mellitis diabética (preexistente) (DM) (n=16, 9,2%), pielonefritis crónica (NPC) (n=13, 7,5%), anomalías urológicas (n=6, 3.5%), reflujo vesicoureteral (n=6, 3,5%), enfermedad renal poliquística (n=5, 2,9%), glomerulonefritis (GN) (n=4, 2,3%), síndrome nefrótico (n=4, 2,3%), síndrome de Alport (n=3, 1,7%), vejiga neurogénica (n=2, 1,2%) y necrosis tubular aguda (n=1, 0,6%), respectivamente (Figura 3). Como había una gran proporción de causas desconocidas para ESRD debido a registros médicos anteriores de pacientes incompletos, es imposible sacar conclusiones sobre este asunto.

Figura 3 Causas subyacentes de la ERT en la población del estudio. Abreviaturas: NTA: necrosis tubular aguda; NPC: pielonefritis crónica; DM: diabetes mellitis (preexistente); ESRD: enfermedad renal terminal; GN: glomerulonefritis; HTA: hipertensión; ERP: enfermedad renal poliquística; RVU: reflujo vesicoureteral.

Medidas de proceso

La media de la producción de orina de 24 horas en el primer, tercer y séptimo día después del trasplante fue de 3829,7 ml, 2655,1 ml y 2978 ml, respectivamente (Figura 4).

Figura 4 La producción de orina de 24 horas 7 días después del trasplante renal.

Los niveles seriados de creatinina sérica se midieron los días 1, 3 y 7 después del trasplante. Además, se registró a los 1, 3 y 12 meses de visitas de seguimiento post-trasplante. Observamos que los niveles disminuyeron gradualmente con el tiempo (Figura 5).

Figura 5 Niveles seriados de creatinina sérica después del trasplante renal. Abreviatura: Rc, creatinina.

Complicaciones postrasplante

En nuestro estudio, la complicación más frecuente después del trasplante fue la infección del tracto urinario (23,1%), seguida de la hipovolemia que condujo a una transfusión de sangre (13,3%). La FGG fue la tercera complicación más frecuente (12,7%) después del trasplante renal. El 17,3% de nuestros pacientes presentaban 1 complicación postoperatoria (Figura 6).

Figura 6 Prevalencia de complicaciones post injerto. Abreviaturas: CMV, citomegalovirus; FGD: retraso de la función del injerto ;TI: infección del tracto urinario.

Rechazo del injerto y tasas de supervivencia del injerto

En 1 año, se registraron 17 casos de rechazo del injerto (9,8%). Por lo tanto, la supervivencia del injerto a 1 año fue del 90,2% en nuestro centro. La supervivencia del injerto en receptores de cadáveres y donantes vivos fue del 90,8% y el 88,7%, respectivamente. A pesar de mostrar mayores tasas de supervivencia del injerto a partir de cadáveres, la diferencia entre 2 grupos no fue estadísticamente significativa (Figura 7).

Figura 7 Tasas de supervivencia de injertos en receptores de donantes vivos y cadáveres.

Asociación entre la supervivencia/rechazo del injerto y las características demográficas

La siguiente tabla muestra la asociación entre las características demográficas y el resultado del injerto en detalle. Ninguno de estos factores alcanzó significación estadística. Sin embargo, el sexo femenino fue limítrofe significativo para el rechazo del injerto (p=0,050) (Tabla 1).

Tabla 1 Asociación entre supervivencia del injerto y características demográficas

En nuestro estudio, no pudimos encontrar ninguna relación entre la causa subyacente de la ERT y las tasas de supervivencia del injerto, lo que puede deberse a no conocer a la mayoría de los culpables de la ERT de los pacientes. (Cuadro 2).

Tabla 2 Asociación entre las causas subyacentes de la ERT y la supervivencia del injerto Nota: Análisis estadístico con Chi-Cuadrado de Pearson (calculado por el método de Monte Carlo) (p=0,960). Abreviaturas: DM, diabetes mellitis (preexistente); ESRD, enfermedad renal terminal; HTA, hipertensión.

Pérdida de injerto y mortalidad

En 1 año, se registraron 4 casos de pérdida de injerto (2,3%), que se definió como la necesidad de extracción del riñón trasplantado. Sobre la base de estos hallazgos, se calculó una tasa de supervivencia de los pacientes a 1 año del 100% (Tabla 3).

Tabla 3 Características de 4 pacientes con pérdida del injerto Abreviaturas: ERT, enfermedad renal terminal; F, mujeres; HTA: hipertensión; M: varón; PKD: enfermedad renal poliquística.

Discusión

La ERT es una enfermedad grave con consecuencias significativas para la salud y altos costos de tratamiento. Como se ha visto en todo el mundo, la prevalencia de la ERT ha aumentado significativamente en la última década.3,4 En los Estados Unidos, el número de pacientes inscritos en el programa de ESRD ha aumentado de 10.000 en 1973 a 527.283 en 20084.En el Irán, la incidencia de ESRD ha aumentado de 49,9 por millón de habitantes (pmp) en 2000 a 63,8 pmp en 2006. Aunque la razón detrás de esto no está clara, el aumento en la prevalencia de afecciones médicas como obesidad, DM, HTA y enfermedades cardiovasculares puede ser el culpable. Otro posible factor que contribuye es una mayor esperanza de vida de los pacientes con ERT en comparación con el pasado.La 5,6 GN es la causa más comúnmente reconocida de ERT en todo el mundo.7,8 En nuestro estudio, la causa subyacente de la ERT no estaba clara en la mayoría de los pacientes. La HTA fue la afección conocida más común que llevó a la ERT seguida de la DM y la NPC.

El trasplante renal es el tratamiento de elección para los pacientes con ERT. Un estudio reciente estimó que la expectativa de vida proyectada aumentó de 3 a 17 años más en los pacientes sometidos a trasplante renal en comparación con los pacientes que recibieron hemodiálisis.1 Aunque hay 3 recursos diferentes para el logro de órganos, incluidos donantes vivos, no vivos y fallecidos, la escasez de órganos sigue siendo el mayor obstáculo que restringe el trasplante.9

En Irán, la tasa de trasplante renal se aproxima a 24 injertos por 1 millón de poblaciones al año y casi la mitad de los pacientes con ERT todavía están en hemodiálisis.3,9 Los donantes vivos no emparentados son la fuente de trasplante más grande (85%).10 La donación de cadáveres es menor de lo esperado en Irán debido a problemas culturales, legales y médicos.11

El análisis de los datos del Sistema de Datos Renales de los Estados Unidos sugiere que la supervivencia proyectada del injerto ha mejorado a corto plazo, tanto para los receptores de trasplantes de donantes vivos como de donantes cadavéricos. La supervivencia de los pacientes trasplantados de cadáveres fue del 95% después de 1 año y del 86% a los 5 años, y de los trasplantes de donantes vivos del 98% después de 1 año y del 93% a los 5 años.1

La literatura revisada indicó que las tasas de supervivencia para el injerto de donante vivo fueron más altas que las de los injertos cadavéricos;1,2,12,13 En contraste, nuestros hallazgos demostraron tasas de supervivencia de injerto cadavérico más altas (90,8%) en comparación con los injertos de donante vivo (88,7%). Esto podría deberse a nuestra población donante más joven (edad media=29,7±12,98 años), que probablemente sea el resultado de un mayor número de accidentes de tráfico mortales en Irán. En otros países, la edad de los donantes está en aumento y se ha demostrado que los injertos de donantes mayores dan como resultado una tasa de supervivencia más baja.14-16

De acuerdo con estudios publicados previamente, los niveles de creatinina sérica pueden utilizarse como indicador de rechazo del injerto tras un trasplante renal.1,17 La supervivencia global del injerto a 1 año en nuestra cohorte (90,2%) fue satisfactoria y comparable con los informes de grandes centros de países desarrollados.18-20 Por ejemplo, un estudio estadounidense realizado por Cecka informó tasas de supervivencia a 1 año de 89% y 95% en 31.720 injertos de cadáveres y 14.162 injertos de donantes vivos, respectivamente.18

También se sugirió que la medición de los niveles de creatinina sérica 1 año después del trasplante podría ser un indicador útil de la supervivencia potencial del aloinjerto a largo plazo.1,2,17 Esto podría considerarse como un predictor de tasas aceptables de supervivencia a largo plazo en nuestro centro. Sin embargo, para aclarar tal asociación, es crucial observar a nuestros pacientes durante un período de tiempo más largo.

La tasa de supervivencia del injerto está relacionada con numerosos factores, incluyendo FGD, AREs, régimen inmunosupresor y anticuerpos reactivos de panel. De manera similar, una gran cantidad de factores relacionados con el donante y el receptor, como la edad, el sexo, la fuente del injerto y el diagnóstico renal primario, pueden afectar los resultados.2,21 – 26 Debido a la naturaleza retrospectiva de este estudio, no pudimos analizar todos los parámetros mencionados. En nuestra población, no se encontró asociación estadísticamente significativa entre las variantes estudiadas y las tasas de supervivencia del injerto, lo que podría deberse a la baja frecuencia de rechazo del injerto en nuestro centro. Sin embargo, encontramos que el rechazo del injerto fue marginalmente, pero no significativamente, mayor con las donantes femeninas (p=0,05). Este hallazgo fue mencionado en otra literatura, en la que documentaron que la supervivencia del injerto a corto y largo plazo fue menor con las donantes femeninas, independientemente del sexo del receptor.27 En otro estudio grande, la función del injerto renal fue significativamente mejor a los 1 y 10 años después del trasplante entre los receptores de órganos de donantes masculinos.28 Hay varias explicaciones potenciales para este hecho y una de ellas se centraría en el índice de masa corporal (IMC), un factor importante que tiene un efecto significativo en las respuestas dependientes del género al trasplante renal. Esto es comprensible porque un IMC más alto resulta en una mayor demanda y formación de más nefronas en los riñones para compensar la mayor demanda, lo que posteriormente conduce al desarrollo de menos nefronas en los riñones de las mujeres en comparación con los hombres. Como resultado, las donantes femeninas proporcionan menos nefronas en comparación con los hombres.29

Este fue un estudio retrospectivo, por lo que fue necesario hacer suposiciones clave sobre detalles específicos del trasplante. Estas suposiciones se hicieron utilizando el juicio clínico apropiado en un intento de reflejar mejor los datos presentes en la base de datos y reflejar la práctica clínica durante el estudio. Se requieren estudios prospectivos futuros para investigar más a fondo la naturaleza de la relación entre los factores mencionados anteriormente y los resultados clínicos a largo plazo; además, la coincidencia de género entre donante y receptor puede ser un factor a considerar en estudios futuros para mejorar los resultados del injerto.

El siguiente estudio tuvo varias limitaciones debido al sistema de archivo de registros de pacientes convencional e ineficiente que resultó en dificultades para acceder a datos importantes y en varios casos la falta de disponibilidad de los parámetros requeridos para este estudio.

Conclusión

Se han superado muchos de los problemas técnicos relacionados con el trasplante renal. Los principales problemas que enfrentan los pacientes que requieren trasplantes en la actualidad son la equidad en el acceso al trasplante y la disponibilidad de órganos de donantes. El trasplante de órganos cadavéricos es una de las formas preferidas de tratar a los pacientes con insuficiencia orgánica terminal. En nuestro estudio, demostramos que la supervivencia del injerto cadavérico está dentro de las tasas internacionales aceptables, aunque no es estadísticamente más alta que la de los donantes vivos. El diagnóstico rápido de la muerte encefálica para proporcionar un apoyo óptimo a los donantes potenciales y tratar de aumentar la tasa de donación debe ser el objetivo principal de todos los centros de trasplante.

Disponibilidad de datos

Los datos y materiales que respaldan este artículo están disponibles en el Centro de Investigación de la Universidad de Ciencias Médicas de Mashhad y se compartirán libremente con cualquier científico que desee usarlos para fines no comerciales, sin violar la confidencialidad.

Reconocimiento

Esta investigación no recibió ninguna subvención específica de ninguna agencia de financiación en los sectores público, comercial o sin fines de lucro.

Divulgación

Los autores no reportan conflictos de intereses en este trabajo.

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