2.2 Explorar las mejores prácticas
Mientras que la KD generalmente proporciona un 90% de grasa, la cantidad de carbohidratos permitidos durante el tratamiento tiende a variar con cada estudio . En los estudios en humanos investigados, el contenido de carbohidratos osciló entre 10 gramos (g) por día y 70 g por día . Estudios previos que utilizaron el modelo animal han demostrado que al restringir los carbohidratos a < 50 g / día, los niveles de cetonas ≥1 milimoles por litro (mmol/L) aumentan la expresión de los transportadores de ácido monocarboxílico en el cerebro; esto da como resultado el movimiento de cetonas a través de la barrera hematoencefálica . Un problema con los carbohidratos dietéticos muy restrictivos es que se ha documentado que los pacientes con tumores malignos tienen tasas más altas de gluconeogénesis, lo que disminuye las reservas de masa magra del cuerpo y daña al paciente . Por lo tanto, los pacientes con cáncer pueden beneficiarse de un poco más de carbohidratos y no correr el riesgo de abandonar la cetosis . Además, más opciones de carbohidratos aumentan los tipos de alimentos que se pueden comer, lo que ayuda con el cumplimiento . La mejor práctica puede ser permitir que los pacientes coman alrededor de 50 g de carbohidratos al día, lo que puede mejorar el cumplimiento de la dieta prescrita y mejorar los resultados del tratamiento.
El cumplimiento de la DK es un problema, ya que requiere un cambio de estilo de vida, que puede ser difícil para algunos pacientes . No es raro que los estudios reporten que algunos participantes tenían bajo cumplimiento . Sin embargo, algunos participantes encontraron que la KD era tolerable: la dieta fue calificada como buena por siete pacientes, moderada por tres pacientes y pobre por solo un paciente y se informó que era «relativamente bien tolerada» . Se informó que un paciente se adhirió estrictamente a la KD y a una dieta restringida en calorías durante 56 días . Para los pacientes que siguen la EC, es importante que se adhieran estrictamente a la dieta. Para aquellos con estricto cumplimiento de la KD, se informó que hubo una respuesta parcial al tratamiento, y se encontraron cuerpos cetónicos en la sustancia blanca de apariencia normal 8 meses después de comenzar la dieta; sin embargo, esta respuesta se atribuyó a la terapia con bevacizumab y no a la KD . Sin embargo, puede haber otras barreras que impiden que los pacientes se adhieran estrictamente a la dieta. Para ayudar a mitigar estas barreras, la adición de un RD al equipo de tratamiento sería la mejor práctica; esto se discutirá más adelante en el capítulo.
Hacer que los pacientes evalúen sus propios niveles de cetona y glucosa puede ayudarlos a cumplir con la dieta, ya que pueden ver si sus niveles están en el rango objetivo. El objetivo de la terapia de MBG es tener rangos de glucosa en sangre entre 55 y 65 miligramos por decilitro (mg/dL) para obtener las máximas implicaciones terapéuticas . Para medir el cumplimiento de la KD, las cetonas se miden mediante análisis de orina; sin embargo, hay evidencia que muestra que las concentraciones de orina no reflejan las concentraciones de cetonas disponibles para el cerebro para el consumo . Artzi et al. reportó solo tres incidentes en los que se encontraron cetonas en el cerebro mediante espectroscopia de resonancia magnética (MRS): dos veces en la sustancia blanca de apariencia normal, a los 4 y 25 meses después del inicio de la enfermedad, y una en el área tumoral a los 13 meses del inicio de la enfermedad; se observó que el cumplimiento de la enfermedad por parte de los participantes era bajo . El cumplimiento de la KD se midió mediante análisis de orina o de sangre. El objetivo para las cetonas en orina se estableció >2, mientras que los objetivos de cetonas en sangre se situaron entre 3 y 8 mmol/L . Se informó que el 92% de los pacientes que analizaron cetonas en orina 2-3 veces por semana alcanzaron cetosis al menos una durante el estudio . Schwartz et al. fueron más allá y también hicieron que sus participantes se probaran la glucosa en sangre al menos dos veces al día. Los objetivos para la glucosa en sangre fueron entre 50 y 70 mg / dL, que es una mejor práctica sugerida para el máximo efecto terapéutico . Un beneficio de analizar las cetonas a través de la sangre es que el paciente también puede analizar la glucosa en sangre y obtener resultados medibles. Si bien el objetivo para la glucosa en sangre es de 50-70 mg/dL, es importante que los pacientes realicen un seguimiento de la glucosa en sangre para evitar eventos hipoglucémicos, que se define como glucosa en sangre <45 mg / dL . La hipoglucemia es una preocupación porque si no se trata puede llevar al coma y la muerte . Sin embargo, se ha reportado que durante el seguimiento de la EC, no hubo problema con eventos hipoglucémicos, y que los pacientes que tenían glucosa en sangre elevada antes del estudio, terminaron con niveles normales después de iniciar la EC . Existe una preocupación válida de que la cetosis, definida por las concentraciones de orina o sangre, puede no ser indicativa del uso de cetonas en el cerebro y el tumor. Sin embargo, es posible que la MRS no sea una herramienta disponible para todos los pacientes y proveedores. La mejor práctica sería hacer que los pacientes analicen la glucosa en sangre y las cetonas 2-3 veces al día para ayudar con objetivos mensurables, ayudar a fomentar el cumplimiento y evitar cualquier evento hipoglucémico.
Si bien la EC ha sido prometedora en el modelo de ratón, los estudios en ensayos clínicos en humanos aún no han demostrado claramente que la EC sea eficaz como única intervención. Parte del problema es que la KD no se ha utilizado de manera consistente como terapia aislada y muchos de los estudios usan KD concomitantemente con otros tratamientos; por lo tanto, los estudios no han podido concluir si la KD fue una terapia efectiva . Sin embargo, la KD puede ser más eficaz cuando se usa en combinación con quimioterapia. Rieger et al. se encontró que los pacientes que recibieron KD y recibieron bevacizumab tuvieron una mediana de supervivencia sin progresión de 20,1 semanas, mientras que los pacientes que recibieron bevacizumab y no recibieron KD tuvieron una mediana de supervivencia sin progresión de 16,1 semanas .
La duración de la EC varió mucho entre los estudios, y no parece haber un patrón de mejores prácticas. Sin embargo, se ha informado previamente que los efectos de la KD no se pueden determinar hasta después de 8 semanas en la dieta . Como se mencionó anteriormente, un estudio de caso informó sobre un paciente que siguió la KD y una restricción calórica durante 56 días, luego suspendió la KD y siguió una dieta baja en calorías durante 5 meses y se encontró que no tenía enfermedad en ese seguimiento . Artzi et al. tenían componentes dietéticos que duraban de 2 a 31 meses, aunque no todos los pacientes pudieron seguir la KD estrictamente . Mientras tanto, Reiger et al. tuvo una mediana de duración de 36 días para el cumplimiento de la dieta y notificó que los pacientes siguieron la dieta durante 6,8 días a la semana. Schwartz et al. se informó de que dos participantes siguieron la EC durante 12 semanas, pero no hubo beneficio al detener el crecimiento tumoral . Mientras tanto, hubo evidencia de que la enfermedad de KD podría ser efectiva para una «supervivencia sin progresión» más larga; en pacientes con cetosis estable, la mediana de supervivencia general fue de 32 semanas, con un rango de 6 a 86+ semanas . Las recomendaciones actuales indican que las intervenciones dietéticas deben iniciarse antes de los tratamientos contra el cáncer y luego continuar junto con los tratamientos y después de ellos; también es posible que una intervención tenga más éxito si un dietista registrado es una parte activa del equipo de tratamiento .
El estado nutricional y la calidad de vida tienen una relación positiva y ambos están asociados con la supervivencia . Si bien la mayoría de los pacientes con MBG tienen una esperanza de vida corta, es importante que su calidad de vida se maximice, y la calidad de su dieta es un factor importante. La comida es uno de los pocos aspectos de la salud sobre los que tanto los pacientes como los cuidadores continúan teniendo control, y es un «acto mental y social» que tiene muchas influencias externas . Schmidt et al. se investigó la calidad de vida de los pacientes con diferentes tipos de cáncer en el KD. La calidad de vida inicialmente fue baja para los participantes debido al estadio de progresión del tumor, pero se encontró que la enfermedad de KD aumenta su calidad de vida con el tiempo. Los síntomas de fatiga, dolor y disnea se amplificaron con el tiempo, pero la función emocional y el insomnio mejoraron. Los efectos secundarios previos notificados sobre la enfermedad de K incluyen vómitos, fatiga, hambre y estreñimiento; sin embargo, el estudio no informó de incidencia de hambre, mientras que las náuseas y los vómitos se notificaron como infrecuentes . Además, se ha encontrado que la enfermedad de KD no tiene efectos neurológicos o fisiológicos adversos para los pacientes .
Otro aspecto de la calidad de vida es la pérdida de peso. Del diez al ochenta y tres por ciento de los pacientes con cáncer pueden tener pérdida de peso no deseada . La KD en teoría debería imitar los beneficios del ayuno a largo plazo, evitando al mismo tiempo la pérdida de peso en el «entorno oncológico» . El KD está diseñado para satisfacer los requisitos de energía y nutrición de los pacientes oncológicos, al tiempo que estimula la recuperación de la masa corporal magra . Desde el punto de vista de la nutrición, la pérdida de peso involuntaria se define como ≥5% en 1 mes o ≥10% en 6 meses . En los pocos estudios que investigan la EC, la mayoría informó que los participantes perdieron peso . Zuccoli et al. se informó de un paciente que recibió la KD junto con una restricción calórica y después de 20 días había experimentado una pérdida de peso de 13,4 libras (9,5%), que es nutricionalmente significativa según los criterios de desnutrición . Cabe señalar que este paciente tenía una restricción calórica de 600 calorías por día . Mientras tanto, Rieger et al. reportó una pérdida de peso estadísticamente significativa del 2,2% en general para los pacientes con la enfermedad de KD . Si bien la KD, especialmente si se combina con una restricción calórica, puede causar pérdida de peso, uno de los objetivos durante el tratamiento del cáncer es prevenir la desnutrición. La pérdida de peso significativa es uno de los criterios utilizados para diagnosticar la desnutrición. Se ha comprobado que la malnutrición es la principal razón de la interrupción de los tratamientos .
En general, la DK parece relativamente segura para los pacientes con MBG y puede ayudar a aumentar la longevidad, aunque la pérdida de peso excesiva puede ser una preocupación. Es importante que los pacientes que siguen la KD tengan un equilibrio de opciones de alimentos para aumentar la calidad de vida y mitigar la pérdida de peso, al tiempo que se adhieren a la KD para obtener los mejores resultados del tratamiento.
