Tuberculosis Renal y Genital
La tuberculosis renal es típicamente una enfermedad de adultos jóvenes y de mediana edad. La mayoría de los casos de TB renal surgen por diseminación hematógena secundaria de bacilos a la corteza renal desde lesiones pulmonares, ya sea en el momento de la infección inicial de TB o debido a la ruptura tardía de un foco caseoso antiguo. Debido al alto flujo sanguíneo renal, es probable que se produzca alguna siembra renal en casi todas las personas en el momento de la infección primaria. Estas pequeñas lesiones renales se detienen después del desarrollo de una inmunidad celular efectiva, pero pueden reactivarse para producir la enfermedad años o décadas después.
La TB renal se caracteriza por lesiones caseosas que pueden producir necrosis y destruir el parénquima renal funcional. Las lesiones se curan por cicatrización, contracción y fibrosis. La fibrosis ureteral puede provocar estenosis o hidronefrosis y uropatía obstructiva. La TB renal también puede presentarse como nefritis intersticial.
Cualquier porción del tracto genitourinario inferior puede verse afectada de forma secundaria por la infección anterógrada de la orina infectada.15 La enfermedad bilateral está presente con frecuencia. La insuficiencia renal aguda o crónica es una manifestación poco frecuente, pero puede ocurrir cuando se ha producido una destrucción avanzada de ambos riñones u obstrucción ureteral bilateral. Los síntomas de presentación más frecuentes son disuria (34%), hematuria (27%) y dolor abdominal o de costado (10%).16 La fiebre, la pérdida de peso, los sudores nocturnos y otros síntomas sistémicos son infrecuentes. El compromiso de la vejiga se presenta con disuria, nicturia o cistitis estéril. La TB renal también puede ser asintomática y detectarse incidentalmente durante la evaluación de un análisis de orina de rutina anormal que muestra piuria estéril o hematuria microscópica.
El análisis de orina fue anormal en el 93% de los pacientes en una serie grande, con hematuria en el 12% y hematuria y piuria en el 34%.17 Frotis de BAF en orina son positivos en el 50-70% de los casos, y los cultivos para M. tuberculosis son positivos en el 25-95% de los pacientes.18 Casi todos los pacientes se someten a una prueba cutánea de tuberculina reactiva (PT). Aproximadamente tres cuartas partes de los pacientes con TB renal tienen películas torácicas anormales compatibles con TB activa o remota. La pielografía intravenosa (PIV) es el modo estándar de obtención de imágenes y permite una buena visualización del tracto genitourinario superior e inferior. La PIV es anormal en más del 90% de los pacientes, con hallazgos clásicos sugestivos de TB renal presente en aproximadamente la mitad. Las anomalías características incluyen cicatrices corticales, necrosis papilar, calcificaciones, dilatación cálicea y estenosis del sistema colector. Los uréteres pueden acortarse y dilatarse («vástago de tubo») o mostrar estenosis simples o múltiples («con cuentas»). Las estenosis pueden desarrollarse mientras los pacientes están en tratamiento antituberculoso. En un estudio reciente de Sudáfrica en el que se compararon los hallazgos radiográficos entre pacientes con TB urogenital confirmada (cultivo positivo o histopatología) y otro grupo con sospecha de UGTB (pero no confirmada), la presencia de dolor de costado, cavitación renal, urolitiasis y formación de estenosis ureteral fueron significativamente menos frecuentes en el grupo con UGTB confirmada que en aquellos con sospecha de UGTB.19
El pilar del tratamiento de la TB renal es la quimioterapia de ciclo corto. Algunos han recomendado el tratamiento concomitante con corticosteroides para prevenir las estenosis ureterales, pero no se han realizado ensayos clínicos controlados. El tratamiento quirúrgico fue una vez ampliamente utilizado para la extirpación de tejido necrótico infectado, pero ahora se reserva para el tratamiento de complicaciones. Siempre que sea posible, el tratamiento quirúrgico debe retrasarse para permitir la finalización de 4 a 6 semanas de quimioterapia antituberculosa antes de la cirugía. La nefrectomía parcial o completa puede ser necesaria para extirpar riñones destruidos o tratar casos de cistitis recurrente. La dilatación ureteral y los procedimientos reconstructivos pueden ser necesarios para tratar las estenosis ureterales.
Los sitios más comunes de compromiso del tracto genital femenino son las trompas de Falopio, el endometrio y los ovarios.20 La TB del tracto genital femenino se debe generalmente a la diseminación hematógena a los órganos afectados y difiere de la TB genitourinaria en los hombres en este aspecto. El tracto urinario a menudo no se ve afectado. Las mujeres con tuberculosis genitourinaria suelen presentar menorragia, dolor pélvico, flujo vaginal o infertilidad. La edad media de inicio es en la quinta década de la vida. La mayoría de los pacientes nulíparas. El examen físico general a menudo no es notable. La tuberculosis del tracto genitourinario femenino se puede diagnosticar mediante biopsia endometrial, legrado o cultivo de sangre menstrual durante los primeros 2 días de flujo.
Casi todos los hombres con TB genital presentan una lesión masiva (generalmente indolora) en el epidídimo, la próstata y, con menos frecuencia, los testículos;21 el 90% tienen TB renal activa concomitante. El diagnóstico se puede establecer mediante biopsia de la lesión.
