Tratar el dolor de rodilla desde el principio

La evidencia sugiere que las órtesis para pies pueden ayudar a aliviar los síntomas dolorosos de la rodilla y posiblemente incluso ayudar a prevenir lesiones. La clave puede ser el control de la pronación, que a su vez afecta la rotación interna tibial y la alineación del plano frontal.

Por Paul R. Scherer, DPM

La literatura médica guardó silencio sobre los orígenes mecánicos del dolor de rodilla hasta que, en mi opinión, la comunidad médica atlética reconoció una posible relación causal entre las articulaciones hipermóviles del pie y el dolor de rodilla en corredores. El dolor de rodilla se había considerado previamente como el resultado de la osteoartritis y se pensaba que no tenía otra etiología, excepto el daño ligamentoso que resultaba en articulaciones de rodilla inestables. El efecto del movimiento del pie no era una consideración. Ahora, sin embargo, la literatura refleja una comprensión más completa de la patomecánica del dolor de rodilla inducido mecánicamente y el papel de las órtesis de pie en el tratamiento.

No todo el dolor de rodilla debe atribuirse a una mecánica anormal. Del mismo modo, la intervención con dispositivos que alteran la biomecánica para tratar todo el dolor de rodilla, independientemente del origen, seguramente resultará en más fracasos del tratamiento que éxitos. La literatura sugiere que el origen de la mayoría de los dolores de rodilla es mecánico, especialmente en el atleta. Pero hay que mencionar las otras causas potenciales de dolor de rodilla antes de poder establecer una base teórica para el uso de órtesis para los pies. Descartar los otros diagnósticos diferenciales es esencial para el éxito de la terapia ortopédica. Anecdóticamente, los imitadores incluyen daño a las estructuras intraarticulares (particularmente los meniscos y sus ligamentos coronarios), daño colateral a los ligamentos, tendinitis peripatelar o bursitis, síndromes plicos, enfermedad de Osgood-Schlatter, neuromas, ganglios y varias otras patologías que rara vez ocurren.

Los orígenes mecánicos del dolor de rodilla de un paciente a menudo se pueden sacar a la luz al intentar alterar la mecánica de la extremidad inferior para ver si los síntomas mejoran. Los flejes, las cintas, los ejercicios de fortalecimiento de los isquiotibiales, el acolchado de cuña y las órtesis prefabricadas ofrecen herramientas de diagnóstico económicas para determinar que los síntomas también son de origen mecánico (en el entendimiento de que, al igual que con otras herramientas de diagnóstico, es posible obtener resultados falsos negativos). 1-4

Figura 1. La pronación de la articulación subtalar con el colapso posterior de la articulación del medio tarso crea una rotación interna de la tibia y produce un par de rotación significativo en la rodilla. El control ortopédico del pie limita tanto la cantidad como la velocidad de la rotación interna.

La patología del dolor de rodilla, para el propósito de este artículo, se puede dividir en tres áreas anatómicas o geográficas: dolor de rodilla anterior, conocido más recientemente como síndrome de dolor patelofemoral (PFPS); dolor de rodilla medial o lateral; y lesiones ligamentosas de rodilla, principalmente lesiones del ligamento cruzado anterior, que aparecen con más frecuencia en las atletas femeninas.

Apuntando a la tibia
La cantidad de rotación interna tibial y el momento plano transversal resultante en la articulación de la rodilla está determinado por la pronación de la articulación subtalar y el colapso consecuente de la articulación del medio-tarso.5,6 Se ha sugerido además que la cantidad y velocidad de la pronación excesiva del pie aumenta la cantidad y la fuerza de la rotación interna tibial.7 Este proceso aumenta el momento de dislocación en la rodilla en el plano transversal. Las demostraciones han demostrado que las fuerzas articulares y, en particular, los momentos en la articulación de la rodilla se pueden alterar con ortesis durante la carrera.8

La biomecánica del plano frontal que conduce al dolor medial y lateral de la rodilla se pensó una vez que se controlaba proximalmente por la posición del fémur en la articulación de la cadera, alterando la posición de la rodilla en genu valgum o varum. La reducción del ángulo Q en pacientes con genu varum en soporte de una sola extremidad aumenta el momento de inversión en la articulación de la rodilla.9 Los datos publicados sugieren que el encolado lateral de varios diseños de órtesis para los pies puede reducir este momento de inversión en la articulación de la rodilla, una función importante de las órtesis para los pies.9

Se cree que la etiología de los PFPS es multifactorial, pero la investigación sugiere que la patomecánica descrita anteriormente desempeña un papel.10 Específicamente, los estudios que vinculan la postura del pie con la alineación de la articulación patelofemoral sugieren que el ángulo Q se ve afectado por la rotación interna tibial, así como por la anteversión femoral.

Uno de los primeros estudios de carrera cinemática postuló que el movimiento plano transversal de la pierna y el movimiento plano frontal excesivo del pie, en la dirección de la pronación, producen un acoplamiento anormal y contribuyen a la mal alineación de la rótula sobre el fémur.5 Un estudio anterior sugirió que la pronación excesiva y la rotación tibial interna resultante de la pierna produce un retraso en la rotación tibial externa mientras el fémur continúa con un curso de rotación externa, creando nuevamente un torque dañino en la rodilla.7,11 La relación entre el ángulo Q y el dolor en la PFPS sigue siendo debatida, pero un estudio de 1986 demostró una reducción en el ángulo Q cuando la rotación interna se evita con ortesis.12 Esta investigación demostró una relación causal entre el aumento del ángulo Q y los PFPS y sugirió que una posible solución podría estar a la mano con ortesis funcionales personalizadas.12-14

Resultados ortopédicos

Figura 2. La técnica de deslizamiento lateral del talón cambia la simetría de la copa del talón, produciendo una mayor fuerza de reacción al suelo lateral al eje de la articulación subtalar.

Hasta que se desarrollen métodos que confirmen el vínculo exacto entre la mecánica anormal del pie y la mecánica de la articulación patelofemoral, los médicos necesitarán confiar en los estudios de resultados para guiar su toma de decisiones clínicas con respecto a las órtesis, personalizadas o de otro tipo. Varios estudios demuestran abrumadoramente un resultado positivo utilizando órtesis funcionales. Aunque el dispositivo real utilizado varía mucho con los materiales, la construcción, la fundición o la flexibilidad, todos están diseñados para limitar el movimiento del pie entre el contacto del talón y la elevación del talón, si no específicamente para limitar la pronación de la articulación subtalar.

Eng et al utilizaron órtesis de pie suave con ejercicios de estiramiento/fortalecimiento durante ocho semanas en pacientes adolescentes con dolor patelofemoral, y reportaron reducciones significativamente mayores en el dolor durante la carrera y la caminata por las escaleras que un grupo de control que solo hizo los ejercicios.4 Otro estudio utilizó un dispositivo termoplástico semirrígido, en un solo atleta, pero encontró una mejora significativa en el dolor y la función.15 Además, un estudio que utilizó órtesis semirrígidas personalizadas en participantes con dolor patelofemoral encontró que las calificaciones de rigidez, dolor y función física mejoraron después de usar los dispositivos por solo dos semanas.16 Además, un estudio que utilizó dispositivos funcionales clásicos personalizados destinados a ser ortesis de tipo raíz, fabricados a partir de positivos corregidos y equilibrados, reportó una mejora del 67% en el dolor después de seis meses. Todos menos tres de los 41 pacientes que completaron los cuestionarios de seguimiento dijeron que aún llevaban sus dispositivos seis meses después de iniciar el tratamiento.17 Curiosamente, ningún informe sugiere un aumento en el dolor patelofemoral por el uso de ortesis prefabricadas u personalizadas diseñadas para retardar, reducir o limitar la pronación del pie.

El artículo 18 de Saxena de 2003 sobre PFPS captó la atención de las comunidades podológica, ortopédica y de fisioterapia. En esta revisión retrospectiva se evaluó la eficacia de las órtesis de tipo radicular semirrígidas personalizadas en 102 pacientes que se quejaban de síntomas de condromalacia rótula, PFPS o displasia retropatelar. Todos los sujetos recibieron dispositivos personalizados funcionales similares, fabricados con moldes de suspensión neutra y formados de polipropileno con postes en la parte posterior o delantera del pie. La mayoría de la rearfoot puestos 2º o un poco más en varo, similar ortopédicos componente 2 mm medial skive. De dos a cuatro semanas después de la dispensación de órtesis, 76.el 5% de los pacientes reportaron mejoría en el dolor de rodilla con intervención ortopédica. El dos por ciento de los pacientes eran asintomáticos y el 17% no presentaba cambios.

El ensayo clínico aleatorizado más reciente relacionado con aparatos ortopédicos y dolor de rodilla evaluó el uso de aparatos ortopédicos funcionales en el tratamiento del dolor patelofemoral.14 El estudio comparó una terapia ortopédica funcional prefabricada con un tratamiento con un protocolo de fisioterapia específico en un esfuerzo por reducir los síntomas de PFPS. Las órtesis prefabricadas se diseñaron para limitar la pronación subtalar.(Figura 1) Los pacientes fueron aleatorizados para recibir las órtesis de prueba, órtesis simuladas, fisioterapia o una combinación de fisioterapia y órtesis.

Desafortunadamente, las órtesis de prueba utilizadas no solo fueron prefabricadas; no se usaron para controlar la función del pie, sino que se «ajustaron a sus zapatos con la comodidad como objetivo principal.»Las órtesis de prueba también se personalizaron hasta cierto punto para» optimizar la comodidad » a través del moldeo por calor y la adición de cuñas o elevaciones de talón.

A pesar de todo, los resultados del estudio fueron todavía muy impresionantes en términos de demostrar el valor de las órtesis. A las seis y 12 semanas, las órtesis de pie de prueba fueron significativamente más efectivas que los dispositivos simulados para mejorar el dolor y la función, y tuvieron un desempeño excelente, además de seis sesiones de terapia física de 20 a 60 minutos, grabación con cinta adhesiva y ejercicios en el hogar combinados. La combinación de fisioterapia con terapia ortopédica no mejoró el resultado.

Lo más interesante es el factor de coste del tratamiento. El estudio se realizó en Australia, donde el costo de la terapia física para las seis sesiones fue de 4 495. Tres pares de órtesis para cada paciente cuestan 1 174, incluida una estimación de los honorarios de consulta.

Mecánica del compartimento medial
La patomecánica del dolor de rodilla del compartimento medial presenta un escenario totalmente diferente al mecanismo que produce dolor de rodilla anterior. El dolor medial de rodilla implica principalmente tracción a los ligamentos de la rodilla y posterior lesión de tejidos blandos, que progresa a cambios cartilaginosos y óseos. Tres artículos identifican una estrecha asociación entre la pronación excesiva del pie y la lesión del LCA.18-21 Se ha documentado bien que la pronación de la articulación subtalar combinada con el colapso del medio tarso resultante produce una rotación interna tibial excesiva, lo que hace que la rodilla se mueva hacia el valgo, lo que a su vez aumenta la tensión en el LCA.22 La tensión también aumenta en los ligamentos colaterales mediales cuando la rodilla está en posición valgo. El aumento de la tensión en el ligamento de una articulación generalmente es el resultado de fuerzas que no actúan perpendicularmente al eje de la articulación. Estas mismas fuerzas dinámicas también pueden inducir el desgaste de una articulación que puede conducir a la osteoartritis no traumática (OA). Esto plantea la posibilidad de que el control ortopédico del movimiento del pie, en un esfuerzo por atenuar este movimiento no perpendicular alrededor del eje, pueda prevenir o minimizar el AA resultante.

Varios artículos documentan la eficacia de las órtesis de pie para el dolor en el compartimento medial de la rodilla.23 Un estudio de pacientes con artrosis de rodilla del compartimento medial encontró que las órtesis de pie personalizadas con cuña lateral no solo redujeron el dolor de rodilla en mayor grado que las mismas órtesis sin cuña lateral, sino que el dispositivo con cuña también redujo el momento máximo de aducción de rodilla durante la postura temprana.9 Investigaciones previas han relacionado este momento de aducción patológica con la progresión de la osteoartritis de rodilla o la incapacidad de recuperarse completamente de osteotomías tibiales altas para corregir deformidades del genu varum.24 Otro estudio similar comparó una plantilla con cuñas laterales con plantillas neutras en pacientes con artrosis de rodilla y encontró que a los seis meses la ingesta de analgésicos era significativamente menor y el cumplimiento era mayor en aquellos que usaban las plantillas con cuñas.25

El uso excesivo y las lesiones ligamentosas pueden verse influenciadas por ortesis personalizadas. Un estudio que demostró este concepto involucró la evaluación de un grupo de corredoras con antecedentes de dolor de rodilla por uso excesivo, pero excluyó las lesiones de ligamentos de rodilla.Se distribuyeron 26 órtesis de pie funcionales semirrígidas personalizadas a los corredores después de tomar las impresiones con un molde de suspensión neutral. La intervención ortopédica de seis semanas produjo una reducción significativa del dolor en comparación con el valor basal. Curiosamente, el estudio también demostró que las órtesis, mientras reducían el dolor, también aumentaban el momento máximo de rotación externa en la rodilla y disminuían el ángulo máximo de eversión calcáneo. Estos efectos biomecánicos pueden, a su vez, reducir el momento máximo de aducción.9,14,23 Esta demostración apoya el concepto de que la rotación interna de la tibia, causada por el movimiento subtalar y medio-tarso, contribuye al dolor de rodilla inducido mecánicamente.

Medidas preventivas
Por último, ¿pueden las órtesis personalizadas controlar la incidencia o prevalencia de lesiones ligamentosas en la rodilla? Varios artículos27, 28 demostraron que los dispositivos personalizados son eficaces para reducir las fracturas por estrés en los reclutas militares, y hay cierta evidencia en la literatura de medicina deportiva, esto también es cierto para las lesiones de rodilla ligamentosas.

Ciento cincuenta y cinco jugadoras de baloncesto universitario femenino fueron investigadas por lesión de ligamento cruzado anterior y colateral.22 Los atletas, durante un período de cuatro años, no usaron ninguna órtesis para los pies durante el entrenamiento o los juegos. Luego, durante los siguientes nueve años, todos los miembros del equipo usaron órtesis para los pies durante todas las actividades relacionadas con el baloncesto. El LCA tenía 7,14 veces más probabilidades de lesionarse y los ligamentos colaterales tenían 1,72 veces más probabilidades de lesionarse en los atletas que no llevaban las órtesis. Los resultados sugieren que, al disminuir la rotación interna tibial y mejorar el tiempo de la pronación de las articulaciones subtalares, las órtesis del pie facilitan las alteraciones biomecánicas que reducen el riesgo de lesión del ligamento de rodilla de los atletas.

Objetivos ortopédicos para el dolor de rodilla
Aunque es posible que la investigación adicional necesite ser más específica, la evidencia existente apoya el uso de órtesis de pie no solo para reducir el dolor en el dolor de rodilla inducido mecánicamente, sino también potencialmente para prevenir lesiones de ligamentos de rodilla. Hay dos mecanismos que parecen ser dominantes en la literatura. En primer lugar, la rápida rotación interna de la tibia causada por la pronación temprana y excesiva del pie crea un torque en la rodilla y posiciona la rótula de manera desigual contra el fémur. En segundo lugar, la mal alineación del plano frontal de la rodilla se exagera por la pronación excesiva del pie, colocando una tracción no deseada en los ligamentos. Las órtesis para pies pueden controlar y posiblemente revertir estos escenarios al evitar el movimiento no deseado del pie o cambiar el momento del plano frontal en la rodilla. 29

El objetivo de controlar el dolor anterior de rodilla, incluido el PFPS, se puede lograr mediante el control de la rotación interna de las piernas utilizando un dispositivo semirrígido ajustado que evita la eversión calcánea y el colapso de la articulación del midtarsal. En mi experiencia clínica, un dispositivo semirrígido con un skive medial en el talón, un poste plano en la parte posterior del pie y un relleno de arco mínimo aborda estos problemas.

El objetivo de controlar el dolor medial de rodilla parece lograrse mediante la creación de un mayor momento de eversión en el eje de la articulación subtalar mediante cuñas laterales, ya sea intrínseca o extrínseca, en una órtesis, al tiempo que se evita el movimiento excesivo del midtarsal resultante con un dispositivo semirrígido. Un dispositivo semirrígido con una plataforma lateral, un poste plano en la parte posterior del pie y un relleno de arco estándar soluciona estos problemas. (Figura 2)

El objetivo de prevenir las lesiones del ligamento colateral medial y del LCA es limitar el movimiento en el pie. Este concepto se ha adoptado durante décadas en todos los deportes a través de cintas y flejes, pero la lógica sugiere que esto se logra mejor con un dispositivo ortopédico que controla el movimiento del medio tarso y subtalar. Un dispositivo más flexible, con relleno de arco, permite que el dispositivo restrinja el movimiento cuando todo el pie está en el suelo, pero es flexible en el contacto con el talón y en el levantamiento del talón. (Figura 3)

Independientemente del material en particular utilizado, la capacidad de las órtesis de pie para limitar el movimiento no deseado o compensatorio parece conducir a la reversión de los síntomas y la prevención de daños adicionales. Las modificaciones ortopédicas que reducen los brazos de momento dañinos y estabilizan el movimiento no deseado producen dispositivos ortopédicos más efectivos.

Paul R. Scherer, DPM, es el ex presidente inmediato del departamento de biomecánica aplicada en Samuel Merritt College en Oakland, CA. Es CEO de ProLab Orthotics, ubicado en Napa, CA.

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Cuadro 1. Recomendaciones ortopédicas para PFPS

• Fundición de suspensión neutra
• Dispositivo de polipropileno semirrígido
• Relleno de fundición mínimo equilibrado positivo a perpendicular
• para controlar el movimiento del antepié a la parte posterior del pie
• Fijación de la parte posterior del pie
• Una tapa superior que se ajusta al equipo de calzado o calzado deportivo del paciente

Tabla 2. Recomendaciones Ortopédicas para el Dolor de rodilla en el Compartimento Medial

• Molde de suspensión neutral
• Polipropileno semirrígido
• Equilibrio positivo a perpendicular
• Relleno de molde estándar
• Poste posterior del pie
• Copa del talón de 12 mm
• Tapa superior compatible con el calzado y la actividad del paciente

Tabla 3. Ortesis Recomendaciones para los Ligamentos de la Rodilla Profilaxis

• Neutro suspensión de fundición
• Semi-rígido de polipropileno
• Positivo elenco de corrección de equilibrado de la perpendicular
• Mínimo elenco de relleno
• EVA ortopédicos arco de relleno
• 12mm copa del talón
• Plano de retropié post
• Sin bisel trasero post
• Topcover consistentes con los zapatos del paciente y de la actividad