Las expectativas de los pacientes para la cirugía de cataratas están creciendo a un ritmo febril. Si bien las herramientas para ofrecer resultados refractivos excepcionales también están aumentando, inevitablemente habrá pacientes infelices con resultados subóptimos en el camino. Las soluciones actuales incluyen ablación corneal excimer, cambio/reposicionamiento de LIO y lentes a cuestas. Elegir entre estas opciones no siempre es fácil.
Los cirujanos que intentan el intercambio de LIO deben estar preparados para diversas complicaciones y situaciones quirúrgicas. Elegir una lente para el intercambio requiere una comprensión de lo que salió mal en primer lugar. A veces se trata de un error del eje de toricidad; otras veces hubo un error de medición preoperatorio.
En la columna «YES connect» de este mes, Nicole Fram, MD y Zaina Al-Mohtaseb, MD, comparten cómo se preparan y ejecutan un intercambio de IOL. Cada cirugía de intercambio de LIO es diferente, lo que puede ser intimidante para los cirujanos jóvenes. Sin embargo, resolver el rompecabezas intraoperatorio para cada caso puede ser gratificante y estos pacientes a menudo se convierten en constructores de consultorios que aprecian externamente su experiencia quirúrgica.
Zachary Zavodni, MD,
YES coeditor de connect
Consejos y trucos para determinar cuándo y cómo realizar el intercambio de LIO
Objetivo perdido, disfotopsia, mala posición, insatisfacción del paciente: Hay una gran variedad de razones para un intercambio de LIO.
En estos casos, el cirujano necesita darle al paciente la esperanza de un mejor resultado y, al mismo tiempo, establecer expectativas realistas, dijo Nicole Fram, MD, instructora clínica de oftalmología, Escuela de Medicina David Geffen, Instituto de Ojos Jules Stein, Universidad de California, Los Ángeles.
De acuerdo con un estudio que observó intercambios de LIO multifocales en 35 ojos, el 60% tenía visión borrosa como indicación quirúrgica para el intercambio, el 57% experimentó fenómenos fóticos, el 9% tenía fotofobia, el 3% tenía pérdida de sensibilidad al contraste y el 29% tenía quejas múltiples.1
Zaina Al-Mohtaseb, MD, profesora asistente, Baylor College of Medicine, Houston, dijo que es importante explicar a los pacientes con intercambio de LIO que hay un mayor riesgo de complicaciones en comparación con su cirugía inicial de cataratas y que podrían requerir más cirugías en el futuro.
Evaluación de intercambio
El Dr. Fram dijo que es importante que el médico distinga entre los problemas que surgen de la patología corneal, la neuropatía o la retinopatía. «Los primeros pasos include incluyen una refracción cuidadosa, una evaluación de la superficie ocular y la lámpara de hendidura, y un examen de fondo de ojo dilatado. Las pruebas auxiliares, como la topografía corneal, los recuentos de células endoteliales, la OCT-SD macular y el medidor de agudeza retiniana, son fundamentales para planificar y diagnosticar afecciones comórbidas», dijo el Dr. Fram.
Si bien un objetivo refractivo perdido se puede tratar con PRK o realce LASIK, si el paciente ya tuvo múltiples tratamientos con láser o ojo seco severo, se puede preferir un intercambio de LIO, dijo el Dr. Fram.
El Dr. Al-Mohtaseb calcula un nuevo poder de refracción midiendo topografía y biometría y considera el error de refracción remanente de la lente implantada original.
«Observamos los resultados refractivos de nuestro intercambio de LIO multifocal y notamos que al considerar los cálculos de LIO y los resultados refractivos de la cirugía de cataratas original al elegir la segunda LIO, los errores medios de predicción de refracción numérica y absoluta fueron significativamente menores», dijo el Dr. Al-Mohtaseb.
La Dra. Fram también intenta obtener algunos de los cálculos originales y la información de referencia de los médicos remitentes, además de realizar su propia biometría, topografía corneal y refracción. El uso de la fórmula de vergencia refractiva puede ser inconveniente para algunos cirujanos. Se puede calcular la nueva biometría de LIO en un entorno pseudofáquico o usar la fórmula Barrett Rx, que requiere la biometría nueva y antigua del paciente. Para el intercambio de bolsa a bolsa, se puede usar un atajo multiplicando el equivalente esférico de error refractivo por 1,2 para un error miópico o 1,5 para un error hiperópico para obtener la nueva potencia de IOL. Además, la aberrometría intraoperatoria puede ser útil cuando el paciente es afáquico o cuando hay un intercambio limpio bolsa a bolsa de un PCIOL.
Los pacientes con disfotopsias positivas o negativas requieren una «discusión más compleja», dijo el Dr. Fram. Una disfotopsia negativa se puede mejorar realizando una captura óptica inversa, elevando la óptica por encima de la cápsula anterior, mientras que las disfotopsias positivas a menudo se mejoran cambiando el diseño de la LIO de un borde cuadrado a redondo o cambiando de una lente acrílica a una de silicona o collamer. Desafortunadamente, no hay LIO verdaderamente redondos en el mercado, y cambiar el material es el mejor enfoque en este momento.
El Dr. Fram y el Dr. Al-Mohtaseb advirtieron sobre el intercambio de LIO con una cápsula posterior abierta. Dr. Al-Mohtaseb dijo que si la cápsula posterior está abierta, podría ser necesaria una vitrectomía anterior, y una parte de la lente debe agarrarse o estabilizarse con una sutura de cesta de seguridad pars plana o «cesta de máscara» para evitar que se caiga durante la manipulación de la LIO. El Dr. Fram dijo que si no hay soporte de cápsula o sutura de cesta, dejará conectado el óptico bisecado hasta el final para evitar perderlo.
Cómo administrar el intercambio
La ubicación de la incisión debe considerarse al acercarse al intercambio de LIO, dijo el Dr. Fram. Para el intercambio de LIO bolsa a bolsa, una incisión corneal temporal transparente más de 3 meses después de la cirugía puede ser difícil de abrir o demasiado anterior, lo que favorece un túnel limbal o escleral superior.
A partir de ahí, el Dr. Fram dijo que se deben hacer varios paracenteses para proporcionar 360 grados de acceso a la LIO. Eleve la cápsula anterior con un OVD dispersivo en una cánula. Una vez que vea la pista OVD posterior a la óptica, puede comenzar la viscodisección de la unión háptica/óptica, que el Dr. Fram dijo que puede ser un área de fibrosis significativa. Se debe evitar girar la LIO para reducir el estrés en las zonas y levantar suavemente en su lugar.
Después, prolapse la LIO en la cámara anterior. El Dr. Fram dijo que la LIO se puede doblar, usando fórceps, sobre una espátula larga a 180 grados de la incisión principal de 3 mm, o los hápticos se pueden amputar con tijeras microquirúrgicas, tomando precauciones para quitar solo la óptica y dejar el extremo cortado de los hápticos en la bolsa.
«Curiosamente, la manipulación y eliminación de los hápticos retenidos es más fácil una vez que se retira la óptica», dijo el Dr. Fram. «Si se extrae toda la LIO, el cirujano debe recordar diseccionar y volver a inflar la bolsa capsular con OVD para asegurarse de que esté abierta al ecuador. Si los hápticos anteriores deben permanecer, la nueva LIO se puede colocar en el surco con captura óptica, siempre y cuando la cápsula anterior permanezca curvilínea y del tamaño adecuado.»
Después de liberar la óptica y la háptica, el Dr. Al-Mohtaseb usa un gancho Sinskey además de la cánula OVD para levantar la lente hacia la cámara anterior. Prefiere cortar el cristalino por la mitad, mientras lo sostiene con fórceps, y deja un háptico fuera de la herida para evitar perderlo hasta que se retira a través de la herida. A veces, el Dr. Al-Mohtaseb insertará el nuevo IOL debajo del original para actuar como plataforma durante el corte de la lente antigua.
Si se trata de una LIO tórica, sitios web como astigmatismfix.com u otros dispositivos pueden ayudar a los cirujanos a decidir si es necesario girar o cambiar el cristalino. Si es necesario cambiarlo, el Dr. Fram dijo que el momento ideal es entre 1 y 3 semanas después de la cirugía. Dr. Al-Mohtaseb dijo que antes de girar un tórico marcará su eje actual y el nuevo eje. El Dr. Fram agregó que la clave para el intercambio de LIO tórico es eliminar todos los OVD. Por esta razón, prefiere ProVisc (hialuronato de sodio, Alcon, Fort Worth, Texas) porque resulta más fácil que un dispersivo y se puede usar con aberrometría intraoperatoria.
Fijación de una nueva LIO
En algunos casos, la nueva LIO no se puede colocar dentro de la bolsa capsular, lo que requiere otra técnica de fijación. Dr. Al-Mohtaseb mencionó investigaciones que mostraron resultados similares entre las técnicas de sutura del iris, sutura escleral y LIO de cámara anterior.2
Su técnica preferida es la técnica de doble aguja intrascleral con bridas, iniciada por Shin Yamane, MD, Yokohama, Japón. Los beneficios de esta técnica son su pequeña herida; su potencial para usar una lente de tres piezas ya implantada u otra lente comercial; y su eliminación de la posible exposición a suturas, entre otras razones.
Si la bolsa no se puede guardar con un anillo de tensión capsular o segmentos de anillo, el Dr. Fram dijo que su técnica de fijación depende del grado de soporte de la cápsula. Si hay zonulopatía difusa y capsulorrexis curvilínea anterior o posterior intacta, se podría colocar háptica en el surco y captura óptica a través de la capsulotomía anterior o posterior, como lo describió Howard Gimbel, MD, y popularizó David F. Chang, MD, y Lisa Arbisser, MD.3
Si hay más de 270 grados de soporte de cápsula y zonas pobres no modificables a un CTR o captura óptica, se podría colocar una lente en el surco y los hápticos suturados al iris utilizando polipropileno 10-0 en una forma McCannel o Siepser, lo que el Dr. Fram dijo que aseguraría la centración de la LIO con el tiempo.
Finalmente, si no hay viabilidad de la cápsula y es necesario retirarla, el Dr. Fram aconsejó una vitrectomía anterior pars plana asistida por triamcinolonas y fijación háptica intraescleral, utilizando la técnica Yamane o LIO pegado o la fijación de sutura escleral con Gore-Tex fuera de etiqueta.
Consejos finales para cirujanos oculares jóvenes
En casos de intercambio de LIO, el Dr. Fram dijo que uno debe ir despacio y tener un plan A, B y C listo. Las nuevas técnicas deben practicarse con un modelo de ojo simulado antes de dirigirse al quirófano, agregó.
«Lo más importante es conocer tus propios límites», dijo el Dr. Al-Mohtaseb. «Si hay una pérdida zonular significativa o si la LIO que quiero quitar está demasiado dislocada (lo que puedo decir cuando recuesto al paciente en la clínica), pido a mis colegas de retina que hagan un caso combinado conmigo en el que extraigan el cristalino e inserte la LIO secundaria utilizando la técnica de Yamane. Siempre es mejor estar seguro que heroico en estos casos.»
1. Kim EJ, et al. Resultados refractivos después del intercambio de lentes intraoculares multifocales. Cirugía de Refracción de Cataratas J. 2017; 43: 761-766.
2. Brunin G, et al. Implantación de lentes intraoculares secundarias: Tasas de complicaciones, agudeza visual y resultados refractivos. Cirugía de Refracción de Cataratas J. 2017; 43: 369-376.
3. Gimbel HV, et al. Captura óptica de lentes intraoculares. J Cataract Refract Surg. 2004; 30: 200-6.
Nota de la redacción: Los médicos no tienen intereses financieros relacionados con sus comentarios.
información de Contacto
Al-Mohtaseb: [email protected]
Fram: [email protected]
