Muchos proveedores de EMS usan dispositivos como el Tubo Laríngeo King o el Combitubo Sheridan como vías respiratorias primarias o de rescate (si la intubación traqueal falla). Los globos faríngeos en el King LT o Combitubo los hacen muy seguros para el desplazamiento. También se insertan a ciegas y requieren relativamente poca capacitación.
Dominar los pormenores del Combitube y los dispositivos King LT airway
Muchos proveedores de EMS usan dispositivos como el Tubo Laríngeo King (LT) o el Combitubo Sheridan como vías respiratorias primarias o de rescate (si la intubación traqueal falla). Los globos faríngeos en el King LT o Combitubo los hacen muy seguros para el desplazamiento, a diferencia de otros dispositivos para las vías respiratorias como los tubos traqueales o los MLS. También se insertan a ciegas y requieren relativamente poca capacitación.
En el Reino Unido y partes de Europa, la LMA se ha convertido en una vía aérea prehospitalaria de uso común, pero generalmente no es el caso en los Estados Unidos. El LMA Supreme incorpora una curvatura fija para una inserción simple, junto con un puerto de descompresión gástrica, lo que lo convierte en un LMA ideal para uso en campo. Algunas agencias de EMS en los Estados Unidos lo están usando como un dispositivo de rescate, aunque no tengo conocimiento de que lo usen principalmente.
El King LT ha reemplazado en gran medida al Combitube en muchos sistemas EMS y en el ejército de los Estados Unidos por muchas razones: un diseño más simple, puerto de inflado único (y jeringa), tamaño general más pequeño, inserción más fácil y menor potencial de ventilación esofágica no reconocida.
El King LT viene en dos modelos; el LTS-D y el LT-D. El LTS tiene un canal gástrico, mientras que el LT-D no.
Combitube – 2 lúmenes, 2 globos (combitube.org):
1) Dispositivo de doble luz con dos globos: Globo #1 (beige) sella la faringe, globo #2 (blanco) sella el esófago. 2) El lumen #1 (conector proximal azul) va a los orificios de ventilación entre los globos, mientras que el lumen #2 (conector proximal transparente) atraviesa completamente la punta dital. 3) Excelentes presiones de sellado, tráquea completamente aislada del esófago.
Los orificios de ventilación de un King LT y un Combitubo se colocan sobre la entrada laríngea en un lugar similar al lugar donde se encuentra una máscara LMA. Los dispositivos King y Combitube sellan el esófago proximal y la base de la lengua con dos globos. Con un LMA, la punta de la máscara se introduce en la parte superior del esófago y el resto de la máscara sella la entrada laríngea. Ninguno de estos dispositivos se puede usar en un paciente con una respuesta de mordaza intacta y ninguno funciona bien con el vómito que llena las vías respiratorias, ya que todos canalizarán el vómito directamente a la laringe. En consecuencia, es muy importante que los proveedores tengan cuidado con los volúmenes y presiones de ventilación. Los volúmenes de ventilación recomendados en las vías respiratorias de emergencia son de 6-7 cc / kg, entregados en 1-2 segundos, utilizando presiones inferiores a 20 mm Hg. Si el paciente regurgita alrededor de la punta distal de cualquiera de los dispositivos, la aspiración está casi garantizada. Si el vómito es grueso o contiene grandes trozos de comida, puede ocluir los orificios de ventilación por completo, volviéndolos completamente ineficaces. Si durante una reanimación el estado mental del paciente mejora, es importante reconocerlo temprano y administrar un relajante muscular para prevenir el vómito (suponiendo que la vía aérea se deje en su lugar).
Colocación esofágica (arriba) vs traqueal (abajo) de Combitubo que muestra un lumen de ventilación adecuado:
1) Combitubo ingresa al esófago en > 95% de los casos (arriba): ventilación a través del lumen #1 (conector azul) a través de orificios supraglóticos entre globos. 2) Combitubo en la tráquea (parte inferior): ventilación a través del lumen #2 (conector transparente) a través del lumen abierto en la punta distal de la tráquea.
Tanto el King LT como el Combitube tienen la intención de colocar su punta distal en el esófago. Con el King LT, el globo faríngeo y el globo esofágico se inflan a través de un único puerto de inflado y globo piloto, mientras que el Combitube tiene dos puertos y globos piloto. Se ha reportado un caso en el que el inflado excesivo del balón esofágico colapsó la tráquea (por detrás), impidiendo la ventilación a pesar de que la punta del dispositivo estaba en el esófago. El protocolo para la ventilación con el Combitubo es tratar de ventilar con el lumen 1 (lumen azul), probar con el lumen 2 (lumen transparente), en caso de que la punta entrara directamente en la tráquea, y si ambos fallan, avanzar ligeramente el dispositivo, porque el balón faríngeo podría estar doblando hacia abajo la epiglotis. Con el King LT, el dispositivo se inserta lo más profundo posible (después de elegir el tamaño correcto), los globos se inflan y luego el dispositivo se retira suavemente hasta que se logra la ventilación. La inserción traqueal con el King LT puede ocurrir, aunque es mucho menos probable que con el Combitubo, ya que el dispositivo es mucho más corto y más flexible. Si esto sucede, la ventilación no será posible hasta que se retire el dispositivo.
El King LTS-D es una vía aérea suprablótica de un solo uso que utiliza dos manguitos para crear un sello de ventilación supraglótica, pero tiene un solo puerto de ventilación y una sola válvula y globo piloto. Tamaños recomendados: #3,4-5 pies; #4, 4-5 pies; #5, > 6 pies.
1) Coloque el dispositivo alrededor de la lengua (vía media o lateral) hasta que el lumen de acceso gástrico esté en los dientes o en la línea de las encías. 2) Infle de acuerdo con el tamaño del dispositivo (rango 45-90 ml) y pruebe para una ventilación óptima mientras retira el dispositivo y embolsa suavemente. Después de lograr una ventilación fácil, verifique la presión del manguito y ajústelo a aproximadamente 60 cm H2O.
La transición de un King LT o Combitube a la intubación generalmente significa retirar el dispositivo. No hay ningún método para intubar a través de un Combitubo. La recomendación del fabricante es llevar el balón faríngeo completamente hacia abajo (desinflarlo), dejar el balón esofágico en su lugar como sello e intubar alrededor del dispositivo. Esto a menudo es imposible de hacer debido a las restricciones de espacio y los problemas para insertar un tubo traqueal alrededor del Combitubo voluminoso. Con el King LT hay un lumen que corre a través del lumen de ventilación principal y sale entre los dos globos, suponiendo que los orificios estén posicionados de manera óptima sobre la laringe. Con un fibroscopio delgado es posible pasar a través de este lumen a la tráquea, colocar un cable o un catéter Aintree y luego intubar sobre uno de estos dispositivos. En la práctica, el lumen a través del Rey es muy pequeño, muy apretado para un bougie o un fibroscopio, y es muy difícil ingresar a la laringe, pasar otro objeto a la tráquea y luego pasar un tubo traqueal sobre este segundo dispositivo. A menos que un médico de URGENCIAS esté muy familiarizado con King LT, fibra óptica flexible y el catéter Aintree y el paciente esté completamente estable con King LT, no recomendaría probar esto.
En una situación de paro cardíaco, me centraría en la reanudación de la actividad cardíaca antes de cambiar la vía aérea prehospitalaria, suponiendo que la vía aérea sea funcional (buenos sonidos respiratorios, CO2 de marea final, etc.). Si hay vómito en el King LT o en el Combitube cuando el EMS entregue al paciente, succione el puerto gástrico rápidamente, retire todo el aire de los globos (hay dos globos piloto en el Combitube, un globo piloto compartido en el King) y tire del dispositivo. Antes de tirarlo a la basura, haga s
se puede lograr la intubación de ure con un tubo traqueal.
Es útil saber cuánto tiempo estuvo la vía aérea en su lugar antes de la llegada. Se ha descrito edema lingual debido a la colocación prolongada y el sobre inflado de los globos faríngeos tanto con el King LT como con el Combitubo. Algunas instituciones de trauma con largos tiempos de transporte de EMS han optado por cambiar estos dispositivos en un entorno quirófano en lugar del DE. Si bien esto no se considera un cuidado estándar, inspeccionaría la lengua para ver si está agrandada, púrpura y dura como una roca; si es así, se debe esperar una vía respiratoria difícil después de la extracción.
El Dr. Levitan enseña medicina de emergencia en Jefferson Medical College y en la Univ. de Maryland y ayuda a ejecutar un curso mensual de manejo de vías aéreas que involucra cadáveres especialmente preparados: jeffline.jefferson.edu / jeffcme / Vía aérea
Imágenes reproducidas de Levitan RM, Guía de Bolsillo para Intubación de la Cámara de Vía Aérea, 2a Ed., Tecnología de Cámaras de Vía Aérea.Inc., Wayne PA, 2007; Usado con permiso.
