keuhkojen ruuhkautuminen piilevänä uhkana loppuvaiheen munuaissairaudessa: toimintakehotus

volyymin liikakuormitus on ehkä yleisin ja koskee riskitekijää loppuvaiheen munuaissairaudessa (ESKD) , ja alan arvovaltaiset tutkijat ovat listanneet ensisijaiseksi tutkimusstrategiat, joilla optimoidaan dialyysipotilaiden tilavuuskontrolli . Volyymin kasvu ennustaa kuolleisuutta, joka on myös riippumaton verenpaineesta tässä potilasryhmässä , ja kokeelliset tutkimukset, joissa testattiin yöllisen tai tiheän dialyysin vaikutusta, eli strategiat, jotka liittyvät parempaan tilavuuskontrolliin, ovat hyvin harvojen positiivisten tutkimusten joukossa useiden tutkimusten joukossa, joilla on pyritty parantamaan kliinisiä tuloksia tässä potilasryhmässä.

kolme pääasiaa estävät ESKD: n äänenvoimakkuuden säädön optimoinnin. Ensinnäkin lievää ja keskivaikeaa volyymin kasvua on vaikea diagnosoida kliinisin kriteerein ja helposti paeta lääkärin hoitoa. Toiseksi näillä potilailla euvolemian saavuttaminen ja ylläpitäminen on vaikeaa kardiomyopatian ja hemodynaamisen heikkouden vuoksi . Kolmanneksi, yksinkertainen menetelmä, joka voi auttaa varhaisen diagnoosin ja kvantifiointi eniten koskevat jatko tilavuus ylikuormitus ESKD, eli keuhkojen ruuhkia, puuttuu. Tässä tarkastelen lyhyesti näitä ongelmia ja kommentoin mielenkiintoista tutkimusta keuhkojen ruuhkautumisen prognostisesta potentiaalista rintakehän ultraäänellä (US). Tärkeä uutuus tässä tutkimuksessa on se, että keuhkojen vesi, sellaisena kuin se on kvantifioitu tällä tekniikalla, on vahvempi kuoleman ennustaja kuin huipputekniset hydraatiotilan mittarit biomompedanssianalyysin (Bia) avulla .

vaikka nesteytystilaa koskevat arviot olisivat kuinka luotettavia tahansa , ne eivät välttämättä riitä ohjaamaan dialyysin määräämistä potilaille, joilla on vasemman kammion häiriöitä ja sydämen vajaatoiminta, joka on hyvin yleinen alapopulaatio nykyisessä dialyysiskenaariossa. Pienikin tilavuusvähennys normaalilla UF: llä voi kiihdyttää hemodynaamista epävakautta ja romahdusta herkillä potilailla . Ultrasuodatusmääräyksen näillä potilailla tulisi perustua kriittisimpään hemodynaamiseen parametriin, jota tällä hetkellä käytetään nestehoidon ohjaamiseen tehohoitopotilailla ja sydämen vajaatoimintapotilailla, eli keuhkojen kapillaarikiilapaineeseen (pcwp). PCWP: n mittaaminen vaatii oikean sydämen katetrointia ja ilmapallon kiilaamista keuhkovaltimon ääreishaaraan. Kun ilmapallo on täytetty, verisuoni vuode myötävirtaan on eristetty keuhkovaltimosta, ja oikea kammio ja paine katetrin kärjessä, PCWP, tasapainottuu myötävirtaan paineet tasaavat paineen vasemmassa eteisessä ja vasemmassa kammiossa diastolen lopussa. PCWP arvioi täyttöasteen alueella ulottuu keuhkojen kapillaareja vasempaan kammioon, kriittisin alue koko sydän-ja verisuonijärjestelmän. Korkean PCWP: n taustalla on hemodynaaminen tukkoisuus, tila, joka johtaa keuhkojen tukkoisuuteen, ts. nesteen ekstravasaatioon keuhkojen interstitiumiin. Dialyysipotilaiden korkea PCWP-arvo johtuu lähes aina volyymin ylikuormituksen ja LV-toimintahäiriön yhdistelmästä. Näin ollen tämä parametri tarjoaisi nefrologin ultrasuodatusdialyysireseptiä varten tarvitsemat kriittiset ja integroidut tiedot. Tämä on kuitenkin invasiivinen ja mahdollisesti riskialtis mittaus, joka joissakin tapauksissa ei välttämättä heijasta riittävästi vasemman kammion täyttöpainetta, ja siksi se on luonnostaan sopimaton kliiniseen käyttöön kroonisilla dialyysipotilailla. Näillä potilailla tilavuuskontrollin pääasiallisena tavoitteena on estää hemodynaamisen ja keuhkojen tukkoisuuden haitallinen vaikutus ja siitä aiheutuva hengenahdistus, joka on kaikkein huolestuttavin laskimotromboosin vajaatoiminnan oire. Useat tekijät, kuten hypoalbuminemia ja tulehdus , altistuminen dialyysikalvoille ja ehkä munuaisten toiminnan puute sinänsä , ovat yhtäpitäviä siinä, että dialyysipotilaat ovat erityisen alttiita keuhkojen tukkoisuudelle, jos esiintyy volyymin ylikuormitusta ja hemodynaamista tukkoisuutta.

havainto siitä, että keuhkojen tukkoisuus on yleistä ESKD: llä, ei ole Uusi. Hemodialyysipotilailla, joilla ei ole ilmeistä keuhkosairautta, hiilidioksidin siirtyminen vähenee, mikä viittaa subkliiniseen keuhkoödeemaan . 1990-luvulla tehdyssä tutkimuksessa keuhkojen vesi oli kaksinkertaisella laimennustekniikalla mitattuna suurempaa dialyysipotilailla , joilla ei ollut selvää sydänsairautta, kuin terveillä verrokeilla, ja tällainen muutos taantui suurelta osin dialyysin jälkeen. Nämä havainnot vahvistettiin täysin tutkimuksessa, jossa käytettiin muunneltua optisen tiheyden diluutio-ja US velocity-tekniikkaa . Edistystä tällä tutkimusalueella on kuitenkin haitannut se, että keuhkoveden systemaattiseen mittaukseen ei ole käytettävissä helposti toteutettavaa tekniikkaa jokapäiväisessä kliinisessä käytännössä.

Chest US on nyt kehittymässä luotettavaksi, helposti sovellettavaksi ja turvalliseksi menetelmäksi keuhkojen veden mittaamiseen sekä kliinisessä fysiologiassa että tautitiloissa . USA: n säde läpäisee normaalisti keuhkokudoksen esteettä. Kuitenkin, kun läsnä on liiallinen keuhkojen vettä, se heijastuu oedematous, paksuuntunut interlobular septa. Nämä USA: n jälkikaiut vastaavat rinta rottinggeneraattoreissa Kerley B-viivoja, joten ne määritellään ”US-B-viivoiksi”. Nämä hyperechoic signaalit (Kuva 1) voidaan tallentaa soveltamalla lähes kaikki Yhdysvaltain koettimet ja välineet, mukaan lukien Yhdysvaltain koneet kuvantamista munuaisten ja vatsan sisäelinten ja kaikukardiografia koneita. Arkku U on riittävän herkkä havaitsemaan keuhkojen veden kertymisen korkealla kiipeilijöille . Kardiologiassa tekniikkaa suositellaan sydämen vajaatoimintapotilaiden keuhkojen ruuhkautumisen seurantaan ja sen diagnostisia mahdollisuuksia tutkitaan erilaisissa sairauksissa . Mallamacin ym. tutkimuksessa testattiin rintakehän ultraäänikuvauksen luotettavuutta hemodialyysipotilailla., julkaistu vuonna 2010 . Interobserver concordance kerroin asiantuntija sonographer ja Nefrologia harjoittelija jälkeen 2-h koulutusistunto rinnassa US oli peräti 0.96 ja inter-koettimet (standardi 3.0-mHZ kaikukardiografia koetin ja standardi 3.5-mHz vatsan koetin) kerroin concordance peräti 0.98, joka ilmaisee tekniikan huomattavaa yksinkertaisuutta ja luotettavuutta. Keuhkojen tukkoisuus tällä menetelmällä mitattuna ei ole ainutlaatuista hemodialyysipotilailla , jotka ovat myös melko yleisiä peritoneaalidialyysipotilailla, ja sekä hemodialyysipotilailla että PD-potilailla tämä muutos liittyy huonoon fyysiseen suorituskykyyn. Tärkeää on, että mallamacin tutkimuksessa keuhkoverenvesi oli suurelta osin riippumaton BIA: n kokonaisvedestä, mikä viittaa siihen, että LV: n toimintahäiriö pikemminkin kuin liiallinen nesteytys sinänsä on tärkeä tekijä keuhkojen ruuhkautumisessa HD-potilailla. Yhdessä tämän hypoteesin kanssa US-B-viivojen määrä liittyi käänteisesti ejektiofraktioon ja varhaiseen täyttämiseen varhaiseen diastoliseen mitraaliseen rengasmaiseen nopeuteen (E/E’ – suhde), kaksi parametria, jotka mittaavat systolista ja diastolista toimintaa . Keuhkojen tukkoisuuden suuri esiintyvyys ESKD: ssä osoitettiin äskettäin laajassa (n = 392) monikeskustutkimuksessa, jossa keskivaikea tai vaikea keuhkojen tukkoisuus ilmeni noin puolella potilaista ja erittäin vaikea tukkoisuus 14 prosentilla potilaista.

potilailla, joilla on ennestään sydänsairaus, jotka on otettu sydän-keuhkolääketieteen osastolle akuuttiin dyspneaan tai rintakipuun, ja sepelvaltimotautipotilailla, joilla on sepelvaltimotauti, on ennustettu kuolema ja sydän-ja verisuonitapahtumat ejektiofraktiosta riippumatta ja vahvistettu kliiniset pisteet, kuten New York Heart Associationin (NYHA) pisteet ja Global Registry in Acute Coronary Events score. Edellä mainitussa monikeskustutkimuksessa ESKD: llä vahvistettiin erityisesti keuhkoverenveden vahva yhteys rintakehän kautta aiheutuvaan kuolleisuuteen ja sydän-ja VERISUONITAPAHTUMIIN . Tärkeää on, että keskivaikeasta vaikeaan ja erittäin vaikeaan keuhkojen tukkoisuus lisäsi relevanttia ennustavaa arvoa paitsi kuoleman myös sydän-ja verisuonitapahtumien osalta (kuva 2) Framingham-tekijöihin, NYHA-pisteytykseen ja ESKD: lle ominaisiin riskitekijöihin, kuten hypoalbuminemiaan, hyperfosfatemiaan ja tulehdukseen, perustuvaan malliin. Nämä havainnot tukevat olettamusta, että chest US tarjoaa tietoa, josta voi olla hyötyä dialyysipotilaiden kliinisessä hoidossa. Monikeskustutkimuksesta huolimatta tämän tutkimuksen yleistettävyys on kuitenkin rajallinen, koska ulkoinen validointi on edellytys kohorttitutkimusten tulosten yhdenmukaisuuden ja pätevyyden määrittämiselle. Ensimmäinen ulkoinen validointi on nyt saatu yhden keskuksen tutkimuksessa Romaniassa siriopol et al. , joka julkaistaan tässä lehden numerossa. Tärkeää on, että tämä tutkimus on ensimmäinen, jossa verrataan rintakehän ennustavaa voimaa tetrapolaarisen Bia-laitteen tekemiin hydraatiotilan mittauksiin, jotka antavat hyvin tarkat arviot nesteytystilasta . Merkityksellisyys, rinta-UÄ ja LV-massa-indeksi—vakiintunut, voimakas haittavaikutusten riskitekijä ESKD: ssä—olivat ainoat merkittävät kuoleman ennustajat romanialaisessa kohortissa. Tästä huolimatta multivariate survival analysis tässä kohortissa vahvistettiin sisäisesti bootstrapping-tekniikalla, ja tapahtumien määrä tässä tutkimuksessa oli melko pieni (n = 13); siksi lisähavainnot suuremmissa kohorteissa ja pitempi seuranta tässä romanialaisessa kohortissa ovat tarpeen, jotta voidaan lopullisesti vahvistaa keuhkoveden ja kuolleisuuden välinen itsenäinen suhde ESKD: ssä. Toinen Siriopolin tärkeä havainto on, että elimistön kokonaisvesi, solunulkoinen tilavuus (ECV) ja ECV-indeksiin normalisoitu nestetila liittyivät vain heikosti keuhkojen veteen, näiden parametrien yhteinen varianssi (r2) 4, 4-8, 8%, mikä taas viittaa siihen, että LV-häiriöillä on tärkeä rooli eskd: n keuhkojen ruuhkautumisessa. Kuitenkin , toisin kuin Mallamacin tutkimuksessa, keuhkojen vesi oli täysin riippumaton ejektiofraktiosta. Tämä löydös riippuu todennäköisesti siitä, että Siriopol-tutkimuksessa potilaiden systolinen toiminta oli parempi (keskimäärin 61, 5% ± SD7.7%) Kuin Mallamaci-tutkimuksessa, jossa ejektiofraktion arvot vaihtelivat hyvin alhaisesta (15%) korkeaan (70%). Kaiken kaikkiaan ESKD-tutkimuksessa tähän mennessä tehdyt tutkimukset osoittavat, että rinta-UÄ voidaan käyttää mittaamaan dialyysipotilaiden keuhkojen tukkoisuutta ja että keuhkojen tukkoisuuden toteamisella on merkittävä ennustepotentiaali tässä potilasryhmässä.

ESD: n volyymin ylikuormituksen biomarkkereilla tehtyjen kliinisten tutkimusten suorittaminen on ensisijaisen tärkeää . Tämän alan tutkimus on todellakin vielä vähäistä ja suurimmaksi osaksi metodologisesti kyseenalaista. Tähän mennessä vain yksi tutkimus on soveltanut kokeellista lähestymistapaa testatakseen eniten käytetyn biomarkkerin, BIA: n , kliinistä käyttökelpoisuutta tilavuuslisäyksessä, eikä biomarkkereilla ole vielä kliinistä tutkimusta kliinisten päätepisteiden perusteella, mikä on lopullinen testi biomarkkerien kliinisen hyödyn määrittämiseksi. Kysymys on perustavanlaatuinen, koska kuivapainon mittaamiseen käytettävien välineiden käyttökelpoisuutta ja turvallisuutta ei voida pitää itsestäänselvyytenä. Tutkimuksessa, jossa testattiin dialyysin tilavuusseurantaa jatkuvalla hematokriittiseurannalla, tämän tekniikan käyttö liittyi pikemminkin huonompaan kuin parempiin kliinisiin tuloksiin. EURECA-m: n tutkijat ovat suunnitelleet yleiseurooppalaisen kliinisen tutkimuksen, jossa testataan, parantaako rintarauhasen käyttö kliinisiä tuloksia. Tämä tutkimus, lung water by US-ohjattu hoito estää kuoleman ja sydän komplikaatioita korkean riskin dialyysipotilaiden kardiomyopatia (LUST), rahoittama ERA-EDTA, on juuri alkanut potilaiden ilmoittautuminen . LUST tarjoaa kaivattua lopullista testiä sen määrittämiseksi, onko tämä uusi, lupaava tekniikka, jota kannattaa soveltaa kliinisessä käytännössä.

ETURISTIRIITASELVITYS

Ei ilmoitettu.(KS.siriopol et al. Kuolleisuuden ennustaminen hemodialyysipotilailla: keuhkojen ultraäänitutkimusten, bioimpedanssitietojen ja kaikukardiografiaparametrien vertailu. Nefrol Dial Elinsiirto 2013; 28: 2851-2859.)