ei-diabeettinen ketoasidoosi, joka liittyy vähähiilihydraattiseen ja runsasrasvaiseen ruokavalioon synnytyksen jälkeisellä imettävällä naisella

Abstrakti

31-vuotiaalla ei-diabeetikolla, jonka sairaalaamme tuotiin nestehukan, uneliaisuuden, väsymyksen, hengenahdistuksen ja oksentelun oireita kahtena peräkkäisenä päivänä ennen sisäänottoa. Hän oli aloittanut vähähiilihydraattisen, runsasrasvaisen (LCHF) dieetin painonpudotuksen aikaansaamiseksi imettäessään 4 kuukauden ikäistä lastaan 2 viikkoa ennen sisäänpääsyä. Potilaalla todettiin erittäin korkea anioniaukko metabolinen asidoosi. Sen määritettiin johtuvan ketoasidoosista, joka johtui hiilihydraattien rajoittamisesta maidon synteesiin ja eritykseen liittyvien lisääntyneiden aineenvaihdunnallisten vaatimusten yhteydessä. Hän kiisti alkoholin käytön tai huumeiden nauttimisen ennen maahantuloa. Potilas kävi dialyysihoidossa ja sai insuliinia, 5% dekstroosivettä sekä tasapainoista ruokavaliota ja riittävästi kaloreita. Kaikki epänormaalit laboratoriotulokset normalisoituivat ja seurantakäynnit tehtiin. Imettävät naiset ovat vaarassa sairastua ketoasidoosiin johtuen kehon suurista metabolisista tarpeista tuottaa maitoa. LCHF-dieetit voivat pahentaa elimistön tarvetta täyttää maidontuotantotarpeensa ja johtaa ketoasidoosiin. Terveydenhuollon ammattilaisten on oltava tietoisia LCHF-ruokavalion komplikaatioista tässä väestössä, jotta estetään tähän tilaan liittyvä kuolleisuus.

johdanto

ketoasidoosi on metabolinen asidoosi, johon liittyy kohonnut anionivaje ja joka voi ilmetä nälkiintymisenä, hallitsemattomana diabeteksena, alkoholinkulutuksena ja lääkkeiden nauttimisena . Alhainen glukagoni-insuliini-suhde, joka johtuu alhaisesta insuliinituotannosta ja glykogeenivajeesta sekä imetyksen jatkuvasta kalorivajeesta, johtaa lisääntyneeseen rasvahappojen hapettumiseen, jolloin syntyy adenosiinitrifosfaattia energiankulutukseen. Tämä on ominaista imetykselle tai naudan ketoasidoosille. Se johtaa ketonirunkojen (asetoasetaatti, β-hydroksibutyraatti ja asetoni) lisääntyneeseen tuotantoon maksassa (ketoosi), mikä johtaa anionien lisääntymisen aiheuttamaan metaboliseen asidoosiin .

ketoasidoosi imetyksen aikana ei-diabeetikoilla on harvinainen tapahtuma, ja tietojemme mukaan aiemmin on raportoitu yhdeksän samanlaista tapausilmoitusta kuin potilaallamme . Sitä esiintyy kuitenkin yleisesti kroonisesti imettävillä lehmillä, ja se on tunnettu käsite eläinlääketieteessä. Maidon tuotannon ja erityksen lisääntynyt aineenvaihdunnallinen tarve ylittää nautittujen hiilihydraattien määrän. Tämä ehto on kuitenkin harvinainen imettäville ihmisille, koska tasapainoinen ruokavalio täyttää ravitsemukselliset lisävaatimukset . Ruokavalio, jossa on vähän hiilihydraatteja ja runsaasti rasvaa, jäljittelee nälänhädän aiheuttamia metabolisia muutoksia, joissa varastoitua rasvaa hyödynnetään energiankulutukseen. Tämä on erityisen yleistä siellä, missä insuliinitasot ovat alhaiset ja glykogeenivarastot hupenevat glykogenolyysin seurauksena. Ketonirungoista tulee ensisijainen energianlähde, joka näkyy seerumin ja virtsan kohonneina ketoainepitoisuuksina . Virtsapitoisuudet edustavat vain murto-osaa seerumipitoisuuksista, joten ketonemian mittaaminen on tarkempi tapa arvioida ketoasidoosin vaikeusastetta.

vähähiilihydraattinen, runsasrasvainen (LCHF) ruokavalio tuli suosituksi 1920-luvulla tyypin 1 diabeteksen sekä epileptisten lasten hallitsemattomien kohtausten hoitomenetelmänä ennen tehokkaampien epilepsialääkkeiden keksimistä . Siitä tuli jälleen suosittu Yhdysvalloissa 1960-luvulla ravintomenetelmänä Stillmanin ja Atkinsin kirjojen ilmestyttyä. Etelä-Afrikassa LCHF-dieetin, jota kutsutaan myös Bantingiksi, popularisoi vuonna 2013 eteläafrikkalainen Kapkaupungin yliopiston liikunta-ja liikuntatieteen professori Tim Noakes, karismaattinen hahmo, joka herätti suuren yleisön kiinnostuksen.

TAPAUSRAPORTTI

31-vuotias 4 kuukauden ikäinen synnytyksen jälkeinen nainen, joka painoi 75 kg, esitti hätäkeskukseen uneliaisuutta, väsymystä, hengenahdistusta, oksentelua ja etenevää sekavuutta kahtena peräkkäisenä päivänä ennen maahantuloa. Hän oli aloittanut LCHF-dieetin noin 2 viikkoa ennen sisäänottoa imetyksen aikana, jotta raskauden aikana kertynyt paino putoaisi. Hän onnistui pudottamaan 5 kg 2 viikkoa sen jälkeen, kun ruokavalion hiilihydraatteja oli rajoitettu ankarasti. Hän kiisti alkoholin tai huumeiden käytön. Hän ei ilmoittanut mitään tunnettuja allergioita tai kroonisia sairauksia (mukaan lukien diabetes) lukuun ottamatta lievää astmaa.

hänen ensitutkimuksensa ensihoitoyksikössä paljasti verenpaineen olevan 133/89 mmHg, sykkeen 126 lyöntiä/min, hengitysnopeuden 30 hengitystä/min, hapen kylläisyyden 100% huoneilmassa, lämpötilan 36,2°C ja hemoglukootestin 6,7 mmol/L. valtimoverikaasujen pH oli 7,128; pCO2 oli 6,7 mmHg ja pO2 oli 119 mmHg. Hänen laktaattiarvonsa oli 2, 4 mmol/L (vertailuarvo 0, 5–1, 2 mmol/L) ja glukoosi 9, 1 mmol/l. Hänen virtsanäytteensä kemiassa pH oli 5,5, ketoaineet 4 + positiivinen, veri 3 + positiivinen ja proteiini 1+ positiivinen. Vatsan ja rintakehän tutkimukset olivat normaalit. Sekavuutta lukuun ottamatta keskushermostotutkimus oli normaali, eikä paikantavia merkkejä löytynyt. Hänen verituloksensa on selitetty taulukossa 1.

nämä tulokset vahvistivat ei-diabeettisen ketoasidoosin, johon liittyi akuutti munuaisvaurio. Seerumin toksikologiset tulokset (bentsodiatsepiinit, barbituraatit, parasetamoli, salisylaatti, trisykliset masennuslääkkeet) olivat negatiivisia.

hänet otettiin aikuisten teho-osastolle ja hänelle annettiin hemodialyysia nopeudella QB 200 ml/min ja QD 500 ml/min 4 tunnin ajan. Insuliini-infuusio aloitettiin nopeudella 5 yksikköä / h, ja yhteensä 45 yksikköä annettiin laskimoon. Tämän jälkeen annettiin 6 yksikköä ihonalaista insuliinia. Samanaikaisesti annettiin 5-prosenttista dekstroosivettä ja 40 mmol kaliumkloridia nopeudella 160 ml/h 9 tunnin ajan, pienennettiin arvoon 100 ml/h 5 tunnin ajan ja edelleen arvoon 80 ml/h. hänen asidoosinsa korjaantui 24 tunnin kuluttua.

empiiristä antibioottihoitoa annettiin peittämään sepsiksen mahdollisuus , vaikka CRP oli vain marginaalisesti koholla, valkosolujen määrä oli 26, 92 10^9/l (viitealue 3, 92–9, 88 10^9/l), neutrofiilien määrä 23, 85 10^9/l (viitealue 2, 00–7, 50 10^9/l) ja monosyyttien määrä 1, 72 10^9/l (viitealue 0, 18–1,00 10^9/l) kokonaissoluista.

kilpirauhasen ultraäänitutkimuksessa havaittiin kilpirauhasen verisuonituksen lisääntymistä. Levotyroksiinia 100 mikrog kahdesti vuorokaudessa annettiin suun kautta hoidon aikana. Hänen kilpirauhashormonitasonsa on kuvattu taulukossa 2.

amylaasi kohosi 48 tuntia sisäänpääsyn jälkeen 98 U/L (viitealue <100 U/L) ja lipaasi 299 U/L (viitealue 13-60 U/L). Nämä vähenivät hänen sisäänottonsa aikana. Vatsan ja lantion kaikuluotauksessa ei havaittu mitään poikkeavaa. Rinta-ja AIVOKUVAUKSESSA ei havaittu mitään poikkeavaa, kuten ei sydämen kaikussakaan.

lipogrammiprofiili (KS.Taulukko 3) mitattiin 2 päivän kuluttua lääkkeen ottamisesta, ja siinä todettiin kohonneita LDL-kolesterolia ja ei-HDL-kolesterolia, jotka molemmat normalisoituivat 48 tunnin kuluttua lääkkeen ottamisesta ilman lääkehoitoa. Triglyseridiarvot olivat myös hieman koholla (edelleen normaalialueella) ja laskivat 1, 0 mmol/L purkautuessa.

potilas toipui täysin ja kotiutettiin 4 päivän kuluttua. Hän sai reseptin levotyroksiinille 100 mikrog kerran päivässä suun kautta, mutta ilman insuliinia tai suun kautta otettavia diabeteslääkkeitä. Neljässä seurannassa vastuuvapauden jälkeen todettiin amylaasi-ja lipaasiarvojen normalisoituminen sekä kilpirauhasen ja munuaisten toiminta.

keskustelu

hiilihydraattien vähentäminen ruokavaliossa kyllä aiheuttaa laihtumista, mutta ei sen enempää kuin muut nimetyt dieetit, joita noudatetaan tiukasti . LCHF: n Banting-dieetillä on kuitenkin lukuisia mahdollisia haittavaikutuksia. Yleisin näistä on kihti, joka liittyy lisääntyneeseen proteiinin saantiin hiilihydraattien sijaan ja metaboliseen asidoosiin, joka johtuu hiilihydraattien äärimmäisestä rajoittamisesta tai lisääntyneestä metabolisesta kysynnästä . Metabolinen ketoasidoosi nälkiintymisen seurauksena johtuu insuliinitasojen laskusta, joka johtaa vapaiden rasvahappojen mobilisaatioon ja epätäydelliseen hapettumiseen, jolloin ketonirunkojen, asetoasetaatin ja β-hydroksibutyraatin pitoisuus kasvaa. Asetoasetaatti dekarboksyloidaan edelleen, jolloin saadaan asetonia, joka erittyy pääasiassa haihtuvana kaasuna keuhkoihin . Kohonneet tasot johtavat metaboliseen asidoosiin, joka voi johtaa kuolemaan sekundaaristen mitokondrioiden ja endoteelin toimintahäiriöiden vuoksi. Siksi on tärkeää, että terveydenhuollon ammattilaiset ovat tietoisia merkkejä ja oireita tämän ehdon .

E. Kosen ym. tekemän tutkimuksen mukaan., LCHF-ruokavalio jäljittelee nälänhätää ja siten ”down säätelee hypotalamus–aivolisäke–kilpirauhasakselia”. Tämä estää myöhemmin anaboliaa ja vähentää T3: n tuotantoa T4: stä . Potilaan TSH-tasot olivat koholla, T3-ja T4-tasot alenivat ja kilpirauhasen vasta-ainetasot olivat positiivisia, mikä viittasi Hashimoton tautiin. On oletettu, että LCHF-ruokavalio on saattanut paljastaa myxoedeema. Hoito, kuten diabeettisen ketoasidoosin yhteydessä, vaatii glukoosin ja insuliinin vaihtamista energialähteen muuttamiseksi hiilihydraatiksi. Se, oliko dialyysi välttämätön ja edesauttoiko se lyhyttä toipumista, on kyseenalaista, koska se aloitettiin ennen lopullisen diagnoosin tekemistä.

yhteenvetona voidaan todeta, että imetyksen metabolinen tarve voi ylittää hiilihydraatin kulutuksen, glykogeenivarastojen ja glukoneogeneesin tarjoaman tarpeen erityisesti silloin, kun hiilihydraattien kulutus on huomattavasti vähentynyt, mikä edellyttää rasvan käyttöä energiaksi. Tämä voi johtaa mahdollisesti kuolemaan johtavaan ketoasidoosiin. Siksi suosittelemme, että ketoasidoosiriskissä olevat eivät käyttäisi LCHF, Banting-ruokavaliota.

ETURISTIRIITASELVITYS

Ei ilmoitettu.

eettinen hyväksyntä

julkaisulupa saatiin Netcare research operations committeelta. Hyväksynnästä on saatavilla kopio tämän lehden päätoimittajan arvioitavaksi.

suostumus

potilaalta saatiin kirjallinen tietoon perustuva suostumus tämän tapauskertomuksen julkaisemista varten. Jäljennös kirjallisesta suostumuksesta on tämän lehden päätoimittajan luettavissa.

kirjoittajien kannanotot

kaikki kirjoittajat ovat olleet mukana kaikissa tämän tapauskertomuksen valmistelun vaiheissa ja he kaikki ovat lukeneet ja hyväksyneet tämän kertomuksen lopullisen version.

kiitokset

haluamme kiittää tohtori M. A. Seedatia hänen asiantuntevasta neuvostaan ja tuestaan koko tämän tapauksen ajan sekä potilastamme, joka antoi meille luvan julkaista potilastietonsa tässä käsikirjoituksessa.