Discusión
La cobra real (Fig. 2) vive en gran parte de la India continental, el sur de China, Malasia y Filipinas, y en los densos bosques de las tierras altas del sudeste asiático, pero no en Sri Lanka. En las regiones montañosas de la India, se sabe que las cobras reales viven en altitudes superiores a los 2000 m (6500 pies) sobre el nivel del mar. La serpiente tiene preferencia por vivir en áreas salpicadas de lagos y arroyos y es una excelente nadadora. Aunque se llama cobra, no pertenece al mismo género (Naja) que las cobras ‘verdaderas’. La cobra real es peculiar en que se alimenta casi exclusivamente de otras serpientes, reflejado en su nombre de género Ofiófago (devorador de serpientes). Se sabe que la cobra real ataca a serpientes más grandes, incluidas las pitones. A pesar de su temible reputación, la cobra real es generalmente una criatura tímida, evitando la confrontación con los humanos tanto como sea posible.
La cobra real Ophiófago Hannah.
El veneno de serpiente contiene una variedad de componentes que dependen de la especie. Estos pueden incluir neurotoxinas, miotoxinas, cardiotoxinas, hemolisinas, anticoagulantes y enzimas como proteinasas, fosfolipasas, hialuronidasa y enzimas liberadoras de cinina. Las diversas toxinas son predominantemente proteínas de gran peso molecular que, después de una mordida, se transportan a través del sistema linfático a la circulación central. En la mayoría de las serpientes elápidas, el volumen de veneno inyectado está bajo control voluntario, lo que lleva a un grado variable de efectos clínicos después de la envenenamiento . El componente principal del veneno de cobra real es una neurotoxina postsináptica, y una sola mordida puede entregar hasta 400-500 mg de veneno. La toxicidad del veneno se mide en términos de la dosis letal para ratones, y la LD50 para ratones para veneno de cobra real es de 1,91 mg.kg-1, de modo que una mordida puede contener hasta 15 000 dosis de LD50 en ratones. En comparación, la serpiente más venenosa del mundo, la serpiente elápida australiana de pequeña escala (Oxyuranus microlepidotus), puede entregar hasta 100 mg de veneno con una LD50 para ratones de 0.01 mg. kg‐1, dando hasta 500 000 dosis de LD50 para ratones por mordida.
En 1970-77, 17 personas en Gran Bretaña fueron víctimas de 32 mordeduras de serpientes venenosas extranjeras . Crotalus atrox (serpiente de cascabel de dorso de diamante occidental) causó ocho de estas picaduras, Bitis arietans (víbora soplada) cinco, y las restantes 19 picaduras fueron causadas por 12 especies diferentes. Todas las víctimas fueron mordidas mientras manipulaban las serpientes y 24 mordeduras fueron sufridas por individuos en sus propios hogares. La intoxicación fue insignificante en 17 de las mordeduras, pero potencialmente mortal en al menos dos casos. Se desarrolló necrosis local en seis casos, lo que resultó en una enfermedad prolongada en cinco personas.
En el mundo occidental, donde la colección privada de serpientes venenosas ha aumentado, las envenenamientos también resultan de la interacción humana con cobras en zoológicos y laboratorios de investigación. En un documento de los Estados Unidos que abarca el período 1977-95 , se resumieron 54 consultas sobre mordeduras de serpientes venenosas no nativas de los Estados Unidos. Participaron al menos 29 especies de serpientes no nativas, y las cobras representaron el 40% del grupo. Hubo una muerte. Un alto porcentaje de mordeduras de serpientes venenosas en los Estados Unidos implican una interacción deliberada con serpientes. Las mordeduras de cobra real se consideran más graves que las de otras especies de cobra debido a los mayores volúmenes de veneno inyectado y la aparición más rápida de síntomas neurotóxicos. Sin embargo, incluso en los Estados Unidos, las mordeduras de cobras reales son raras . Una serie anterior de los Estados Unidos informó que las cobras infligían 18 de 85 mordeduras de serpientes no nativas . Cifras comparables no están disponibles para otras naciones, aunque se ha informado que solo tres mordeduras de cobra entre las 32 mordeduras infligidas por serpientes venenosas no nativas ocurrieron en Gran Bretaña (las serpientes de cascabel fueron las más a menudo implicadas en esta serie).
Los Servicios Nacionales de Salud de Liverpool y Londres tienen existencias completas de antivenenos para tratar mordeduras de serpientes venenosas extranjeras. El antídoto generalmente está indicado en dos situaciones:
- 1
para envenenamiento sistémico potencialmente grave, como se evidencia por hipotensión, cambios electrocardiográficos, neutrofilia y acidosis (después de mordeduras de víbora o de elápido); sangrado anormal o sangre sin coagulación después de mordeduras de víbora; y ptosis o parálisis glosofaríngea después de mordeduras de elápido;
- 2
para mordeduras de serpientes cuyo veneno causa necrosis local, para prevenir o minimizar complicaciones .
Para un tratamiento antiveneno eficaz, se requiere perfusión intravenosa.
El antídoto se produce con suero de caballo, con los problemas antigénicos resultantes que dan lugar a una alta incidencia de reacciones adversas. El antiveneno puede ser «específico», es decir, actuar contra un veneno de serpiente específico, o «polivalente», que generalmente contiene antiveneno para varias serpientes venenosas diferentes autóctonas de una región en particular. Cuando se conoce la especie de la serpiente infractora (como en este caso), se debe utilizar un antiveneno específico, ya que hay una mayor incidencia de reacciones adversas al antiveneno cuando se utiliza un antiveneno polivalente . El objetivo del tratamiento con antiveneno es neutralizar todo el veneno circulante y todo el veneno que llegue a la circulación. La dosis depende de la cantidad de veneno presente, y si, después de administrar el antiveneno, todavía hay signos de envenenamiento progresivo, se debe administrar más antiveneno.
Se ha recomendado el uso profiláctico de hidrocortisona y antihistamínicos antes de la perfusión de suero antiveneno para reducir la aparición o gravedad de reacciones alérgicas . Sin embargo, los antihistamínicos solo contrarrestan los efectos de la liberación de histamina y la hidrocortisona tarda tiempo en actuar. Por lo tanto, en el desarrollo de reacciones adversas agudas tras la administración de antivenenos, su uso tiene un beneficio inmediato limitado. La adrenalina es el fármaco de elección en la anafilaxia y se ha propuesto un papel en la prevención de reacciones al suero antiveneno. Tanto en estudios retrospectivos como en un estudio con placebo aleatorizado, doble ciego y bien controlado, hay pruebas de que la administración subcutánea de 0,25 ml de adrenalina 1 : 1000 inmediatamente antes de la inyección del antiveneno reduce la incidencia de reacciones adversas de ∼ 40% a 10% sin efectos adversos adicionales atribuibles a la adrenalina.
Nuestro paciente no recibió antihistamínicos, esteroides o adrenalina como tratamiento previo. El tratamiento con adrenalina antes de administrar el antídoto no fue apropiado, ya que el paciente era hipertenso y requería labetalol. El pretratamiento con adrenalina ha sido cuestionado en víctimas de mordeduras de serpientes debido al riesgo de coagulopatía con ciertas venomaciones de serpientes que, con hipertensión inducida por adrenalina, podrían resultar en hemorragias fatales. Sin embargo, de siete casos de hemorragia intracerebral mortal después de la mordedura de serpiente documentados en Australia , solo tres habían recibido tratamiento previo con adrenalina, y en un estudio de Heilborn et al. ocho pacientes que recibieron 0,5 mg de adrenalina administrados de esta manera solo mostraron aumentos transitorios de la presión arterial sistólica, mientras que la presión arterial diastólica disminuyó.
Creemos que nuestro caso plantea varios aspectos importantes. En primer lugar, el número de serpientes exóticas no nativas y venenosas que se conservan en colecciones privadas en el Reino Unido está aumentando. La disponibilidad de antivenenos específicos es limitada y tarda en llegar, lo que enfatiza la necesidad de una intervención temprana, en nuestro caso, intubación traqueal y ventilación para combatir los efectos de la neurotoxina. En segundo lugar, aunque la experiencia en el Reino Unido es limitada, hay expertos disponibles las 24 horas del día para asesoramiento y ayuda logística con la adquisición y administración de antídotos (por ejemplo, el Servicio Nacional de Información sobre Venenos (0870-600 6266) y Toxbase (http://www.spib.axl.co.uk)). Esta ayuda es esencial y debe buscarse con prontitud. Por último, esta es una de las pocas situaciones en las que, a pesar del desarrollo de anafilaxia grave a una perfusión intravenosa, el agente antigénico debe reiniciarse para completar el tratamiento una vez que se haya recuperado la estabilidad y se hayan tomado las salvaguardias adecuadas.
