BREVE RESUMEN DE LA INVENCIÓN
Esta invención se refiere generalmente a instrumentos quirúrgicos, y más particularmente a instrumentos conocidos como «tuneladores», utilizados para la colocación subcutánea de injertos arteriovenosos para la circulación extracorpórea de la sangre, derivaciones arteriales y similares.
Los injertos arteriovenosos subcutáneos se utilizan en diversos procedimientos vasculares periféricos o de acceso a la sangre, como derivaciones arteriales en las extremidades y circulación extracorpórea para hemodiálisis y hemofiltración. Cuando la vasculatura nativa es insuficiente para una fístula arteriovenosa endógena, los injertos protésicos exógenos hechos de PTFE expandido (politetrafluoroetileno) o carótida bovina son sustitutos comunes. Para la hemodiálisis o hemofiltración a largo plazo, el antebrazo del paciente puede equiparse con un injerto de acceso largo anastomosado entre la arteria radial y la vena cefálica cerca del codo y que se extiende, en un bucle, hacia la muñeca. Esta disposición proporciona una variedad de sitios, a lo largo del antebrazo, para extraer y devolver la sangre de forma repetitiva.
La colocación subcutánea del injerto se realiza con un tunelador que normalmente consta de un eje curvo con una punta penetrante en forma de bala en un extremo y un mango fijado permanentemente al otro extremo. Por lo general, la punta se conecta de forma extraíble al eje para que pueda intercambiarse con otras puntas de diferentes tamaños.
El tunelador debe manipularse con gran cuidado para asegurar la colocación precisa del injerto en profundidad y latitud y para evitar traumatismos excesivos y otras complicaciones.
Típicamente, las incisiones se hacen en las regiones anterior inferior y superior del antebrazo. Una punta, apropiada para el tamaño del injerto que se va a implantar, se fija al eje y se introduce a través de la incisión inferior, es decir, la incisión más cercana a la muñeca. El mango se manipula para guiar la punta hacia arriba a través del antebrazo y salir a través de la incisión superior, formando así un primer túnel subcutáneo.
La longitud del injerto es más del doble de la distancia entre las incisiones. Un extremo del injerto se fija, mediante una ligadura quirúrgica, a la punta expuesta del túnel y el injerto se retira a través del túnel hasta que una porción suficiente del injerto se extiende desde la incisión inferior hasta el bucle de vuelta a la incisión superior. El instrumento se desconecta del injerto y se introduce a través de la incisión superior, y el mango se manipula, una vez más, para guiar la punta hacia abajo a través del antebrazo, y hacia fuera a través de la incisión inferior, para formar un segundo túnel subcutáneo. El extremo libre de la porción del injerto que se extiende desde la incisión inferior se conecta a la punta del instrumento y, al dibujar el instrumento hacia arriba, el injerto se vuelve a colocar a través del segundo túnel. Finalmente, los extremos del injerto se anastomosan a la arteria y la vena, respectivamente, y las incisiones se suturan. Se han utilizado procedimientos de túnel similares para injertos de acceso al asa femoral.
Un problema con el procedimiento convencional descrito anteriormente es que el segundo túnel, hecho moviendo el instrumento en la dirección del codo hacia la muñeca, es más difícil de formar que el primer túnel, que se hace moviendo el instrumento en la dirección de la muñeca hacia el codo. La profundidad del túnel es una consideración importante, y es particularmente difícil de controlar cuando el instrumento se mueve en la dirección del codo hacia la muñeca.
Otro problema con el procedimiento convencional es que, en la formación de cada túnel, el instrumento se mueve en una primera dirección, y el injerto se tira hacia el túnel en la dirección opuesta. Estos movimientos opuestos tienden a causar un gran trauma al paciente.
Otro problema con el procedimiento convencional es que toda la porción del injerto que se enrolla a través del segundo túnel debe primero ser jalada a través del primer túnel. Esto también resulta en un trauma excesivo en el primer túnel.
Con el procedimiento convencional, también hay una probabilidad sustancial de que se formen torceduras, que tienden a causar trombosis, en el injerto.
El objeto general de la invención es proporcionar un instrumento y método de tunelización novedoso y mejorado que supere los problemas mencionados anteriormente.
Otro objeto de la invención para proporcionar un tunelador mejorado para la colocación simplificada de un injerto de acceso de bucle subcutáneo para la circulación extracorpórea de la sangre.
Otro objetivo es proporcionar un tunelador mejorado para implantar un injerto de acceso a asa subcutánea en un paciente con un riesgo mínimo de trauma u otras complicaciones.
Otro objeto de la invención es proporcionar un método mejorado para la colocación de un injerto subcutáneo por túnel, que es más sencillo de realizar que los métodos anteriores, que da como resultado un mejor control de la profundidad del túnel, y que produce menos traumatismos y es menos probable que produzca complicaciones.
Estos y otros objetos y aspectos de la invención se logran con un tunelador nuevo y mejorado que consta de un eje largo con una punta penetrante en un extremo intercambiable con un mango en el otro extremo. La punta también es intercambiable con puntas de otros tamaños para adaptarse a los requisitos, y el eje está construido de un metal relativamente rígido lo suficientemente maleable para doblarse manualmente a una curvatura de túnel deseada.
La intercambiabilidad de la punta y el mango permite implantar un injerto de acceso vascular arteriovenoso subcutáneo por pasos de: formar un primer túnel subcutáneo empujando un instrumento de túnel, que comprende una varilla que tiene una punta de túnel en un extremo y un mango en su otro extremo, a través de una incisión adyacente a la mano del paciente hacia el codo del paciente hasta que dicho extremo de la varilla se proyecta a través de una incisión cerca del codo del paciente y dicho otro extremo de la varilla se proyecta hacia el exterior desde la incisión cerca de la mano del paciente; quitar la punta de túnel y el mango de la varilla, conectar la punta de túnel a dicho otro extremo de la varilla y conectar el mango a dicho extremo de la varilla, por lo que las posiciones del mango y la punta de dicha varilla se intercambian; unir el injerto a la punta de túnel; tirar del injerto a través del primer túnel subcutáneo, moviendo la varilla a través de dicho túnel en la dirección desde la mano del paciente hacia el codo del paciente, hasta que un extremo del injerto se proyecte a través de dicha incisión cerca del codo del paciente y una longitud del injerto, con un extremo libre, se extienda desde dicha incisión cerca de la mano del paciente; formando un segundo túnel subcutáneo empujando el instrumento de tunelización, con la punta de tunelización unida al extremo anterior del mismo y el mango unido al extremo posterior del mismo, a través de dicha incisión adyacente a la mano del paciente hacia el codo del paciente hasta que dicho extremo principal se proyecte a través de una incisión cerca del codo del paciente; nuevamente retirando la punta de tunelización y el mango de la varilla e intercambiando las posiciones del mango y la punta en dicha varilla; sujetando dicho extremo libre de la porción de dicha longitud del injerto a la punta de tunelización; tirando de dicho injerto a través de dicho segundo túnel subcutáneo, moviendo la varilla a través de dicho segundo túnel en la dirección de la mano del paciente hacia el codo del paciente, hasta que dicho extremo libre del injerto se proyecte a través de la última incisión mencionada cerca del codo del paciente, por lo que el injerto toma la forma de un bucle; y conectando un extremo de dicho injerto a una arteria del paciente y conectando el otro extremo de dicho injerto a una vena del paciente.
Utilizando el método anterior, el cirujano evita la necesidad de tirar, a través del primer túnel, de la porción del injerto que se va a implantar en el segundo túnel. El método también permite al cirujano formar ambos túneles pasando el instrumento desde la incisión más cercana a la mano del paciente hacia la incisión cerca del codo del paciente. También permite al cirujano tirar del injerto en cada túnel en la dirección en la que se movió el túnel cuando se formó el túnel, eliminando así el trauma excesivo.
Otros objetos, detalles y ventajas de la invención, se comprenderán más plenamente a partir de la siguiente descripción detallada, cuando se lean junto con los dibujos adjuntos.
BREVE DESCRIPCIÓN DE LOS DIBUJOS
FIG. 1 es una vista de elevación de un tunelador de acuerdo con la invención para la colocación subcutánea de un injerto arteriovenoso protésico;
FIG. 2 es una visión fragmentaria, en parte en sección transversal longitudinal, del tunelador de la FIG. 1 con injerto protésico unido a un extremo y
FIGS. 3a – 3e son vistas en elevación que muestran la región anterior del antebrazo de un paciente y representan etapas en secuencia de un procedimiento de tunelización utilizando el tunelador de la FIG. 1.
DESCRIPCIÓN DETALLADA
Haciendo referencia ahora a los dibujos en los que los caracteres como referenciados designan partes similares o correspondientes a lo largo de las varias vistas, FIG. 1 representa un tunelador 10 construido de acuerdo con la invención. El tunelador incluye un eje 12, de sección transversal circular, con una punta penetrante 14 en un extremo y un mango moleteado 16 en el otro extremo. El eje 12 es típicamente de 4 o 5 mm de diámetro y está hecho preferiblemente de un metal maleable no tratado térmicamente, como el acero inoxidable de la serie 300, que tiene suficiente rigidez para retener una curvatura formada manualmente para un recorrido de túnel deseado. Como se muestra en la FIG. 2, los extremos opuestos del eje 12 tienen orificios roscados internos idénticos, pero opuestos, 12a y 12b, cada uno capaz de recibir coaxialmente la punta 14 o el mango 16.
La punta 14 comprende una sección cilíndrica 14a, una cabeza en forma de bala de diámetro ampliado 14b en un extremo de la sección 14a y un vástago roscado de diámetro reducido 14c que se extiende coaxialmente desde el extremo opuesto de la sección 14a. Diferentes puntas pueden tener cabezas de diferentes diámetros para formar túneles de los tamaños adecuados para los injertos seleccionados para el implante. El diámetro de la cabeza 14b normalmente caerá en el rango de 6 mm. a 10 mm. El diámetro de la sección 14a y el diámetro exterior del eje 12 son preferiblemente los mismos para proporcionar superficies al ras donde se unen. Las roscas externas del vástago 14c se pueden acoplar con las roscas internas de cualquiera de los orificios 12a y 12b. Un orificio transversal 18 a través del centro de la sección 14a proporciona medios para asegurar positivamente un extremo de un injerto G a la punta 14 con una ligadura S. Preferiblemente, el injerto se une a la punta insertando la punta en el extremo del injerto, pasando la ligadura a través del injerto y el orificio 18, y atando. El mango 16 es de sección circular y estriado para proporcionar un agarre antideslizante. Un vástago roscado externamente 16a se extiende desde el mango 16 y se puede acoplar en cualquiera de los orificios roscados 12a y 12b. Dado que la punta 14 y el mango 16 tienen vástagos roscados similares, son intercambiables, ya que la punta y el mango se pueden unir a cualquiera de los extremos del eje 12.
El procedimiento para colocar un injerto de acceso de asa en el antebrazo de un paciente se describirá ahora con referencia a los HIGOS. 3a-3e. Las incisiones L y U se realizan respectivamente en las regiones anterior inferior y superior del antebrazo. La tuneladora 10 se inserta a través de la incisión inferior L y se manipula con el mango 16 hasta que la punta 14 queda expuesta en la incisión superior U, como se muestra en la FIG. 3a para formar un primer túnel subcutáneo. Con el eje 12 en posición, la punta 14 y el mango 16 se conectan en los extremos del eje 12, como se muestra en la FIG. 3b, y un extremo G1 del injerto G está asegurado positivamente a la punta 14 mediante una ligadura S, como se muestra en la FIG. 2, sujetado alrededor del injerto y a través del orificio 18 en la sección 14a de la punta. El injerto se dibuja a través del primer túnel subcutáneo hasta la incisión superior U, donde la punta expuesta 14 se desabrocha del extremo G1 del injerto. El Tunneler 10 se reintroduce a través de la incisión inferior L y se guía a través del antebrazo hasta que la punta 14 se expone de nuevo en la incisión superior U, como se muestra en la FIG. 3c, para formar un segundo túnel subcutáneo. La punta 14 y el mango 16 se vuelven a conectar en los extremos del eje 12, como se muestra en la FIG. 3d. El otro extremo G2 del injerto G se liga a la punta 14 y se dibuja a través del segundo túnel subcutáneo hacia la incisión superior U hasta que quede expuesto, y el asa en el injerto G se tira hacia la incisión inferior U. El injerto se desabrocha de la punta 14, y los extremos G1 y G2 se visten adecuadamente y se conectan de lado a lado a la arteria radial A y la vena cefálica V, y las incisiones se cierran, como se muestra en la FIG. 3e.
Deben señalarse en particular dos aspectos importantes del procedimiento que ofrece la presente invención. Los pasos críticos de la punta de guía 14 a través del antebrazo siempre se realizan con el mango 16 en la extremidad externa del antebrazo, y solo la longitud del injerto requerida dentro de cada túnel se dibuja a través del antebrazo. Hasta ahora, era necesario dibujar toda la longitud del injerto asignado para el segundo túnel a través del primer túnel antes de dibujarlo en el segundo túnel, aumentando así el riesgo de trauma. Además, el eje flexible permite al cirujano dar forma a la curvatura del tunelador para adaptarse a las variaciones en el tamaño y la forma del brazo, así como a cualquier preferencia personal del cirujano.
Se pueden hacer varias modificaciones a la invención como se describió anteriormente. Por ejemplo, el injerto se puede fijar temporalmente al eje con una longitud de material de sutura, sin insertar la punta en el extremo del injerto. En otra modificación, en lugar de proporcionar un orificio 18 en la punta, se pueden proporcionar orificios que realicen una función similar cerca de ambos extremos del eje 12. En otra modificación, el eje puede estar provisto de roscas externas, mientras que la punta y el mango están provistos de roscas internas. Si bien el método descrito en este documento se llevará a cabo normalmente utilizando un solo instrumento, puede llevarse a cabo utilizando dos instrumentos separados, uno para formar el primer túnel y el otro para formar el segundo túnel.
Se entenderá que los expertos en la materia podrán introducir otros cambios en los detalles, los pasos y la disposición de las partes descritos e ilustrados a fin de explicar la naturaleza de la invención, dentro del principio y el alcance de la invención, tal como se expresa en las reivindicaciones anexas.
