Abstrakti
klingella kingae-bakteeri on gramnegatiivinen coccobacillus-laji, jota esiintyy yleensä suunielussa. Kyseessä on uusi taudinaiheuttaja, jonka on raportoitu aiheuttavan bakteremiaa, endokardiittia ja osteoartikulaarisia infektioita lapsilla ja endokardiittia immuunipuutteisella aikuisella. Yksittäisiä nivelinfektioita on kuitenkin raportoitu vain vähän immunokompetentilla aikuisella. Erityisten eristystekniikoiden vuoksi diagnoosin viivästyminen voi vaarantaa potilaan tuloksen. Raportoimme harvinainen tapaus septinen niveltulehdus polven immunokompetentti AIKUINEN aiheuttama K. kingae.
1. Johdanto
Kingella kingae on viheliäinen gramnegatiivinen β-hemolyyttinen coccobacillus, joka on eristetty normaalista hengityselinfloorasta jopa 5-12 prosentissa nenän ja nielun viljelmistä . King kuvasi sen ensimmäisen kerran 1960-luvulla suurimman osan varhaishistoriastaan sitä pidettiin harvinaisena tartuntasyynä . Viime 2 vuosikymmeninä, yhä useammat raportit septinen niveltulehdus, osteomyeliitti, ja endokardiitti on kuvattu toissijainen K. kingae-infektio lapsilla . Se tunnustetaan nyt kehittyväksi taudinaiheuttajaksi ja yleiseksi pienten lasten luustotulehdusten aiheuttajaksi . Viljelytekniikoiden parantaminen ja tämän organismin ainutlaatuisten bakteriologisten ominaisuuksien tuntemus ovat lisänneet sen havaitsemista. Aikuisilla tapauksia on kuitenkin kuvattu huomattavasti vähemmän. Ne ovat yleisesti opportunistisia, ja niitä esiintyy lähes yksinomaan immuunipuutteisilla potilailla. Raportoimme pitkittyneestä yksittäisestä septisestä polvitulehduksesta, joka on seurausta K. kingaesta immunokompetentilla aikuisella. Tämä on vasta toinen kirjallisuudessa kirjailijan tietoon kerrottu tällainen tapaus.
2. Tapausraportti
36-vuotias nainen esitti hätäkeskukselle, että hänellä oli viiden päivän ajan ollut progressiivisesti pahenevaa oikean polven kipua. Hän kiisti kaikki vammat eikä hänellä ollut muuta aiempaa sairaushistoriaa. Lääkärintarkastuksessa todettiin lievä kuume 38,2°C, kohtalaisen kokoinen effuusio, nivelen lämpö, tunnustelun arkuus ja 20 asteen liikekaari. Hengitys -, sydän -, vatsa -, urologia-ja neurologiset järjestelmät olivat normaalit. Verikokeet osoittivat valkosolujen määrän kohonneen 17 × 109/L, C-reaktiivisen proteiinin (CRP) 132 mg/l ja erytrosyyttien sedimentaationopeuden (ESR) 78 mm / h. polvinivelen aspiraatio tuotti 25 mls oljen väristä nestettä, mutta mikroskopiassa ei eristetty eliöitä tai kiteitä. Veri-ja virtsaviljelmiä ei ollut havaittavissa, ja potilaalle tehtiin Polven tähystysleikkaus myöhemmin samana päivänä. Intraoperatiivisissa näytteissä ei havaittu mikrobeja, ja hänet päästettiin kivuttomana 2 päivän kuluttua leikkauksesta ilman antibiootteja.
kuusi viikkoa myöhemmin potilas esitti jälleen tapaturma-ja Päivystysosastolle oireiden pahenemista ja kohonneita tulehdusmerkkiaineita. WCC: tä nostettiin jälleen 22,7 × 109/L, CRP: tä 184 mg/L ja ESR: ää 83 mm/h. Potilaalle tehtiin toinen tähystysleikkaus ja hänelle annettiin laskimoon flukloksasilliinia ja bentsyylipenisilliiniä (1 gramma ja 1, 2 grammaa QDS, resp.) seitsemän päivän ajan ennen penisilliinin purkamista suun kautta (1 g QDS) yhteensä 6 viikon ajan.
neljän viikon kuluttua hänen oireensa muuttuivat samanlaisiksi. Tulehdusmerkkiaineet eivät olleet muuttuneet aiemmasta. Kolmas polven aspiraatio tuotti 85 mls oljenväristä, sameaa nestettä, joka ei taaskaan ollut märkää ulkonäöltään. Tällä kertaa osa aspiraatista laitettiin tavallisiin veriviljelypulloihin (aerobiset ja anaerobiset) tavallisten steriilien astioiden lisäksi ja kaikille 4 näytteelle tehtiin mikroskopia.
aerobisen veriviljelynäytteen inokulointi 2 viikon ajan veri-agarilla CO2-rikasteisessa ilmakehässä mahdollisti Gramnegatiivisen coccobacilluksen kasvun. Tämä tunnistettiin Klingella kingae-organismiksi (ei-motiili, läpäisemätön, heikosti oksidaasipositiivinen, katalaasinegatiivinen ja ureaasinegatiivinen organismi, joka tuottaa beetahemolyysiä veriagariin), joka oli herkkä vain gentamisiinille ja siprofloksasiinille. Potilaalle tehtiin avoin polvihuuhtelu, ja hoito aloitettiin 6 viikon oraalisella siprofloksasiiniannoksella. Akuutteja esityksiä ei enää ollut. Vuoden kuluttua esittelystä potilas valittaa jäljellä olevasta kivusta ja 20 asteen nivelen fleksion menetyksestä.
3. Keskustelu
Kingella kingae on hitaasti kasvava, nirso gramnegatiivinen hacek-ryhmän pieneliöiden jäsen , joka kuuluu suun ja nielun onteloiden normaaliin yhteismitallisuuteen . Viimeisen vuosikymmenen aikana se on noussut merkittäväksi taudinaiheuttajaksi lasten ikäryhmässä, joka aiheuttaa pääasiassa bakteremiaa, endokardiittia ja osteoartikulaarisia infektioita. Lasten osteoartikulaariset infektiot, jotka johtuvat K: sta. kingaeta edeltää yleensä suunielutulehdus, ja sen jälkeen se on yleisintä talvikuukausina . Viimeaikaiset todisteet lapsilla tartuntaryppäistä dayhase keskuksissa ympäri maailmaa viittaavat ”kantajatilaan” , ja on oletettu, että K. kingae läsnä suunielussa voi tunkeutua ja tunkeutua verenkiertoon vaurioituneen limakalvokerroksen kautta . Sen sijaan esiintyminen myöhemmässä elämässä tapahtuu lähes yksinomaan niillä, joilla on merkittäviä muita altistavia tekijöitä. Usein immunosuppressiota aiheuttavia esimerkkejä ovat hematologiset maligniteetit, hankinnainen immuunipuutosoireyhtymä, systeeminen lupus erythematosus, diabetes mellitus, nivelreuma, kasvaimet ja loppuvaiheen munuaissairaus . Luu-tai nivelinfektio on harvinainen, klassisemmin endokardiitti, spondylodisciitti tai bakteremia .
K. kingaen eristäminen ainoaksi aiheuttajabakteeriksi muuten terveellä aikuisella oli erittäin epätavallista. Invasiivisen infektion huippu esiintyy 2-vuotiailla, ja tämä osoittaa yhteyden nielun kolonisaatioasteeseen 10-12 prosenttia tässä ryhmässä. Tämä heikkenee kuitenkin nopeasti iän myötä, ja immunologisesti pätevät aikuiset ovat harvoin kantajia . Yhdessä 14-vuotisessa tutkimuksessa 98,6 prosenttia kaikista K. kingaen aiheuttamista invasiivisista tapauksista esiintyi alle 4-vuotiaana . Meidän tapauksessamme potilaalla ei ollut tiedossa läheistä altistusta pienille lapsille, jotka ovat saattaneet toimia bakteerinkantajina.
laajan kirjallisuuskatsauksen jälkeen tunnistimme vain 7 tapausraporttia septisestä niveltulehduksesta aikuisilla . Muuten immunokompetentilla aikuisella raportoitiin vain yksi yksittäinen infektio, joka vaikutti myös polveen . Kaikissa muissa havaituissa tapauksissa oli mukana potilaita, joilla oli merkittäviä altistavia tekijöitä. Elyès ym. kuvattu myös aikuinen, joka kehitti endokardiitti lisäksi septinen polvi niveltulehdus toissijainen K. kingae .
meidän tapauksessamme ilmeni relapsoiva hoito, joka todennäköisesti johtui riittämättömästä ja kohdistamattomasta antibioottihoidosta (muuten terveellä potilaalla) toisen esityksen jälkeen. On tärkeää huomata, että primaariviljelmä kiinteissä väliaineissa ei useinkaan pysty eristämään tätä bakteeria . Alkuperäisen gramvärjäyksen on todettu olevan positiivinen vain pienellä prosentilla, ja leukosyyttien arvo <50 000 WBC/mm3 neljänneksessä näytteistä . Myös märkivässä nivelnesteessä esiintyvät epäpuhtaudet estävät K. Kingaen palautumista in vitro. Tämän vaikutusta voidaan vähentää laimentamalla suuria määriä lientä vielä tunnistamattomien ainesosien pitoisuuden vähentämiseksi ja palautumisen mahdollistamiseksi . Tämä voidaan saavuttaa asettamalla nivelnestenäytteet suoraan aerobisiin veriviljelypulloihin, jotka voidaan sitten inokuloida veriagariviljelmiin CO2-rikasteisessa ilmakehässä . Eräässä tutkimuksessa, jossa keskimääräinen itämisaika oli 4 päivää, kasvu oli kaikissa tapauksissa saatu aikaan, kun perinteisillä kiinteillä levyillä viljeltiin vain 8 prosenttia .
kehittyvänä taudinaiheuttajana K. aiemmin on arveltu, että kingaeta on luultu kontaminantiksi tai että se on vain tunnistettu väärin ennen oikean mikrobitunnistuksen edellyttämien keskeisten ominaisuuksien tiedostamista ja tunnistamista . Lisäämällä tähän K. kingae voi myös näyttää grampositiivinen värjäystä, koska sen taipumus säilyttää kidevioletti väriaine . Nukleiinihappojen monistustestien (Naas) käyttö mahdollistaa tarkan tunnistamisen myös empiiristen antibioottien käytön jälkeen ja voi parantaa diagnoosiin kuluvaa aikaa keskimäärin 3-4 vuorokaudesta alle 24 tuntiin .
hoito tulee suunnata herkkyyden mukaan; K. kingae on yleisesti herkkä useille antibiooteille, kuten β-laktaameille, kuten penisilliinille, gentamisiinille , kefalosporiineille, makrolideille ja tetrasykliineille. On huomattava, että vankomysiinille on osoitettu resistenssiä, mikä voi vaikeuttaa empiiristä hoitoa oletettuun stafylokokki-nivelinfektioon. Tämä korostaa eliöiden varhaisen tunnistamisen ja kohdennetun antibioottihoidon merkitystä. Resistenssiä on raportoitu myös erytromysiinille, klindamysiinille, trimetopriimille ja siprofloksasiinille in vitro .
yhteenvetona voidaan todeta, että tämä on ensimmäinen raportoitu yksittäinen septinen artriitti, joka esiintyy immunokompetentilla aikuisella. Korostamme, että ortopedisten kirurgien on oltava tietoisia potilasdemografiasta, johon tämä harvinainen bakteeri useimmin vaikuttaa, ja eristystekniikasta, jota tarvitaan varhaisen diagnoosin saamiseksi ja myöhemmän nivelten tuhoutumisen estämiseksi.
eturistiriidat
kirjoittajat vahvistavat, että tässä raportissa mukana oleva potilas on antanut täyden luvan tapauksensa julkaisemiseen. Eturistiriitoja ei ole.
