DISCUSIÓN
El abordaje diagnóstico del dolor de costado agudo es controvertido y puede variar de un centro a otro, de una ciudad a otra o de un país a otro, dependiendo de lo que se considere aceptable. Los factores importantes incluyen la prevalencia local de la enfermedad por cálculos, los recursos médicos disponibles, los costos relativos de un sistema en particular y los méritos y limitaciones de cada modalidad de diagnóstico (6). Aunque la tomografía computarizada es el estándar de oro para el diagnóstico de cólicos renales, no está disponible fuera de las instalaciones hospitalarias y es costosa (7). Hay preocupaciones recientes con respecto a la exposición a la radiación durante los exámenes de tomografía computarizada y su uso indiscriminado. Además, muchos pacientes pueden recibir una dosis adicional de radiación durante los estudios de seguimiento (si no se expulsa un cálculo) o con un nuevo episodio de cólico y las dosis efectivas acumuladas de radiación de los procedimientos de diagnóstico por imágenes aumentaron con el avance de la edad (8,9).
Aunque el ultrasonido es una herramienta de diagnóstico segura, los datos de la literatura médica sobre su uso en el diagnóstico de cólicos renales agudos son bastante heterogéneos, con grandes diferencias entre los estudios. Muchos autores informaron que la ecografía tiene un papel limitado en el diagnóstico de cálculos ureterales, pero estos datos eran de las décadas de 1980 y 1990 y esta opinión está en conflicto con estudios recientes (10-12). Hay un estudio reciente que ha reportado la sensibilidad y especificidad de la ecografía, 93% y 95% respectivamente, por demostración definitiva de litiasis con nuevos equipos y tecnologías ecográficas (13).En nuestro estudio, la ecografía en escala de grises sola detectó cálculos ureterales en el 65,4% de los pacientes que se presentaron en sala de emergencias con baja especificidad. El artefacto parpadeante fue descrito por primera vez en 1996 por Rahmouni et al., como signo generado por un objeto altamente reflectante que, a pesar de ser estacionario, generaría una rápida alteración entre rojo y azul cuando se lo interroga con ecografía Doppler color (4). Aunque se describió por primera vez hace muchos años, el valor diagnóstico del parpadeo en la litiasis renal generalmente no se reconoce (14,15). En el presente estudio, la sensibilidad y especificidad de la ecografía en escala de grises aumentó significativamente cuando se utilizó UDC con parpadeo, donde el 99,6% de los cálculos se pudieron localizar con gran confianza, lo que es similar a los resultados de estudios recientes (5,9). En cuanto a la identificación ecográfica de la ureterolitiasis, existen numerosos estudios con resultados bastante contradictorios y con un rango de valores muy amplio, la sensibilidad del método oscila entre el 19% y el 96% (16-18). Nuestro estudio mostró identificaciones ecográficas de cálculos ureterales solo en el 65,4%. Como hay diferentes tamaños y formas de piedra, el letrero parpadeante no puede diferenciar entre diferentes tipos de piedras, aunque los resultados fueron consistentes e independientes de los tamaños de las piedras. En 4 casos de nuestro estudio (falso negativo), la localización de los cálculos ureterales no se pudo definir ni después de usar la escala de grises ni la aplicación de CDU, después la TC helicoidal localizó los cálculos en el uréter inferior. Estos pacientes eran obesos y su IMC era superior a 35. De manera similar, Lee et al. reportó que 4 de 20 cálculos renales y 2 de 16 cálculos ureterales no mostraron ningún signo de parpadeo. Los autores sugirieron que los cálculos ureterales pueden verse influenciados más que los cálculos renales por la atenuación ultrasónica de los tejidos interpuestos porque el uréter está profundamente asentado debajo de abundante tejido graso sin una ventana acústica adecuada (19). Otros sugirieron que se reservara la TC para aquellos pacientes que primero tenían resultados negativos o equívocos para la UB y la sonografía, y esta noción se aplicó en algunos de nuestros casos (20). El tamaño de las piedras en nuestro estudio varió de pequeñas a grandes (3-26 mm) con artefactos centelleantes generados consistentemente en 99.el 6% de los casos fue independiente del tamaño de la piedra y del sitio. De la misma manera, Park et al. han documentado la utilidad del artefacto centelleante para confirmar la presencia de piedras pequeñas en el 86% de los casos (9). La aplicación de CDU con parpadeo necesitaba un cribado sistemático del uréter desde la pelvis renal hasta la unión vesicoureteral con compresión graduada en el uréter, especialmente si se sospecha que el cálculo se encuentra en el uréter medio o en el cruce de vasos ilíacos para reducir la distancia entre el transductor y el uréter. Esta maniobra es similar a la técnica de compresión graduada Puylaert en el diagnóstico de apendicitis aguda (21). En estudios recientes, un grupo esperó 24 horas y luego escaneó al paciente, otro estudio preparó al paciente antes del examen por ultrasonido con infusión intravenosa por goteo (5,9). Por el contrario, en nuestra serie, los pacientes fueron escaneados dentro de las 2 horas posteriores a la presentación en sala de emergencias sin preparación especial ni protocolos específicos de hidratación. Por lo tanto, esta uniformidad del examen por ultrasonido minimizó la posibilidad de cambios en la ubicación de los cálculos o el grado de dilatación ureteral que podrían afectar la calidad y detección del artefacto parpadeante. Además, no encontramos ninguna asociación entre la ubicación de la piedra y el génesis centelleante. La generación de centelleo no estaba relacionada con dilatación ureteral o hidronefrosis. Lee et al. han comunicado la misma conclusión (19).
En nuestro estudio encontramos que el 20,3% de los cálculos se encontraban en el uréter superior y solo el 8,2% en el uréter medio, mientras que la mayoría (71.5%) estaban situados en el uréter inferior. Saita et al. determinaron las tasas de éxito de los EE.UU. de acuerdo con la localización del cálculo y reportaron tasas de éxito del 82,2% en el uréter proximal y del 68% en el uréter distal (20). Otros autores informaron que aproximadamente el 65% de los cálculos de presentación aguda impactan en el segmento inferior del uréter, por lo que US tiene el potencial de proporcionar seguimiento diagnóstico en un número considerable de individuos (22). Curiosamente, hemos utilizado tres máquinas de ultrasonido de diferentes modelos y los resultados del artefacto parpadeante fueron reproducibles. Aunque Aytac et al. (15) informó que el signo de parpadeo depende de la sensibilidad del color y la salida acústica de la unidad de ultrasonido, no notamos dicha observación.
KUB, cuando se usa solo en cólicos renales, tiene un valor diagnóstico limitado con una sensibilidad del 53-62% y una especificidad del 67-69% para la detección de cálculos ureterales; en nuestra serie, KUB detectó cálculos radiopacos en el 53,6% de los casos de cólicos renales, lo que es similar a otros (23,24). KUB fue suficiente para documentar el tamaño y el sitio de los cálculos radiopacos, ya que las piedras ureterales superiores fueron más comunes que las piedras ureterales inferiores en este estudio (p < 0,001). Sin embargo, el 46,4% de los cálculos no fueron visibles en las radiografías de nuestros casos. El KUB en pacientes jóvenes fue significativamente mejor en la detección de cálculos que en el grupo de edad mayor (p = 0,005). Esta mejora puede deberse a una menor densidad de tejidos blandos o a tipos de cálculos, pero su importancia debe compararse con los gastos de exposición a la radiación.
El análisis de orina ha sido ampliamente aceptado como prueba estándar para el diagnóstico de cólicos renales agudos, es poco probable que la incidencia de hematuria negativa en pacientes con ureterolitiasis haya sido del 9% al 33% (25,26). En nuestro estudio, se detectó microhematuria en el 88,9% de los pacientes y ausencia en el 10,9%. También hemos observado que la hematuria microscópica fue común con los cálculos ureterales inferiores (69,6%) y se relacionó con el tamaño de los cálculos y, notable, fue común con cálculos radiopacos que radiolúcidos (p = 0,016). Curiosamente, en este estudio retrospectivo, el análisis de orina se solicitó en la presentación inicial del cólico renal para minimizar la posibilidad de resultados falsos negativos, ya que otros autores encontraron que la incidencia de hematuria negativa es mayor en los días 3 y 4 después de la presentación inicial del cólico renal (27).
Finalmente, hay algunas limitaciones de nuestro estudio; se trata de una retrospectiva con sus deficiencias hereditarias, la ecografía no mostró la asociación entre los signos centelleantes y el tipo de cálculos, por último, no reportamos el resultado de los casos de cólicos renales a pesar del tiempo de seguimiento suficiente. Sin embargo, nuestro estudio fue diseñado para determinar el valor de la UDC con parpadeo en el diagnóstico inicial de cólico renal agudo y es la cohorte más grande de pacientes con cólicos renales diagnosticados mediante esta técnica. Creemos que estos resultados alentadores son de utilidad potencial en la práctica clínica con menos costo, fácil disponibilidad y movilidad de la ecografía.
