Una causa inusual de dolor torácico

Resumen

El tórax con mayal es una afección poco común que generalmente surge debido a un impacto significativo en el tórax, lo que resulta en múltiples fracturas de las costillas anterior y posterior. Esta fuerza puede ser mucho menor si los huesos están debilitados por cualquier razón, en osteoporosis o mieloma, por ejemplo. Describimos un caso de segmento de mayal que surgió secundario a un absceso esternal grande resultante de la bacteriemia de Staphylococcus aureus resistente a meticilina.

Reporte de un caso

Un varón de 83 años, con antecedentes de deterioro cognitivo moderado a severo, ingresó con retención urinaria. El paciente fue cateterizado y el análisis de orina sugirió una infección del tracto urinario, para lo cual se iniciaron los antibióticos apropiados. Posteriormente desarrolló diarrea por Clostridium difficile e insuficiencia renal pre-renal, requiriendo tratamiento con metronidazol y líquidos intravenosos, y mejoró lentamente.

Durante el ingreso de este paciente se quejó de molestias torácicas intermitentes, aunque esto fue difícil de localizar de forma fiable debido a su deterioro cognitivo. Se registraron numerosos electrocardiogramas, pero fueron difíciles de interpretar debido al marcapasos ventricular, y las enzimas cardíacas fueron repetidamente normales. Las conversaciones con la familia revelaron que el dolor había comenzado 2 meses antes después de una caída hacia adelante mientras subía las escaleras. No había signos evidentes de trauma en ese momento y el paciente fue tratado con analgesia simple, con algún efecto.

Este caballero de repente se deterioró, se quejó de molestias en el pecho cada vez más graves y se confundió más. Era pirexial con un recuento de glóbulos blancos de 32.000 células / µl y estaba hipotenso. Él también desaturados y mostró signos de dificultad respiratoria. Un sitio de cánula intravenosa parecía inflamado, aunque dados los síntomas respiratorios, parecía una fuente improbable de infección. Aunque una radiografía de tórax no fue útil, fue tratado con antibióticos intravenosos por una presunta infección del tracto respiratorio inferior.

Sin embargo, algunas horas después el paciente se deterioró aún más y se observó que tenía un patrón respiratorio muy anormal. Había depresión de la porción superior del esternón con movimientos paradójicos de «ver-ver», el punto de pivote atravesaba el tercio inferior del esternón. Se pensó que esto era consistente con una fractura esternal con un segmento de mayal. El paciente era demasiado inestable para ser trasladado al departamento de radiología para ver el esternón para confirmar esto, y desafortunadamente murió unas horas más tarde.

El examen post mortem reveló un absceso esternal grande que se había erosionado a través de las articulaciones costocondrales. El aspirado del absceso creció en Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM), y posteriormente los resultados de un hisopo de herida y hemocultivos también mostraron SARM.

Discusión

El absceso esternal es una complicación muy rara de la fractura esternal, ya sea secundaria a un traumatismo contundente o como complicación de la reanimación cardiopulmonar . El absceso esternal también puede ocurrir secundario a la infección de la herida después de la esternotomía , o como resultado de la osteomielitis esternal primaria . Los factores de riesgo para desarrollar un absceso esternal incluyen la presencia de un hematoma, el uso de drogas intravenosas y una fuente de infección estafilocócica. Los estafilococos son los organismos más comúnmente implicados en el absceso esternal; otros incluyen especies de Micobacterias, M. tuberculosis en infección aguda y M. bovis relacionado con la revacunación , y hay un caso reportado debido a Bartonella henselae, anteriormente llamada Rochalimaea henselae, en un paciente con trasplante renal . Este último es el agente causal de la enfermedad por arañazo de gato en sujetos inmunocompetentes y de la angiomatosis bacilar en las lesiones óseas inmunocomprometidas, que son comunes en la angiomatosis bacilar, pero no en la enfermedad por arañazo de gato. Los abscesos asépticos recurrentes pueden ocurrir en pacientes con colitis ulcerosa, como resultado de osteomielitis esternal como manifestación del síndrome de sinovitis, acné, pustulosis, hiperostosis y osteomielitis (SAPHO).

El tórax con mayal se define como una condición en la que el tórax se deforma marcadamente durante la respiración tranquila y se produce por fracturas de costillas dobles de tres o más costillas contiguas, o fracturas esternales y costales combinadas . A nuestro conocimiento, no ha habido informes anteriores de esternal absceso causando cartilaginoso interrupciones resultando en una trituradora segmento. Sin embargo, si una fractura esternal no diagnosticada o un hematoma secundario al trauma reciente fue el foco de la infección, o si esto fue osteomielitis primaria, es de menor importancia que la fuente y el tipo de organismo que causó el absceso.

Entre 1993 y 2002, las tasas de notificación de bacteriemia por SARM confirmada microbiológicamente al Centro de Vigilancia de Enfermedades Transmisibles de la Agencia de Protección de la Salud (CDSC) se multiplicaron por 24 . Solo en nuestro hospital, en 2004 hubo 70 casos de bacteriemia por SARM. Un artículo reciente de Fowler et al. reiteraron la importancia de retirar rápidamente las cánulas intravenosas para evitar complicaciones, incluida la siembra hematógena de organismos, en particular SARM. Además, añadiríamos que es igualmente, si no más, importante que las decisiones relativas a la necesidad de realizar la canulación venosa se examinen más a fondo, cada vez que surja la necesidad.

Puntos clave

• Los dolores y molestias inespecíficas en pacientes mayores pueden ser difíciles de evaluar, especialmente si hay deterioro cognitivo.

• Se cree que la infección por SARM es responsable de 5.000 muertes cada año en el Reino Unido y es un tema que ocupa un lugar destacado en la agenda política del gobierno, pero que también debe ser tal para todos nosotros como individuos.

• La inserción de cánulas intravenosas puede ser mínimamente invasiva, pero puede tener complicaciones potencialmente mortales.

Conflictos de intereses

Ninguno.