Utilidad del Cuestionario de Miocardiopatía de Kansas City en la Predicción de la Tasa de Reingresos a 30 Días en Pacientes con Insuficiencia Cardíaca Crónica

Resumen

Antecedentes. La insuficiencia cardíaca (IC) es uno de los diagnósticos más comunes asociados con el reingreso hospitalario. Diseñamos este estudio prospectivo para evaluar si la puntuación del Cuestionario de Miocardiopatía de Kansas City (KCCQ) se asocia con el reingreso a 30 días en pacientes hospitalizados con IC descompensada. Métodos y Resultados. Se inscribieron 240 pacientes que cumplían los criterios del estudio. Cuarenta y ocho (20%) pacientes fueron readmitidos por IC descompensada dentro de los treinta días posteriores al alta hospitalaria, y 192 (80%) pacientes no fueron readmitidos. En comparación con los pacientes readmitidos, los pacientes no readmitidos tuvieron una puntuación media de KCCQ más alta (40,8 frente a 32,6, P = 0,019) antes del alta. Los análisis multivariados mostraron que una puntuación KCCQ alta se asociaba con una baja tasa de reingresos por IC (OR ajustada = 0,566, P = 0,022). El estadístico c para el modelo base (edad + sexo) fue de 0,617. La combinación de medicamentos en el hogar y pruebas de laboratorio en el modelo base resultó en un aumento de la mejora integrada de la discriminación (IDI) del 3,9%. Sobre esta base, el KCQQ aumentó el IDI del 2,7%. Conclusion. La puntuación KCCQ determinada antes del alta hospitalaria se asoció significativamente con la tasa de reingresos a 30 días en pacientes con IC, lo que puede proporcionar una medida clínicamente útil y podría mejorar significativamente la fiabilidad de la predicción de reingresos cuando se combina con otros componentes clínicos.

1. Introducción

Se estima que la insuficiencia cardíaca (IC) afecta a más de 5 personas.7 millones de estadounidenses con 870,000 nuevos casos diagnosticados cada año. Se estima que la prevalencia prevista aumentará un 46% de 2012 a 2030, lo que provocará que más de 8 millones de personas sufran IC . El costo de la atención de los pacientes con IC fue de aproximadamente 3 30,7 mil millones en 2012 y se estima que aumentará en un 127% a 6 69,7 mil millones en 2030 . A pesar de los avances en la comprensión y el tratamiento, la tasa de mortalidad por IC sigue siendo extremadamente alta, ya que el 50% de los pacientes mueren en los 5 años posteriores al diagnóstico inicial .

El reingreso de IC después de la hospitalización es común, y desafortunadamente muchos de estos reingresos son predecibles y posiblemente prevenibles . Aunque los nuevos datos mostraron una reducción en las tasas de readmisión hospitalaria de Medicare , la IC sigue siendo uno de los diagnósticos más comunes asociados con la readmisión a 30 días; un análisis de los datos basados en reclamaciones de Medicare de 2007 a 2009 mostró que el 24,8 por ciento de los beneficiarios ingresados con IC fueron readmitidos dentro de los 30 días y el 35,2 por ciento de esos readmisiones fueron por IC . Estas estadísticas relativas allanaron el camino para centrarse más en las herramientas para predecir y prevenir tales readmisiones.

El Cuestionario de Miocardiopatía de Kansas City (KCCQ) fue una herramienta diseñada inicialmente para proporcionar una mejor descripción de la calidad de vida relacionada con la salud en pacientes con IC . Este cuestionario identificó los siguientes dominios clínicamente relevantes: limitaciones físicas (pregunta 1), síntomas (frecuencia , gravedad y cambio a lo largo del tiempo), autoeficacia y conocimiento (preguntas 11 y 12), interferencia social (pregunta 16) y calidad de vida relacionada con la salud (preguntas 13 a 15) . Estudios previos han demostrado que la puntuación KCCQ se correlacionó con la supervivencia y la hospitalización en pacientes con IC y fue un predictor independiente de mal pronóstico en esta población de pacientes . Además, la puntuación KCCQ medida 1 semana después del alta hospitalaria predijo de forma independiente la supervivencia a un año libre de reingreso cardiovascular . Más recientemente, el KCCQ también ha sido estudiado durante la hospitalización por IC aguda y demostró sensibilidad a los cambios agudos, pero los cambios en la puntuación durante la hospitalización no predicen el reingreso a corto plazo , a pesar de ser un estudio relativamente pequeño, con un tamaño de muestra de solo 52 pacientes, y no investigó la relación entre la puntuación del KCCQ y el reingreso por IC. Por lo tanto, aún no se ha evaluado completamente si la puntuación KCCQ se puede utilizar para predecir el reingreso a corto plazo.

Para abordar estas brechas de conocimiento y explorar la viabilidad de usar la puntuación KCCQ para predecir el reingreso por IC a corto plazo, diseñamos y realizamos este estudio prospectivo.

2. Métodos

El estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional del Hospital de Florida y se llevó a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki. El estudio se llevó a cabo en el Hospital Florida, Campus de Orlando. Los pacientes que ingresaron en la unidad de IC fueron examinados e incluidos en el estudio. Los criterios de inclusión fueron los pacientes ingresados con IC descompensada con fracción de eyección (FE) menor o igual al 40% y edad entre 20 y 89 años. Los criterios de exclusión fueron enfermedad no cardiaca con una esperanza de vida inferior a un año, IC debida a cardiopatía valvular no corregida, enfermedad psiquiátrica que interfiere con un seguimiento adecuado, incapacidad para comprender el procedimiento del estudio e incapacidad para proporcionar consentimiento informado. La variable principal de valoración fue la tasa de reingresos a 30 días y la puntuación KCCQ. Las condiciones comórbidas de ingreso, la demografía, los datos de laboratorio, los datos ecocardiográficos y los medicamentos al alta fueron criterios de valoración secundarios.

Para cada paciente que cumplía los criterios del estudio, un asistente de investigación capacitado explicó el estudio al paciente y administró el KCCQ después de obtener un consentimiento informado por escrito. La evaluación se completó generalmente dentro de 1-3 días antes del alta. Se realizó una conversación de seguimiento por teléfono 30 días después del alta para determinar si se produjo o no el rehospitalización. La información de readmisión posterior al alta se recopiló mediante una entrevista de seguimiento con el paciente.

Para evaluar las asociaciones entre la puntuación KCCQ y el reingreso dentro de los 30 días posteriores al alta, primero comparamos la diferencia entre el grupo sin reingreso y el grupo de reingreso en términos de las puntuaciones KCCQ, las características demográficas, la comorbilidad, los medicamentos y los datos de laboratorio utilizando un análisis univariado. En el análisis univariado, se utilizó la prueba t para la variable continua y la prueba exacta de Fisher para el análisis de los números de recuento. A continuación, se realizó un análisis multivariado para investigar cómo se asociaba cada factor clínico con los reingresos por IC después de controlar los demás factores. En el análisis multivariado se utilizaron modelos de regresión logística y se estimaron las odds ratio (OR) ajustadas para cada factor hipotetizado para predecir el reingreso por IC. Se incluyó el reingreso por IC como variable dependiente y todos los factores potenciales como predictores independientes en la regresión logística, independientemente de si mostraron una diferencia significativa entre los grupos de reingreso y no reingreso en el análisis univariado.

Después del análisis multivariado, construimos cinco modelos de predicción simplificados y evaluamos la importancia de la puntuación KCCQ en el modelo final mediante la comparación del área bajo la curva característica operativa del receptor (ROC) de cada modelo. En este análisis, también se utilizó la mejora integrada de la discriminación (IDI), descrita por Pencina et al., para medir el aumento promedio de la sensibilidad del modelo penalizado por la disminución promedio de la especificidad con la adición de nuevas variables . En los modelos de predicción, la edad se transformó a cada incremento de 10 años, la fracción de eyección a cada disminución del 10%, la puntuación KCCQ a cada incremento de 25 puntos y el nivel de sodio a variable binaria (<135 o ≥135).

Doscientos veintiocho (228, o 95%) pacientes tenían datos completos para todas las variables. Sin embargo, a 12 (5%) pacientes les faltaban datos de edad o raza. Como no se detectó ningún patrón anidado faltante, se utilizaron múltiples modelos de imputación para la imputación de datos. Como la edad era una variable continua y la raza una variable binaria, se utilizó la regresión lineal normal para la edad, mientras que la regresión logística se utilizó para la imputación de la raza. Todos los análisis se realizaron con Stata versión 14 (StataCorp., 2015). Todos los valores fueron de dos colas y se establecieron como nivel de significación estadística para todas las pruebas.

3. Resultados

En total, 240 pacientes fueron incluidos en el estudio. Cuarenta y ocho (20%) pacientes fueron readmitidos dentro de los 30 días posteriores al alta por IC, mientras que 192 (80%) pacientes no fueron readmitidos o readmitidos por razones distintas de la IC (Tabla 1). No hubo diferencia significativa entre los pacientes no admitidos y readmitidos en términos de edad promedio (63,0 frente a 59,9 años, ), duración inicial de la estancia hospitalaria (11,2 frente a 9,7 días,) o porcentaje de pacientes de raza blanca (59,9 frente a 56,3%,). Sin embargo, se observó una diferencia significativa entre estos dos grupos al comparar el sexo, ya que los pacientes varones eran más propensos a ser readmitidos que las mujeres (85,4% frente a 68,8% para los hombres y 14,6% frente a 31,3% para las mujeres ). Ninguna de las comorbilidades mostró diferencia significativa en la frecuencia relativa entre el grupo de reingreso y el de no reingreso (Tabla 1).

La puntuación KCCQ, los resultados de las pruebas de laboratorio al ingreso y los medicamentos al alta se compararon entre los pacientes no admitidos y readmitidos (Tabla 2). La puntuación media de KCCQ fue significativamente mayor en los pacientes no readmitidos que en los pacientes readmitidos (40,8 frente a 32,6, ). En comparación con los pacientes readmitidos, los pacientes no readmitidos tuvieron una fracción de eyección más alta al ingreso (24,7% frente a 21,8%). Sin embargo, no se detectaron diferencias significativas al comparar los medicamentos al alta, el nivel de sodio en sangre o la HGB entre los dos grupos de pacientes en el análisis univariado (Tabla 2).

Para investigar más a fondo el efecto de cada variable independiente y controlar otras covariables, se realizaron análisis multivariados (Tabla 3 y Figura 1). Los resultados mostraron que la puntuación KCCQ y la FE se asociaron negativamente con la tasa de readmisión (OR ajustada = 0,566 y 1,903 y y 0,021, respectivamente.) y que los hombres eran más propensos a ser readmitidos que las mujeres (OR ajustada = 5,589, ). Curiosamente, los pacientes con IM tuvieron más probabilidades (OR ajustada = 2,849 ) y los pacientes con EAC tuvieron menos probabilidades de ser readmitidos (OR ajustada = 0,231), en comparación con los pacientes con otras comorbilidades. Una posible interpretación podría ser que los pacientes que han tenido un infarto de miocardio tienen más probabilidades de presentar anomalías en el movimiento de la pared y defectos miocárdicos fijos y, por lo tanto, una fracción de eyección más baja que aquellos con enfermedad coronaria no obstructiva sin un IM, lo que lleva a una contribución opuesta a la readmisión por IC.

Gráfico 1

odds ratios ajustados de reingreso dentro de los 30 días posteriores al alta, derivados del análisis de regresión logística multivariable.

Con el fin de evaluar la contribución de la puntuación KCCQ a la predicción del reingreso por IC, desarrollamos un modelo mediante la inclusión de siete factores, además de la puntuación KCCQ (modelo 5), basados en los resultados de regresión multivariable, la literatura publicada y los modelos. El estadístico c indicó que el modelo 5, que incluía la puntuación KCCQ y todos los demás predictores potenciales, tenía el valor estadístico c más alto (0,710) entre otros modelos reducidos sin puntuación KCCQ (Figura 2). Como se observa en la Tabla 4, el análisis del IDI demostró que el desempeño discriminatorio del modelo 5 mejoró en un 6,6% con respecto al modelo base (modelo 1), que solo incluía la edad y el sexo, y en un 2,7% con respecto al modelo reducido (modelo 4), incluidos todos los factores excepto la puntuación KCCQ (este es el incremento absoluto; en comparación con el modelo 4, el IDI del modelo completo con KCCQ, modelo 5, aumentó en ). Por otro lado , como factor independiente establecido asociado al reingreso por IC, la FE aumentó la IDI del 1,3% (modelo 3) al 3,9% (modelo 4). Estos resultados sugieren que la puntuación KCCQ, como una sola variable independiente, es uno de los factores importantes que podrían utilizarse potencialmente para predecir las tasas de reingreso de pacientes con IC dentro de los 30 días posteriores al alta, y una combinación de todos estos factores importantes ofrecería la mayor ganancia incremental.

Figura 2

Comparación de ROC área entre los diferentes modelos. Modelo 1: logit (read30) = edad + de género; modelo 2: logit (read30) = edad + sexo + beta_blocker + as/arb; modelo 3: logit (read30) = edad + sexo + beta_blocker + as/arb + sodio + código de comercio; modelo 4: logit (read30) = edad + sexo + beta_blocker + as/arb + sodio + hemoglobina + ef; y el modelo de las 5: logit (read30) = edad + sexo + beta_blocker + as/arb + sodio + hemoglobina + ef + KCCQ. read30: readmisión en 30 días.

4. Discusión

En este estudio prospectivo, encontramos que la puntuación KCCQ se asoció significativamente con la tasa de reingresos por IC a corto plazo. Contribuyó a mejorar las estadísticas c de un modelo basado en la edad, el sexo, los medicamentos, los datos de laboratorio y la FEVI disponible al alta de 0,670 a 0,710 y elevó la IDI en un 2,7%, lo que sugiere que puede ser útil para predecir el reingreso a 30 días y, por lo tanto, mejorar significativamente la confiabilidad de la predicción cuando se combina con otros componentes críticos. Estos hallazgos pueden proporcionar alguna ayuda para guiar las estrategias de seguimiento hacia la prestación de atención óptima, como alentar a los pacientes con KCCQ más bajo a tener un seguimiento temprano .

Se han realizado muchos esfuerzos para identificar los factores predecibles que están asociados con el alto riesgo de ser readmitido, lo que ha sido bastante desafiante hasta ahora. En este estudio, encontramos que los pacientes con IC que tenían una puntuación KCCQ más baja en el momento del alta y una FE más baja y de sexo masculino parecían ser más propensos a ser readmitidos dentro de los 30 días. Estos hallazgos fueron similares a algunos estudios, pero no a otros. De hecho, no se ha demostrado que factores específicos del paciente o del hospital predigan de manera consistente el reingreso a los 30 días después de la hospitalización por IC. En una revisión sistemática de 112 estudios que describieron la asociación entre las características tradicionales de los pacientes y el reingreso después de la hospitalización por IC, la FE ventricular izquierda, así como otros factores como las características demográficas, las afecciones comórbidas y la clase de la New York Heart Association, se asociaron con el reingreso solo en una minoría de casos . En otro metanálisis de 69 estudios y 144 factores de reingreso a corto plazo, las comorbilidades no cardiovasculares, el mal estado físico, los antecedentes de ingreso y el no uso de medicamentos basados en datos probatorios, en lugar de las comorbilidades cardiovasculares, la edad o el sexo, se relacionaron más estrechamente con el reingreso a corto plazo .

Se ha demostrado que las puntuaciones KCCQ tienen una sensibilidad mucho mayor a los cambios clínicos en pacientes con IC que la clasificación funcional de la New York Heart Association (NYHA), el cuestionario Minnesota Living with Heart Failure (LiHFe) y el Formulario Corto-36 (SF-36). En el ensayo EVEREST se indicó que el KCCQ es un indicador pronóstico importante de reingreso en el plazo de un año después del alta . En su estudio, los pacientes con puntuaciones de KCCQ < 25 (peor estado de salud) tuvieron un riesgo más de tres veces mayor de la variable combinada de rehospitalización y mortalidad que aquellos en el nivel de mejor estado de salud (puntuación de KCCQ > 75). Más recientemente, se utilizó la puntuación KCCQ para evaluar la viabilidad de reflejar los cambios de la IC aguda durante la hospitalización y predecir el reingreso a 30 días. Los autores encontraron que era factible utilizar el KCCQ durante las hospitalizaciones por IC aguda y que era sensible a la mejoría clínica, pero los cambios en la puntuación durante la hospitalización no predicen el reingreso a los 30 días. Sin embargo, este estudio fue un estudio relativamente pequeño que incluyó solo 54 pacientes y se centró en las diferencias en la puntuación KCCQ durante la hospitalización entre los grupos de no admisión y admisión . Por el contrario, en nuestro estudio se incluyeron más de 240 pacientes y la puntuación KCCQ fue mayor en los pacientes con IC no admitidos y se asoció de forma independiente con un menor reingreso a los 30 días.

Como se mencionó anteriormente, hay múltiples factores que contribuyen al reingreso por IC; por lo tanto, se desarrollaron modelos de predicción de riesgo que incluyeron y sopesaron todos los factores relevantes. En estos modelos, la discriminación, definida por el área bajo la curva de características operativas del receptor (ROC), se usa para decir qué tan bien un modelo puede separar a aquellos que tendrán el resultado de aquellos que no tendrán el resultado de interés. En este caso, si los riesgos previstos para los pacientes readmitidos son todos más altos que para los pacientes que no son readmitidos, el modelo discrimina perfectamente con el estadístico c de 1. Por el contrario, si la predicción de riesgo no es mejor que el azar, el estadístico c es 0,5. Los modelos se consideran normalmente razonables cuando la estadística c es mayor que 0,7 y fuertes cuando la estadística c es mayor que 0,8 . Para el reingreso de 30 días después de la hospitalización por IC, se han desarrollado varios modelos. Solo dos modelos han generado estadísticas c superiores a 0,6 después de estudiar las cohortes de derivación y validación. Uno de ellos es el modelo automatizado desarrollado por Amarasingham et al. incorporar datos de la historia clínica electrónica en el momento de la hospitalización . El otro modelo combinó datos demográficos y de comorbilidad basados en reclamaciones con datos clínicos que incluían signos vitales, valores de laboratorio y fracción de eyección del ventrículo izquierdo medida . Sin embargo, ninguno de los dos modelos incluía puntuaciones KCCQ. Dado que solo hubo 48 reingresos en nuestra población de estudio, incluimos solo 7 parámetros además de la puntuación KCCQ en el modelo completo (modelo 5). En el análisis multivariado se incluyeron valores bajos de FE y sexo (hombres) que dieron lugar a un aumento de las odds ratio para el reingreso; también se incluyó información sobre medicamentos, bloqueadores beta e inhibidores de la ECA/ARA II, que habían demostrado una reducción de la mortalidad por IC , y sodio y Hgb, que pueden afectar la rehospitalización y la mortalidad por IC y se han utilizado en otros modelos (http://www.readmissionscore.org/heart_failure.php), aunque no se asociaron de forma independiente con el reingreso en el análisis multivariado. El modelo completo (modelo 5), que incluía la puntuación KCCQ, aumentó la estadística c de 0,617 en el modelo base 1 en función de la edad y el sexo a 0.710, con un aumento del IDI del 6,6%. Dado que muchos otros posibles factores de riesgo no han sido incluidos en este modelo, como la TFG y el BNP, este modelo puede no ser perfecto, aunque su estadística c fue mayor que 0,7, y puede exagerar la contribución de la puntuación KCCQ. Sin embargo, nuestros resultados sugieren que la contribución de KCCQ para predecir el reingreso por IC a corto plazo podría ser potencialmente tan importante como la FEVI.

Los presentes hallazgos deben ser considerados en el contexto de las limitaciones del estudio. Este estudio se realizó en un solo centro médico comunitario, y es necesario realizar estudios adicionales en otros centros o en múltiples centros para validar nuestros hallazgos. Solo administramos el KCCQ una vez durante la hospitalización, lo que no reflejaría los cambios entre el ingreso, durante la hospitalización y después de la hospitalización. No recogimos algunos antecedentes médicos relevantes, como antecedentes de ingreso por insuficiencia cardíaca en el pasado; hallazgos de exámenes físicos; algunos otros laboratorios como TFG y BNP, o hallazgos de rayos X de tórax. Estos factores también podrían ser importantes en el modelo de predicción de riesgos.

Abreviaturas

Puntos adicionales

Competencia en Conocimientos Médicos. La insuficiencia cardíaca es uno de los diagnósticos más comunes asociados con el reingreso. El puntaje KCCQ proporcionó información pronóstica importante para predecir el reingreso a 30 días y puede mejorar significativamente la confiabilidad de la predicción junto con otros componentes críticos. Perspectiva Traslacional. Es necesario realizar estudios clínicos adicionales en múltiples centros con un tamaño de muestra más grande para validar nuestro hallazgo. La investigación futura debe incluir hallazgos relevantes del examen físico y hallazgos de rayos X de tórax, que podrían ser importantes en el modelo de predicción de riesgos.

Intereses contrapuestos

Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses.

Las Contribuciones de los autores

Shengchuan Dai y Junhong Gui contribuyeron igualmente al manuscrito.

Agradecimientos

Los autores desean agradecer a los siguientes médicos participantes del Florida Hospital Orlando que ayudaron con la recolección de datos: Maria Amin (MD), Saroj Khadka (MD), Prabhava Bagla (MD) y Zoltan Varga (MD, Ph.D.).