Imágenes
En la mayoría de los casos, el diagnóstico radiográfico de fractura por compresión se realiza mediante el uso de radiografías de película plana de la columna vertebral (consulte la imagen a continuación). La RMN es esencial para identificar la compresión de la médula como consecuencia de un fragmento óseo desplazado o retropulsado a posteriori. Los hallazgos de la RMN son más informativos al evaluar la columna vertebral en los niveles donde está presente la médula espinal (por ejemplo, desde la columna cervical hasta la segunda vértebra lumbar). La tomografía computarizada es el medio más sensible para identificar una fractura lineal a través de la corteza vertebral posterior.
Esta imagen se obtuvo en un varón de 80 años de edad con osteoporosis inducida por esteroides y fractura por compresión vertebral media torácica aguda dolorosa. También están presentes varias fracturas crónicas adicionales. La exploración ósea con medicina nuclear es útil para evaluar la enfermedad metastásica y cuando se provoca dolor a la palpación en niveles distintos de donde se identifica radiográficamente una fractura. Los estudios de imágenes requeridos en el Hospital Universitario de Temple incluyen la evaluación por TAC de fracturas de la columna lumbar y la tomografía computarizada y la resonancia magnética de fracturas de la columna cervical y torácica. Las imágenes posteriores a la intervención de los niveles tratados no se consideran rentables y, por lo tanto, se obtienen con poca frecuencia.
Selección de pacientes
Los criterios de inclusión incluyen los siguientes: dolor localizado en una fractura o tumor, dolor refractario al tratamiento médico o una fractura de menos de 12 meses de edad.
Los criterios de exclusión incluyen los siguientes: fractura que se extiende al fragmento retropulsado de la corteza vertebral posterior, compresión de la médula, radiculopatía, fiebre y / o sepsis o coagulopatía.
Técnica
La vertebroplastia es un procedimiento radiológico sencillo que se realiza de forma ambulatoria en la mayoría de las instituciones. El procedimiento no es doloroso y solo requiere sedación y analgesia leves, como se describió anteriormente en la sección de Anestesia.
La vertebroplastia lumbar consiste en la colocación transpedicular de una aguja de biopsia ósea de calibre 11 en la vértebra afectada bajo guía fluoroscópica o TC (ver imágenes a continuación). La vertebroplastia torácica se realiza a través de una vía transpedicular o peripedicular mediante el uso de una aguja de biopsia ósea de calibre 13. El acceso a las lesiones cervicales es a través de un abordaje anterolateral con una aguja de biopsia ósea de calibre 13. Una vez posicionado, el metacrilato de metilo se inyecta a través de la aguja en el cuerpo vertebral anormal.
Colocación transpedicular de un trocar en el tercio anterior del cuerpo vertebral fracturado. 
La radiografía lateral de vértebra fracturada muestra la ubicación inicial del trocar. 
Inyección de metacrilato de metilo a través del trocar en un tercio anterior del cuerpo vertebral. A continuación, el acrílico se prepara en condiciones estériles para inyección. El polímero seco en polvo se mezcla con bario y tántalo o tungsteno, lo que hace que el compuesto sea más visible durante la fluoroscopia. La mezcla de polímero y metal se mezcla con un monómero líquido de metacrilato de metilo para obtener una consistencia similar a la de la pasta de dientes. A continuación, el cemento acrílico se inyecta con una jeringa Luer-Lok de 1 mL o una jeringa con mango de torsión de alta presión a través del trocar. La inyección se continúa hasta que se logra la opacificación completa del cuerpo vertebral o aparece el primer signo de extensión en el plexo venoso epidural. Ver imagen de abajo.
En un hemangioma vertebral después de la vertebroplastia, los canales venosos ahora están llenos de acrílico. La opacificación de las venas paraspinosas es común. Cuando se produce la opacificación, la inyección de acrílico se suspende durante aproximadamente 1 minuto para permitir que el cemento se endurezca dentro de la vena. La inyección puede reanudarse y el acrílico sigue un nuevo camino de menor resistencia. La opacificación del cuerpo vertebral no necesita ser completa para una vertebroplastia exitosa. Si el acrílico alcanza las placas terminales superior e inferior y se extiende a través de la línea media, se logra aproximadamente el 80% del beneficio de soporte de carga de un cuerpo vertebral completamente opacificado. Ver imagen de abajo.
Dos hemangiomas vertebrales adyacentes que causan dolor de espalda continuo, como se observa en la RM (A) y la TC (B, C, D). Apariencia fluoroscópica prevertebroplastia (E, F) y postvertebroplastia (G, H). El dolor del paciente había disminuido al final del procedimiento. Se retiene una pequeña cantidad de metacrilato de metilo en el banco como control. Después de aproximadamente 10 minutos, el cemento se solidifica y se vuelve más duro que el hueso nativo. Una vez que la muestra de control se ha solidificado, el paciente se puede transferir de forma segura a una camilla. Después del procedimiento, el paciente permanece en decúbito supino durante 1 hora; luego, puede ser dado de alta. Los medicamentos posteriores a la intervención se limitan a Flexeril para los espasmos musculares y Tylenol para el dolor incisional.
Aunque no se reportan casos de infección en la literatura, el uso de antibióticos en esta institución es de rutina. Todos los pacientes son pretratados con 1 g de Ancef o 500 mg de vancomicina. Además, en pacientes gravemente inmunodeprimidos, se pueden añadir hasta 1,2 g de tobramicina a la mezcla acrílica en un intento de minimizar aún más el riesgo de infección. Otras instituciones realizan vertebroplastia sin resultados adversos aparentes. El autor cree que el beneficio de la terapia con antibióticos supera el riesgo potencial.
Cifoplastia
La cifoplastia es un refinamiento del procedimiento de vertebroplastia. Además de la reducción del dolor relacionado con la fractura, parte o toda la altura se restaura al cuerpo vertebral comprimido. Normalizar la altura de la vértebra fracturada reduce la curvatura focalmente exagerada de la columna vertebral (es decir, cifosis). Este efecto, a su vez, resulta en una mejora estética, una mejor postura y un menor riesgo de fractura de la vértebra adyacente como resultado de una carga anormal. La restauración de una configuración de apariencia más normal del cuerpo vertebral y la mejora en la física de carga se logra con el inflado intravertebral de 1 o 2 tamps de balón de alta presión (KyphX; Kyphon). Al igual que con la vertebroplastia, el acceso es a través de un enfoque transpedicular o peripedicular. El procedimiento distrae los fragmentos y eleva la placa vertebral colapsada. Los globos inflados crean cavidades en el cuerpo vertebral, cuyos márgenes están revestidos por las trabéculas fragmentadas y desplazadas.
En la cifoplastia, un apisonador óseo inflable KyphX se introduce percutáneamente en el cuerpo vertebral colapsado (A). Luego se infla, (B) elevando la placa de extremo deprimida, creando una cavidad central y compactando las trabéculas restantes hacia la periferia. Una vez desinflado y retirado el balón, la cavidad (C) se llena a baja presión con una preparación viscosa de metacrilato de metilo (D). Ver imagen de abajo.
En la cifoplastia, un apisonador óseo inflable KyphX se introduce percutáneamente en el cuerpo vertebral colapsado (A). Luego se infla, (B) elevando la placa de extremo deprimida, creando una cavidad central y compactando las trabéculas restantes hacia la periferia. Una vez desinflado y retirado el balón, la cavidad (C) se llena a baja presión con una preparación viscosa de metacrilato de metilo (D). El grado en que se corrigen la altura del cuerpo vertebral y la angulación de las placas terminales deprimidas parece variar de un caso a otro. El volumen máximo del globo y la presión requerida para el inflado determinan el inflado de los globos y, por lo tanto, el grado de restauración de la altura. Ver imagen de abajo.
Reducción de la angulación cifótica después de la cifoplastia. Una vez que se mejora la altura, los catéteres con balón se desinflan y se retiran. Una preparación de metacrilato de metilo más gruesa que la utilizada en vertebroplastia se inyecta a una presión relativamente baja en las cavidades creadas por los globos inflados. Este procedimiento se utiliza para mantener la elevación de la placa final y estabilizar los fragmentos de fractura, reduciendo o eliminando el dolor y promoviendo la curación (ver imágenes a continuación). Debido a que este acrílico es más viscoso que el utilizado para la vertebroplastia y debido a que se inyecta a una presión más baja que en la vertebroplastia, se cree que el riesgo de extensión intravascular del acrílico es menor.
Esta imagen se obtuvo en un varón de 80 años de edad con osteoporosis inducida por esteroides y fractura por compresión vertebral media torácica aguda dolorosa. También están presentes varias fracturas crónicas adicionales. 
Después del inflado de la apisonadora con balón, la placa de extremo superior deprimida se eleva y se restaura cierta altura. La cavidad se llena con metacrilato de metilo. Se reduce el dolor y se mejora la postura del paciente. Las trabéculas 4d compactas en la periferia del acrílico actúan como injerto óseo, proporcionando una matriz densa de hueso sobre la que puede producirse la curación endóstica. La cifoplastia es más efectiva con fracturas por compresión agudas secundarias a traumatismos u osteoporosis, pero no se recomienda para el tratamiento de fracturas secundarias a infecciones, la mayoría de los tumores sólidos y lesiones vasculares. La presencia de una fractura de ruptura con pérdida de integridad de la corteza vertebral posterior y retropulsión de un fragmento de fractura en el canal espinal se considera excluyente (ver imagen a continuación). La cifoplastia no está indicada para el tratamiento de enfermedades degenerativas de disco o articulaciones.
Una fractura por rotura vertebral es una fractura que no se puede tratar de forma segura con vertebroplastia. Al igual que con la vertebroplastia, los pacientes deben tener precaución en las actividades posteriores, ya que otros cuerpos vertebrales osteoporóticos también pueden ser propensos a fracturarse. Se debe iniciar el tratamiento médico del trastorno subyacente que debilita los cuerpos vertebrales. Este procedimiento no elimina la necesidad de un tratamiento agresivo de la osteoporosis, sin el cual pueden producirse otras fracturas. Idealmente, el tratamiento debe incluir risedronato (Actonel), alendronato (Fosamax), calcitonina (Miacalcina), suplementos de calcio y multivitaminas, incluidas las vitaminas C y D. También se debe considerar la terapia de reemplazo hormonal en mujeres. También se deben evaluar las alteraciones en los medicamentos y la dosis de medicamentos que predisponen a los pacientes a la osteoporosis (por ejemplo, esteroides). El progreso debe monitorizarse con exploraciones DEXA seriadas.
En 1998, la FDA aprobó el uso de este acrílico en cifoplastia. Hasta donde sabe el autor, ningún investigador de estudios de resultados a largo plazo ha informado de la descomposición del acrílico a lo largo del tiempo. Los datos preliminares de seguimiento clínico a 2 años de aproximadamente 4000 cifoplastias en más de 3000 pacientes son favorables.
El metacrilato de metilo es un adhesivo para tejidos de grado médico aprobado por la FDA que se ha utilizado durante más de 30 años en la fijación de prótesis articulares artificiales. Su uso en vertebroplastia, sin embargo, no está aprobado por la FDA, lo que significa que no ha sido revisado en el proceso por el cual el gobierno aprueba el cemento óseo y la técnica utilizada específicamente para este procedimiento. En la vertebroplastia, el cemento acrílico, que la FDA considera un dispositivo médico, se usa en una aplicación fuera de etiqueta.
La cifoplastia con balón, un procedimiento mínimamente invasivo para el tratamiento de fracturas vertebrales dolorosas, se comparó con la atención no quirúrgica en un ensayo aleatorizado multicéntrico internacional realizado por Wardlaw et al. En el estudio, 300 pacientes con 1-3 fracturas vertebrales agudas fueron aleatorizados a tratamiento de cifoplastia (149 pacientes) o terapia no quirúrgica (151 pacientes). En el grupo de cifoplastia, la puntuación media del resumen de componentes físicos (PC) de forma corta de 36 mejoró en 7,2 puntos (26,0 al inicio a 33,4 a 1 mes) en comparación con una mejoría de 2,0 puntos, mientras que la puntuación de forma corta de 36 PC mejoró en 2,0 puntos (de 25,5 a 27,4) en el grupo no quirúrgico (diferencia entre los grupos 5,2 puntos, 2,9-7,4; p< 0,0001). Los 2 grupos no diferían en la frecuencia de los eventos adversos, y los autores concluyeron, basándose en los hallazgos del estudio, que la cifoplastia con balón es segura y eficaz en pacientes con fracturas vertebrales agudas y que el procedimiento puede considerarse una opción de tratamiento precoz.
