Terapias alternativas no FIV

Terapias alternativas no FIV

Aldo Campana y Dilys Walker

El objetivo final de cualquier pareja que busque tratamiento para la infertilidad es lograr un embarazo. En el caso de infertilidad, al igual que con otras afecciones médicas, el médico primero debe identificar correctamente el problema, investigar la causa del problema y luego proponer el plan de tratamiento adecuado. El paso más importante en la investigación de la infertilidad es identificar la causa o causas de la infertilidad; lo cual no siempre es una tarea sencilla. Para ayudar en esta evaluación, nuestro departamento sigue un enfoque directo y paso a paso para la evaluación de la infertilidad(Campana et al., 1995).

Aunque la fertilización in vitro (FIV) puede haber alcanzado notoriedad popular, ciertamente no es la única opción, ni necesariamente es siempre la mejor opción para tratar la infertilidad. Otros tratamientos, como el coito programado, la estimulación ovárica y la inseminación artificial, son alternativas importantes a la FIV. Es importante apreciar la contribución relativa de estas alternativas para ayudar a la pareja a lograr un embarazo. En nuestro departamento, la FIV o la inyección intracitoplasmática de esperma (ICSI) es responsable de solo alrededor del 20% de los embarazos entre parejas infértiles. Esto significa que en la mayoría de los casos, los embarazos se obtienen a través de terapias no FIV. Es interesante observar que más del 20% de todos los embarazos son espontáneos, logrados durante el curso de las investigaciones de infertilidad (tabla 1).

La ocurrencia de embarazos espontáneos durante el estudio de infertilidad es bien conocida y ha sido documentada en un estudio realizado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), con tasas de embarazo que oscilan entre el 12 y el 16% (Cates et al., 1988). Otro estudio publicado recientemente (Gleicher et al., 1996) mostró que la tasa acumulada de embarazos espontáneos en mujeres que buscaban tratamiento para la infertilidad era del 20% al cabo de un año. Estos datos ilustran la importancia de una investigación exhaustiva que puede ser útil no solo para determinar un diagnóstico, sino que también puede resultar en un embarazo.

¿Cuáles son las posibles explicaciones para los embarazos espontáneos que ocurren durante la evaluación de infertilidad? La primera explicación radica en el hecho de que, en la población general, la fecundidad mensual es variable y depende de una variedad de factores. La edad de la mujer es un ejemplo típico. Para una mujer a lo largo de sus 30 años, hay una disminución progresiva natural en la fecundidad. (Frank et al., 1994). Esta disminución explica por qué una mujer en sus últimos años reproductivos podría quedar embarazada espontáneamente después de más de un año de relaciones sexuales sin protección. Un año es generalmente aceptado como el límite para el período de tiempo después del cual una pareja se considera infértil. Otro tema importante relacionado con la ocurrencia de estos embarazos espontáneos es la variabilidad inherente de la fertilidad de cada pareja. Por ejemplo, la calidad de los espermatozoides está influenciada por muchos factores, como el estrés, la enfermedad o los tratamientos médicos (Campana et al., 1995). Por lo tanto, a menudo se producen anomalías temporales y transitorias en la calidad de los espermatozoides. Lo mismo es cierto para la función ovulatoria. Además, los embarazos espontáneos que ocurren después de algunos años de infertilidad pueden explicarse por una serie de factores de «subfertilidad», que afectan a una o ambas parejas. Y, por último, quizás la explicación más importante para estos embarazos espontáneos es que pueden ser el resultado de un cuidadoso asesoramiento y diálogo entre la pareja y el médico.

Tratamiento de la infertilidad femenina

La infertilidad femenina puede deberse a un factor tuboperitoneal, ovulatorio, uterino, cervical o vulvovaginal(Campana et al., 1995). El factor femenino más frecuente es el tuboperitoneal, seguido del ovulatorio. Los factores uterinos y cervicales son menos frecuentes, y un factor vulvovaginal rara vez se identifica como la causa de la infertilidad.

El factor tuboperitoneal se refiere al daño a las trompas de Falopio o adherencias intraperitoneales y cicatrices. Este problema generalmente es causado por una infección pélvica previa, endometriosis o cirugía y, a menudo, resulta en una obstrucción parcial o completa de las trompas de Falopio, lo que hace que el embarazo espontáneo sea improbable. Algunos casos de infertilidad por factor tuboperitoneal se pueden tratar con éxito mediante cirugía. La mayoría de estas cirugías se realizan por laparoscopia, y su éxito depende de la gravedad subyacente del problema. El éxito de estos tratamientos depende de la gravedad del problema. En nuestra experiencia, la tasa de embarazo después de la cirugía de trompas es de aproximadamente el 30%. Sin embargo, en la mayoría de los casos, un factor tubárico no se puede tratar con éxito mediante cirugía. Es para estos casos que la FIV proporciona la mejor alternativa terapéutica.

Los trastornos ovulatorios representan aproximadamente el 15% de todos los factores de infertilidad (Speroff et al., 1994). En algunos casos es posible tratar la causa del trastorno y de esta manera restaurar el ciclo ovulatorio normal (ver tabla 2). Estos trastornos pueden originarse fuera del eje hipofisario hipotalámico y, por lo tanto, pueden requerir la corrección de otros problemas endocrinológicos asociados, cambios de comportamiento o cirugía. Después de descartar o tratar otros problemas, se indica un tratamiento farmacológico para inducir la ovulación. La elección de la terapia hormonal depende de la causa subyacente del trastorno o desequilibrio (tabla 3). El citrato de clomifeno es el medicamento más comúnmente utilizado para inducir la ovulación y actúa estimulando la liberación hipotalámica de GnRH. En algunos casos, el clomifeno no es eficaz para inducir la ovulación y se deben considerar otros medicamentos. Las gonadotropinas suelen ser la siguiente línea de terapia y estimulan directamente la función ovárica. Todos estos tratamientos tienen efectos secundarios importantes, pero la complicación más importante, al menos para la terapia con clomifeno y gonadotropina, es el riesgo de embarazo múltiple: Este riesgo es de aproximadamente 5% para el clomifeno y de 10 a 40% para la terapia con gonadotropinas, dependiendo de la calidad del monitoreo y el buen juicio médico (Speroff et al., 1994).

En general, ¿cuán efectiva es la terapia hormonal para lograr un embarazo? Según diversos estudios, las pacientes sometidas a tratamiento con clomifeno tienen tasas acumulativas de embarazo que oscilan entre el 25 y el 49% (Hammond, 1996). Las tasas acumulativas de embarazo para la terapia con gonadotropinas varían de 40 a 90% y, de nuevo, dependen de la causa subyacente del trastorno ovulatorio (Speroff et al., 1994).

Las causas uterinas de infertilidad incluyen anomalías congénitas, fibromas submucosos, pólipos uterinos y sinequias intrauterinas(Campana et al., 1995). Estos factores uterinos pueden ser una causa de infertilidad y aborto espontáneo recurrente. Todas estas afecciones se pueden tratar con éxito mediante cirugía histeroscópica.

La infertilidad por factor cervical representa aproximadamente el 5% de todos los casos de infertilidad y se refiere principalmente a anomalías en el moco cervical. En caso de infección cervical, se recomienda un tratamiento antibiótico. En la mayoría de los casos, sin embargo, la calidad del moco cervical no se puede mejorar con tratamiento médico, y la inseminación intrauterina se considera el tratamiento de elección (Campana et al., 1996).

Tratamiento de la infertilidad masculina

Si el análisis de semen es anormal, se deben realizar investigaciones adicionales de acuerdo con el tipo específico de anomalía espermática: azoospermia, aspermia u otra anomalía espermática (Campana et al., 1995). La azoospermia puede deberse a una insuficiencia testicular primaria, a un hipogonadismo hipogonadotrópico o a una obstrucción de las vías seminales. La insuficiencia testicular primaria es una afección que no se puede revertir con tratamiento médico o quirúrgico. En algunos casos, es posible aspirar espermatozoides directamente de los testículos, y lograr la fertilización y el embarazo posterior mediante ICSI (Silber et al., 1995). Por el contrario, el hipogonadismo hipogonadotrópico se puede tratar con gonadotropina (Martin-du Pan & Campana, 1993). La azoospermia obstructiva se puede tratar en algunos casos mediante cirugía o, como alternativa, mediante aspiración de espermatozoides del epidídimo con ICSI posterior (Silber et al., 1995). Como es el caso de la azoospermia, otras categorías de anomalías del semen como oligozoospermia, astenozoospermia y teratozoospermia requieren un diagnóstico etiológico antes de sugerir un tratamiento médico o quirúrgico. En algunos casos, un tratamiento médico o quirúrgico puede mejorar la calidad del esperma. Por ejemplo, la prostatitis causa anomalías en los espermatozoides que pueden tratarse con éxito con una combinación de antibióticos y agentes antiinflamatorios. Los pacientes con varicoceles pueden beneficiarse de la revisión quirúrgica. Los enfoques terapéuticos más importantes para la infertilidad masculina se enumeran en la tabla 4.

Desafortunadamente, la mayoría de las causas de anomalías en los espermatozoides no se pueden mejorar significativamente ni con tratamiento médico ni quirúrgico. En tales casos, es importante cuantificar con precisión el número de espermatozoides normales presentes en el eyaculado. Esto permitirá estimar las posibilidades de obtener un embarazo con inseminación artificial. Una evaluación reciente del programa de inseminación en nuestro hospital proporciona información importante (Campana et al., 1996). Las tasas de embarazo para los ciclos de inseminación están directamente relacionadas con los recuentos de espermatozoides y la edad de la mujer. El cuadro 5 ilustra la drástica disminución de las tasas de embarazo cuando la mujer tiene más de 40 años. Otro factor importante para predecir el éxito de la inseminación es el número de espermatozoides móviles (tabla 6). En nuestro estudio, la tasa de embarazo fue significativamente menor cuando se utilizaron menos de 0,5 millones de espermatozoides móviles totales para la inseminación. Incluso cuando el número total de espermatozoides móviles inseminados estaba entre 0,5 y 1 millón, las tasas de embarazo tendían a ser más bajas que cuando se podía usar más de 1 millón de espermatozoides móviles. En consecuencia, las parejas en las que el varón presentaba astenozoospermia severa o una combinación de oligozoospermia y astenozoospermia con un recuento total de espermatozoides móviles de menos de 1 millón de espermatozoides, no lograron obtener un embarazo.

Tratamiento de la infertilidad inexplicable

La prevalencia de infertilidad inexplicable oscila entre el 3 y el 14% de todos los casos de infertilidad investigados (Cates et al., 1988). Se han propuesto muchos tratamientos empíricos para la infertilidad inexplicable, el más popular es el tratamiento farmacológico con clomifeno. Según los resultados de estudios aleatorizados, el clomifeno es más eficaz que el placebo, con una tasa acumulada de embarazo de aproximadamente el 20% después de 3 o 4 ciclos de tratamiento (Fisch et al., 1989; Glazener et al., 1990). La inseminación con y sin estimulación ovárica también se ha sugerido para el tratamiento de la infertilidad inexplicable. En general, las tasas de embarazo más altas de infertilidad inexplicable se notifican en ciclos tratados con clomifeno, con o sin inseminación, o en ciclos estimulados por gonadotropina con o sin inseminación. (Nulsen et al., 1993).

Conclusión

Aunque algunos pueden creer que la FIV es el punto final «último», o «estándar de oro» en el tratamiento de la infertilidad, hemos visto cómo esta puede no ser la opción más adecuada. Sin embargo, también hay otra consideración importante en esta época del aumento de los costos médicos. Es evidente que se debe reconocer el impacto económico de la FIV con costos directos e indirectos. Considerando solo los costos directos, el precio de la FIV es más de 10 veces el del tratamiento con clomifeno o inseminación. Los costos indirectos(bebés prematuros, complicaciones relacionadas con el procedimiento, etc.) también son muy importantes y sin duda deben añadirse a los costos directos para una evaluación correcta de los costos globales atribuibles a la FIV. Corresponde entonces a la sociedad en su conjunto determinar los costos y beneficios relativos de la FIV en el contexto de otras opciones terapéuticas.

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3. Cates W, Farley TMM, Rowe PJ (1988) Patrones de infertilidad en los wolds desarrollados y en desarrollo. En: Diagnóstico y tratamiento de la infertilidad. Eréctil.: PJ Rowe, EM Vikhlyaeva. Hans Huber Publishers, Toronto, p. 57-67.
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11. Silber SJ; Nagy Z; Liu J; Tournaye H; Lissens W; Ferec C; Liebaers I; Devroey P; Van Steirteghem AC (1995) The use of epididymal and testicular spermatozoa for intracitoplasmic sperm injection: the genetic implications for male infertility. Hum Reprod, 10: 2031-2043.
12. Speroff L, Glass RH, Kase NG (1994) Endocrinología ginecológica clínica e infertilidad. Quinta edición. Williams & Wilkins, Baltimore.

Cuadro 1. Tratamientos de infertilidad y embarazos posteriores (N = 444).

Tabla 2. Tratamiento etiológico de los trastornos ovulatorios.

• Tratamiento de la endocrinopatía extragonadal
  • Disfunción suprarrenal
  • Disfunción tiroidea
• Psicoterapia en casos de amenorrea psicogénica
• Medios dietéticos
  • Pérdida de peso
  • Obesidad
  • Moderación del ejercicio y satisfacción de las necesidades nutricionales óptimas en la amenorrea relacionada con el ejercicio
• Cambio de tratamiento en caso de trastornos ovulatorios iatrogénicos
• Tratamiento quirúrgico
  • Prolactinoma
  • Craneofaringioma

Cuadro 3 Symptomatic treatment of amenorrhea and infertility.

Table 4. Tratamiento médico y quirúrgico de la infertilidad masculina.

Cuadro 5. Tasas de embarazo (a) por paciente y (b) por ciclo de inseminación con referencia a la edad de la mujer.

(a)

(b)

Tabla 6. Tasas de embarazo después de la inseminación intrauterina con respecto a: a) recuento total de espermatozoides móviles por inseminación y b) recuento total de espermatozoides móviles antes de la preparación de los espermatozoides.

(a)

una : c 2=a 5,4, P=0,02 en comparación con el <0.5 grupo

b : c 2=3.6, P=0,06 en comparación con el <0.5 grupo

(b)