1.5 mitä riskejä tallentamattoman alkoholin juomiseen liittyy?
kaiken kaikkiaan alkoholinkäytön arvioidaan aiheuttaneen noin 3,3 miljoonaa kuolemaa vuonna 2012. Tämä vastaa 5,9 prosenttia kaikista kuolemantapauksista eli joka 20. kuolemantapausta maailmassa (miehillä 7,6 prosenttia, naisilla 4,0 prosenttia; WHO, 2014). Tämä luku olettaa, että sekä kirjatulle että rekisteröimättömälle alkoholinkäytölle aiheutuu sama terveydellinen rasite litrassa puhdasta alkoholia (Lim et al., 2012). Valtaosa näistä kuolemista johtuu etanolista. Julkaistussa kirjallisuudessa ilmoitettujen metanolimyrkytyksistä johtuvien kuolemantapausten osuus on alle 1000 kuolemantapausta tiettynä vuonna (arvio Rehm et al., 2014). Julkaisut metanolikuolemista ovat peräisin kolmesta lähteestä: tapaustutkimuksista (esim. Epker and Bakker, 2010; Gee and Martin, 2012; Magnusdottir et al., 2010; Mervis, 2009), studies about taudinpurkaukset (esim. Euroopan komissio, 2013; Gururaj et al., 2011; Hovda et al., 2005; Naraqi et al., 1979; Seng, 1978), ja systemaattinen analyysi kaikista kuolemista päihtymykseen alueella (esim. Bjornaas et al., 2010; Duman et al., 2003; Gülmen et al., 2006; Liu ym., 2009). Toisin sanoen ilman valtavaa mittausvirhettä alle 0,1 prosenttia maailman alkoholiin liittyvistä kuolemista johtuu metanolista (0,1 prosenttia kaikista alkoholiin liittyvistä kuolemista vastaa 2740 kuolemantapausta edellä mainitun maailmanlaajuisen Tautitaakan perusteella) (Rehm ym., 2014). Vaikka oletetaan, että metanolimyrkytyksistä johtuvia kuolemia ei ilmoiteta ja että näitä kuolemia esiintyy edelleen eri aikoina lähes kaikissa maailman osissa, myös korkean tulotason maissa (KS.Davanzo et al., 2009; Euroopan komissio, 2013; Hovda et al., 2005 EU: n ja Norjan tautiepidemioiden osalta), ellei empiiristen tietojen perusteella toisin todisteta, metanolikuolemat näyttävät olevan ensisijaisesti yksittäisiä tai alueellisia tragedioita eivätkä maailmanlaajuisia kansanterveysongelmia (Rehm et al., 2014). Metanolimyrkytysten aiheuttamat kuolemat olivat vakavin terveydellinen seuraus siitä, että rekisteröimättömien alkoholien kulutus julkaistiin muiden ainesosien kuin etanolin vuoksi (Hausler et al., 2016; Rehm ym., 2014).
metanolia lukuun ottamatta systemaattisessa katsauksessa todettiin kaksi muuta tilastoimattoman alkoholin mahdollista terveysuhkaa, jotka johtuvat muista ainesosista kuin etanolista (Rehm ym., 2014): pontikka Yhdysvalloissa ja siihen liittyvät lyijymyrkytykset sekä desinfiointiaineet korvikealkoholissa. Ensinnäkin Yhdysvalloista peräisin olevien tieteellisten kirjoitusten kokonaisosuuden vuoksi huomattava osa julkaistusta kirjallisuudesta koskee pontikkaa Yhdysvalloissa ja siihen liittyvää lyijymyrkytystä ja sen seurauksia (Anon, 1992; Asokan et al., 1974; Ellis and Lacy, 1998; Gerhardt et al., 1980; Gonzalez ym., 1979; Holstege ym., 2004; Hughes Jr. ja Davis, 1983; Kaufmann et al., 2003; Morgan et al., 2003, 2001; Pegues et al., 1993; Peitzman ym., 1985; Perneger ym., 1999; Reynolds et al., 1983); monet näistä julkaisuista ilmestyivät kuitenkin ennen vuotta 1990, ja pontikan tuotanto näyttää sittemmin vähentyneen Yhdysvalloissa (Rehm et al., 2014). Lisäksi lyijymyrkytystapauksia näyttää viime vuosina olevan melko vähän (Kaufmann ym., 2003; Rehm ja Lachenmeier, 2013). Vuosina 1979-1998 rekisteröitiin 200 lyijymyrkytyskuolemaa, joista noin 28 prosenttia liittyi alkoholiin liittyvään ICD-9-koodiin, ja niiden esiintyvyys väheni (Abeyasinghe and Gunnell, 2008). Alkoholista johtuvien kuolemantapausten vuotuisen määrän Yhdysvalloissa on arvioitu olevan 56 000 ennenaikaista (määritelty kuolemaksi ennen 65 vuoden ikää) aikuisten kuolemaa vuonna 2005 (Shield et al., 2013)ja 88 000 kaikenikäistä aikuisikäistä vuonna 2010 (Lim ym., 2012). Nämä luvut huomioon ottaen lyijymyrkytyskuolemat ovat vähäisiä verrattuna alkoholista johtuvien kuolemantapausten kokonaismäärään (Rehm et al., 2014). Toiseksi polyheksametyleeniguanidiinin (PHMG), desinfioivan aineen (nyt kielletty), käyttö korvikealkoholissa Venäjällä (Ostapenko et al., 2011; Solodun et al., 2011), oli osallisena aiheuttamassa eräänlaista kolestaattista hepatiittia, joka on histologisesti erilainen kuin se, joka tyypillisesti havaitaan alkoholiin liittyvässä maksavauriossa (Rehm et al., 2014). Tässä tapauksessa yhdisteen toksisten vaikutusten ja terveysvaikutusten välinen syy-yhteys ei ole yhtä selvä kuin metanolin tapauksessa, varsinkin kun phmg: n toksisuudesta ihmisillä ei ole tietoa (Rehm et al., 2014). Lisäksi ihmisten nauttima desinfiointiaine oli monikomponenttiseos, joka sisälsi äärimmäisen paljon etanolia (93%) sekä dietyyliftalaattia (0,08% -0,15%), jota käytettiin alkoholin denaturointiin (Rehm et al., 2014). Todettiin kuitenkin uskottavaksi, että PHMG voi aiheuttaa vaikutuksia, jotka eroavat pitkäaikaisesta etanolin käytöstä aiheutuvasta kroonisesta maksatulehduksesta, koska altistuminen PHMG: lle voi saavuttaa tasot, joiden on todettu aiheuttavan vahinkoa eläinkokeissa (Lachenmeier et al., 2012; Rehm ym., 2014). Kuolonuhrien määrä ei ole selvä, sillä ennen sen kieltämistä PHMG oli melko läsnä korvikealkoholissa Venäjällä, jonka oli arvioitu käsittävän 30% kaikesta alkoholista vuonna 2004 tässä maassa (Rehm et al., 2014; WHO, 2014).
metanolin, lyijyn tai PHMG: hen liittyvien myrkytysten lisäksi saattaa olla muutakin epidemiologista näyttöä, joka näyttää olevan ristiriidassa sen yleisen päätelmän kanssa, että rekisteröimättömällä alkoholilla ei yleensä ole yhteyttä terveysvaikutuksiin etanolin aiheuttamien seurausten lisäksi (Rehm et al., 2014). Esimerkiksi Leonin tutkimus Venäjällä (Leon et al., 2007; Tomkins ym., 2012) osoitti, että sijaisalkoholia käyttäneiden kuolleisuusriski on suurempi. Keskimääräiseen alkoholinkäyttöön liittyvä kuolleisuusriski viime vuonna suhteessa juomattomiin (Kyllä vs. ei) oli 9, 2 (95%: n luottamusväli = 7, 2–11, 7) iän huomioon ottamisen jälkeen. Tilastoidusta kulutuksesta (juomalohko) kulutetun etanolin määrän oikaisu alensi riskiarviota 8, 3: een (95% CI = 6, 5–10, 7), ja lisäkorjaus koulutuksen ja tupakoinnin osalta alensi sen 7, 0: aan (95% CI = 5, 5–9, 0); taustalla olevat syy-yhteydet eivät kuitenkaan olleet selviä (Rehm ym., 2014). Voi olla, että ihmiset, jotka käyttivät korvikealkoholia, käyttivät enemmän etanolia kuin ne, jotka käyttivät juoma-alkoholia (eli enemmän runsasta juomista, mikä johti korkeampaan keskimääräiseen kulutukseen) (runsaan juomisen ja korvikealkoholin välisestä suhteesta, katso Cook et al., 2013; Ringmets et al., 2012), tai että ihmiset, jotka joivat korvikealkoholia, tekivät niin haitallisemmassa epäsäännöllisen runsaan alkoholinkäytön rakenteessa (määritelmät katso: Rehm et al., 1996; Rehm ym., 2003; suhde korvike juominen Venäjällä ja haitallisia juomatapoja katso: Cook et al., 2013). Sekä säännöllinen että epäsäännöllinen runsas alkoholinkäyttö on yhdistetty korkeampaan kuolleisuuteen ja tautitaakkaan (Gmel ym., 2011; Rehm ym., 2010a, 2006, 2004, 2013). Näin ollen tärkein kansanterveydellinen huolenaihe suhteessa korvikealkoholin Venäjällä ja ympäröivissä maissa voi olla, että se on yleensä halvempaa kuin kirjattu alkoholi (Gil et al., 2009; Neufeld et al., 2017; Pärna ym., 2007), mikä mahdollistaa runsaamman juomisen erityisesti alkoholiriippuvaisille, jotka ovat jo syrjäytyneitä (Pärna ym., 2007; Rehm et al., 2014; Tomkins et al., 2007).
tilastoimattoman alkoholin riskissä saattaa olla erityisiä eroja verrattuna tilastoituun alkoholiin etanolin suhteen (Rehm ym., 2014). Ensinnäkin rekisteröimätön alkoholi on halvempaa kuin kirjattu alkoholi, harvoja poikkeuksia lukuun ottamatta (Rehm ym., 2014), minkä ansiosta ihmiset voivat ylläpitää keskimääräistä alkoholinkulutusta sekä voimakkaampia epäsäännöllisiä juomiskertoja. Erityisesti rekisteröimättömällä alkoholilla on rooli alhaisissa sosioekonomisissa kerrostumissa olevien ihmisten runsaassa alkoholinkäytössä, mukaan lukien mutta ei rajoittuen syrjäytyneisiin ryhmiin, kuten alkoholiriippuvaisiin (Rehm et al., 2014). Esimerkiksi Intiassa (Benegal et al., 2003; Chowdhury ym., 2006; Gupta et al., 2003), maalaisviinat ja käsityöläisvalmisteiset käymisen avulla valmistetut juomat olivat yhteydessä köyhien raskaaseen kulutukseen, erityisesti maaseutu-ja heimoväestössä, ja Venäjällä ja muissa entisen Neuvostoliiton maissa oli selvä yhteys alkoholiriippuvaisten ihmisten ja rekisteröimättömän alkoholin, sekä korvikealkoholin että käsityöläisjuoman, kulutuksen välillä (Bobrova et al., 2007, 2009; Neufeld et al., 2016; Pärna ym., 2007; Razvodovsky, 2011, 2013a; Rehm et al., 2014; Saburova et al., 2011). Muista yhdisteistä, joita löytyi säännöllisimmin tallentamattomasta alkoholista (yhteensä 50 analysoidusta aineesta), tehtiin yksityiskohtainen väestöpohjainen riskinarviointi etanolin, etyylikarbamaatin, asetaldehydin, metanolin, kuparin, lyijyn, nikkelin, mangaanin, boorin ja alumiinin osalta. Altistumismarginaalia laskettaessa havaittiin, että etanoli on yhdiste, joka aiheuttaa suurimman riskin ja ylittää huomattavasti toksikologiset raja-arvot, kun taas kaikkien muiden aineiden keskimääräiset skenaariot eivät ylittäneet raja-arvoja (Lachenmeier and Rehm, 2012; Rehm et al., 2014).
1.5.1 tapaustutkimus Keniasta
rekisteröimättömien alkoholituotteiden paikallinen tuotanto Keniassa koostuu pienimuotoisesta läpinäkymättömästä oluesta ja tislatusta alkoholista (Okaru et al., 2017b). Läpinäkymättömät juomat valmistetaan käymällä jyvistä, sokeriruo ’ osta, palmun osista, cashewpähkinästä ja Kigelia Africana-puista. Käsityöläisoluiden alkoholipitoisuus on yleensä alhainen ja säilyvyysaika lyhyt tyypillisesti 2-3 vuorokautta ennen pilaantumista, kun taas väkevien alkoholijuomien alkoholipitoisuus on välillä 10-20 tilavuusprosenttia (Papas ym., 2010). Erinomainen kuvaus tuotantoprosessista on kuvattu kirjallisuudessa (Carey et al., 2015; alias et al., 2014). Paikallisesti tuotetut perinnejuomat ovat yleensä huomattavasti edullisempia—3–10-fold – verrattuna kirjattuihin alkoholijuomiin. WHO: n arvion mukaan Keniassa henkeä kohti (15 + vuotta) kulutetusta 4,3 litrasta puhdasta alkoholia 58 prosenttia jää ilmoittamatta (WHO, 2016).
ei yleisesti tiedetä, miten alkoholin ja etanolin lisäksi rekisteröimättömän kulutuksen yksittäiset ainesosat vaikuttavat terveyteen erityisesti matalan ja keskitulotason maissa, joissa kulutettujen osuus on suuri. Vuonna 2016 tehdyssä laajassa tutkimuksessa, jossa kartoitettiin rekisteröimättömien alkoholijuomien (n = 221) koostumusta käsitellen artesaanioluita (n = 83) ja artesaanijuomaa Chang ’ ää (n = 148), josta otettiin näytteitä Kenian 26 piirikunnasta, joissa tuotanto ja kulutus on suurta, aflatoksiinien havaittiin aiheuttavan huolta etanolin lisäksi. Viljapohjaisen pienimuotoisen oluen, busaa, voimakasta saastumista aflatoksiineilla havaittiin Kiberan slummeista kerätyissä näytteissä (vaihteluväli 1,8–6,8 µg/L; keskiarvo 4,3 µg/L) ja kaikissa tapauksissa aflatoksiinien B1 A-luokan syöpää aiheuttavien aineiden pitoisuudet, joissa korkeampi kuin muissa aflatoksiineissa (B2, G1 ja G2) (Okaru et al., 2017a). Tämän katsottiin johtuvan toksigeenisten jyvien käytöstä juoman käymisessä. Vaikka mahdollisuutta käyttää tarkoituksellisesti sopimattomia jyviä käymiseen ei voida aliarvioida, tuottajan valistus aflatoksiinien vaarasta on uskottava toimenpide kuluttajien suojelemiseksi, koska se on etanolin vaarallisuutta suurempi syöpäriski ja tämä voi edelleen vaikuttaa kielteisesti slummien asukkaiden jo ennestään epätyydyttäviin terveysindikaattoreihin (Kyobutungi et al., 2008; Oti et al., 2014).
metanoli oli tutkimuksessa myös toinen kansanterveydellinen huolenaihe. Metanolia havaittiin kuitenkin vain yksittäisissä seitsemässä kirjatuista alkoholituotteista otetussa näytteessä, jotka kerättiin vuonna 2014 raportoidun metanolimyrkytysepidemian aikana, eikä sen näin ollen voida katsoa vaikuttavan merkittävästi terveyteen säännöllisessä rekisteröimättömässä kulutuksessa. Muiden metanolimyrkytystapausten tavoin näytteiden todettiin olevan puhtaita metanolin ja veden sekoituksia, jotka on jäljitetty Kenian pääkaupungissa Nairobissa sijaitsevasta kotiteollisuudesta. Näytteiden äärimmäiset metanolipitoisuudet olivat 146.1, 155.0, 151.5, 22.7, 158.1, 98.4, ja 155,9 keskiarvon ollessa 126,8 g / L. Viranomaisten säännöllisellä valvonnalla ja täytäntöönpanolla voidaan mahdollisesti välttää tällaiset tapaukset. Huomionarvoista on, että Keniassa ei ole raportoitu metanolimyrkytyksistä artesaanioluissa ja väkevissä alkoholijuomissa.
vaikka rekisteröimättömän alkoholin oletetaan olevan saastuneempaa kuin kirjatut väkevät alkoholijuomat, tutkimukset ovat myös osoittaneet, että artesaaniviinissä, chang ’ ää, on suuria pitoisuuksia etanolia ja myös korkeampien alkoholien pitoisuuksia (Okaru et al., 2017a). Lisätutkimuksia tarvitaan, jotta voidaan täysin arvioida niiden osuus rekisteröimättömästä kulutuksesta terveyteen, koska muilla lainkäyttöalueilla, kuten Unkarissa, jossa rekisteröimätön kulutus on yhtä suuri, maksakirroosin esiintyvyys on nelinkertainen verrattuna maihin, joissa alkoholin kulutus henkeä kohti on sama (Lachenmeier et al., 2014). Global Cancer Observatory-järjestön tilastot osoittavatkin, että maksasyövän suurin taakka on kehitysmaissa arviolta 83 prosenttia kaikista uusista tapauksista (http://globocan.iarc.fr/old/FactSheets/cancers/liver-new.asp). Ilmoittamattomasta alkoholinkäytöstä johtuvaa riskiä ei kuitenkaan ole tutkittu.
samassa tutkimuksessa havaittiin, että alkoholijuomien muiden terveydelle merkittävien ainesosien, asetaldehydin, metallien, furfuraalin, furfuryylialkoholin ja alkoholin myrkyllisten denaturointiaineiden, DEP: n, polyheksametyleeniguanidiinin ja denatoniumkloridin, pitoisuudet eivät ylittäneet toksikologisia terveysrajoja.
