Tausta
suurimman osan kolmesta vuosikymmenestä ensimmäisen kuvauksen jälkeen vuonna 1960 Klingella kingaeta pidettiin harvinaisena ihmisen taudin aiheuttajana, joka eristettiin vain harvoin luustotulehduksia ja endokardiittia sairastavista potilaista . 1990-luvun alusta lähtien viljelmätekniikoiden ja molekyylien havaitsemismenetelmien parantuminen sekä kliinisen mikrobiologian laboratorioiden lisääntynyt tuntemus sen tunnistamisesta ovat kuitenkin osoittaneet, että se on huomattavasti tärkeämpää kuin aiemmin on ajateltu, erityisesti imeväisillä ja pikkulapsilla . Se on nyt tunnustettu usein syy bakteremia ja osteoartikulaariset infektiot alle neljä vuotta, ja on yhdistetty joissakin tapauksissa nopeasti etenevä, monimutkainen endokardiitti ja, vaikkakin harvoin, keuhkokuumeen, aivokalvontulehdus, silmäinfektiot, perikardiitti ja peritoniitti . Myös päiväkodeissa on raportoitu K. kingae-tartuntojen puhkeamisesta .
tästä huolimatta lapsipotilaiden yhteisö on vielä suurelta osin tietämätön tämän organismin olemassaolosta. Tämän katsauksen tarkoituksena on siksi tiivistää tämänhetkinen tietämys K. kingae-infektioiden epidemiologiasta, tarttumisesta, kliinisestä esitystavasta, diagnoosista ja hoidosta lapsilla. Pubmedin avulla haettiin kaikki viimeisen 15 vuoden aikana julkaistut tutkimukset avainsanoilla ”Kingella kingae” ja ”children” tai ”pediatric”. Artikkeleja löytyi yli 200, mutta arviointiin otettiin mukaan vain englanniksi julkaistut tai näyttöön perustuvaa aineistoa tarjoavat artikkelit.
Keskustelu
taudinaiheuttaja ja sen tunnistaminen
K. kingae on fakultatiivinen anaerobinen, β-hemolyyttinen, Gram-negatiivinen organismi, joka on vaikea tunnistaa rutiininomaisia kiinteitä viljelmiä veren tai kehon nesteiden, kuten nivelnesteen tai luun eritettä, koska se on eristetty alle 10% todella positiivisia tapauksia. Kuitenkin huomattavasti enemmän tapauksia on raportoitu, kun eritettä on inokuloitu aerobiseen veriviljelyyn tarkoitettuihin injektiopulloihin, erityisesti kun positiiviset näytteet on aliviljelty tryptikaasiagaria sisältävälle veri-agar-lautaselle, jossa on 5% lampaanveren hemoglobiinia tai suklaa-agaria. Tämä erityisten viljelytekniikoiden tarve selittää, miksi useiden K. kingae-bakteerin aiheuttamien invasiivisten sairauksien (erityisesti septisen artriitin ja pienten lasten osteomyeliitin) etiologiaa ei alun perin tunnistettu, mikä johti ”viljelmänegatiivisten, alkuperältään tuntemattomien luuinfektioiden” määritelmään .
K: n tunnistaminen on vielä vaikeampaa. klingae viljellyissä nielun näytteissä, koska se on suhteellisen hidas kasvu ja suuri asukasbakteerikannan tiheys, vaikka tämä voidaan voittaa käyttämällä selektiivistä väliainetta, joka koostuu veri-agarista, johon on lisätty vankomysiiniä estämään kilpailevan kasviston kasvua .
paras keino K. kingaen havaitsemiseksi ovat äskettäin kehitetyt nukleiinihappojen monistustestit, koska ne eivät ole ainoastaan huomattavasti herkempiä kuin viljelmä, vaan myös lyhentävät bakteerien tunnistamiseen tarvittavaa aikaa 3-4 päivästä muutamaan tuntiin. Ne mahdollistavat myös nielun eritteiden käytön invasiivisten K. kingae-invasiivisten infektioiden diagnosointiin, kuten Ceroni et al. who käytti polymeraasiketjureaktiota (PCR) K. kingae osteoartikulaarisen infektion etiologian tunnistamiseen nielun pyyhkäisynäytteistä . He havaitsivat, että menetelmä oli 100% herkkä ja 90.5% spesifinen, jolloin negatiivinen moppi riitti sulkemaan pois K. kingae-infektion ja nopeuttamaan invasiivisia diagnostisia toimenpiteitä. Mutta K. kingae-toteaminen osteoartikulaarisen infektion omaavan lapsen orofarynxissä ei ole kiistaton todiste taudin etiologiasta, koska organismin kuljetusaste lapsipotilaiden keskuudessa on noin 10-12 % .
lisäksi isolaattien molekyylityypitys on paljastanut K. kingae-lajien genomien heterogeenisyyden, ja sen avulla on voitu tutkia eri kantojen geneettisten ominaisuuksien mahdollista yhteyttä ja niiden taipumusta aiheuttaa invasiivisia sairauksia sekä antibioottiresistenssin ja genotyypin jakautumisen välisiä suhteita. Yksi yleisimmin käytetyistä molekyylitekniikoista on rtxa-geenin polymorfioiden monistaminen ja sekvensointi, joka osallistuu RTXA-toksiiniperheeseen kuuluvan proteiinin tuotantoon, joka on liittynyt K. kingaen virulenssiin sikäli kuin RTX-lokuksen häiriöt johtavat sytotoksisuuden menetykseen hengitystieepiteeleille, synoviaaleille ja makrofagisolulinjoille . Lisäksi, kun Chang et al. tartunnan saaneet rotat K: lla. kingaen kanta PYKK081 ja sen isogeeninen rtxA-vajavainen kanta KKNB100 havaitsivat, että PYKK081 aiheutti kuolemaan johtavan sairauden, jolle oli ominaista nopea laihtuminen, bakteremia, nekroottisten vatsaleesioiden muodostuminen ja merkittävä histopatologia kateenkorvassa, pernassa ja luuytimessä, kun taas KKNB100 oli vähemmän myrkyllistä eikä aiheuttanut laihtumista, bakteremiaa tai histopatologisia muutoksia. Lisäksi eläimillä, joille annettiin kknb100-valmistetta, oli merkitsevästi korkeat verenkierrossa olevien valkosolujen määrät, kun taas PYK081-valmistetta saaneiden rottien määrät olivat samanlaiset kuin terveillä kontrolleilla .
pulssikenttäelektroforeesin (pfge) käyttö on mahdollistanut sen, että useita k-arvoja voidaan käyttää. kingae-klooneilla, jotka ovat suhteellisen usein eristyksissä olevia oireettomia kantajia (A, C, G, J, M, R, T ja U), on marginaalinen merkitys invasiivisten infektioiden määrittämisessä, kun taas klooneilla B, H, K, N ja P on huomattavasti useammin yhteys taudin kehittymiseen . Tämä viittaa siihen, että invasiivisemmat kannat saattavat poistua hengitysteistä nopeammin ja että niiden pysyvyys saattaa vaatia erilaista biologista erikoistumista. Havaittiin myös, että jokainen virulenteista klooneista saattaa olla vastuussa hyvin määritellystä sairaudesta, sillä klooni K: lla oli merkitsevästi yhteys bakteremiaan, klooni N: llä luustoinfektioihin ja klooni P: llä bakteerin aiheuttamaan endokardiittiin .
aluksi osoitettiin, että K. kingae-isolaatit olivat lähes aina herkkiä useimmille antibiooteille, joita annetaan rutiininomaisesti lapsille, joilla epäillään bakteremiaa tai luuston infektioita, mukaan lukien penisilliini, ampisilliini, toisen ja kolmannen sukupolven kefalosporiinit, makrolidit, rifampiini, ko – trimoksatsoli, siprofloksasiini, tetrasykliini ja kloramfenikoli, kun taas oksasilliini, klindamysiini ja daptomysiini eivät olleet kovin tehokkaita, eikä trimetopriimi-ja glykopeptidiantibiooteilla ollut lainkaan vaikutusta . K. kingae-β-laktaamiantibiootteja on viime aikoina raportoitu toistuvasti, vaikka niiden määrät vaihtelevat suuresti eri maissa: Basmaci et al. seulottiin 778 isolaattia Islannista, Yhdysvalloista, Ranskasta, Israelista, Espanjasta ja Kanadasta β-laktamaasin tuotantoa varten ja todettiin, että ranskan, espanjan ja Kanadan isolaatit olivat negatiivisia, kun taas islantilaisista 28,6 prosenttia, amerikkalaisista 25,0 prosenttia ja israelilaisista isolaateista 11 prosenttia oli positiivisia . Β-laktaamiantibioottiresistenssin jakautumista invasiivisiin ja kantaviin organismeihin ei ole vielä tarkasti määritelty, mutta Yagupsky ym. havaittiin entsyymituotantoa 1,1%: ssa invasiivisista organismeista ja 15,4%: ssa kantavista organismeista, jotka havaittiin 619 K. kingae-isolaatin näytteessä Israelista . Tämä havainto näytti vahvistuvan pfge-tutkimuksissa, joissa tutkittiin kantojen genotyyppistä klonaalisuutta, koska β-laktamaasin tuotanto rajoittui vain neljään 73 tunnistetusta kloonista (33 invasiivisissa ja 56 kuljetusisolaateissa), ja nämä neljä olivat yleisiä kantokannoissa, mutta harvinaisia invasiivisissa kannoissa . Kuitenkin, Basmaci et al. todettiin, että kaikki niiden amerikkalaiset ja islantilaiset β-laktamaasipositiiviset isolaatit kuuluivat tärkeimpään kansainväliseen invasiiviseen pfge-klooniin K/MLST ST-6: een ja erosivat neljästä geneettisesti toisistaan erillään olevasta israelilaisesta β-laktamaasia tuottavasta kloonista . Entsyymin esiintyminen isolaateissa, jotka kuuluvat merkittävään maailmanlaajuiseen invasiiviseen K. kingae-klooniin, korostaa β-laktaamiresistenssin mahdollista leviämistä ja korostaa kaikkien K. kingae-kliinisten isolaattien rutiininomaisen testauksen tärkeyttä β-laktamaasin tuotannossa.
kuljetus ja tarttuminen
K. kingaen aiheuttama oireeton ylähengitysteiden kolonisaatio on erittäin yleistä lapsilla, jotka saavat taudinaiheuttajan kuuden elinkuukauden jälkeen ; tämän jälkeen kolonisaation esiintyvyys yleensä vähenee 10-12%: iin toisen vuoden loppuun asti, ennen kuin se vähitellen laskee hyvin alhaiseksi vanhemmilla lapsilla ja aikuisilla (Taulukko 1). Tämä viittaa siihen, että vertikaalisesti välittyvän immuniteetin häviäminen ja yli kuuden kuukauden ikäisten lasten suurempi sosiaalistuminen lisäävät kolonisaation riskiä, kun taas K. kingae-antigeenien etenevä immunologinen kypsyminen ja/tai kertyvä perehtyminen limakalvokolonisaation seurauksena johtaa siihen, että ikääntyneillä ihmisillä saadaan riittävä immuniteetti organismin hävittämiseksi nielusta. Tämän näyttävät vahvistavan tulokset tutkimuksesta, jonka tarkoituksena on arvioida K: N dynamiikkaa. lapsuusiän kingae-vasta-ainetasot, jotka osoittivat, että keskimääräinen IgG-taso on korkea kahden kuukauden iässä, laskevat vähitellen 6-7 kuukauden ikään asti (pienimpien pitoisuuksien aika), pysyvät matalina 18 kuukauden ikään asti ja nousevat myöhemmin .
kuljetukset voivat olla jatkuvia viikkoja tai kuukausia tai jaksottaisia, mikä käy ilmi 11 kuukauden pituussuuntaisesta tutkimuksesta, jossa 19-48 kuukauden ikäiset lapset osallistuivat Israelissa sijaitsevaan päiväkotiin. : noin 73 prosenttia kantoi eliötä vähintään kerran ja puolet vähintään kahden kuukauden ajan seurantajakson aikana. Lisäksi kolonisaatio oli suurinta lopputalvella ja keväällä, ja siihen liittyi tyypillisesti suunielua, koska K. kingaeta ei juuri koskaan löydetty nenänielusta .
Kolonisoidut lapset ovat pääasiallinen syy taudinaiheuttajan leviämiseen. Tähän viittasi se, että kolonisaatioluvut ovat päiväkoteja käyvillä lapsilla huomattavasti korkeammat kuin samanikäisellä väestöllä, ja tämän vahvisti kolonisoiduista lapsista ja heidän sisaruksistaan ja leikkikavereistaan eristetyn viljellyn K. kingaen vertaileva geneettinen analyysi, joka paljasti selvästi molemmissa ryhmissä tunnistettujen kantojen genotyyppiprofiilit . Vaikka se on oireeton suurimmalla osalla lapsista, kolonisaatio on edellytys taudin kehittymiselle, ja invasiivisia K. kingae-infektioita sairastavien potilaiden nielusta ja verenkierrosta on löydetty genotyypillisesti identtisiä isolaatteja . Näiden havaintojen perusteella ei ole yllättävää, että päiväkodeissa on esiintynyt useita K. kingae-tautitapauksia : kaikissa näissä tapauksissa harvinaisen paljon K. oireettomilta osallistujilta löydettiin kingae-kolonisaatiolukuja, ja kaikki luokkahuoneissa todetut nielun isolaatit olivat geneettisesti identtisiä potilailla todettujen isolaattien kanssa .
kliiniset oireet
invasiivisen K. kingae-infektion patogeneesiä ei ole vielä määritelty, mutta joidenkin tietojen mukaan sen penetraatiota suosii samanaikainen virusinfektio, joka voi vahingoittaa suunielun limakalvoa. Stomatiitti ja hengitystieinfektion oireet ovat yleisiä K. ingaekin tautia sairastavilla potilailla . Taudinaiheuttaja eristettiin neljän primaarista herpeettistä ientaskutulehdusta sairastavan potilaan verestä 29: stä , ja on ehdotettu, että tunkeutumisen jälkeen se voi edetä alahengitysteihin tai tunkeutua verenkiertoon ja päätyä sen jälkeen luustoon, sydämeen tai muihin kehon osiin .
invasiivinen tarttuva K. kingae-tauti kehittyy yleensä nuoremmille ja muuten terveille lapsille, ja sen ikäjakauma on samanlainen kuin vaunuilla. Lähes 90 % raportoiduista tapauksista on ilmennyt <5-vuotiailla lapsilla ja 60% <2-vuotiailla lapsilla . Kuten invasiiviset Streptococcus pneumoniae-ja Neisseria meningitidis-infektiot , invasiiviset K. kingae-infektiot ovat yleisempiä miehillä .
useimmissa tapauksissa K. kingae-bakteremia todetaan samanaikaisesti luuston, sydän-ja verisuonijärjestelmän, hengityselimistön tai keskushermoston infektioiden kanssa; kuitenkin piilevä bakteremia on diagnosoitu useissa tapauksissa, joista joillekin on ollut ominaista makulopapulaarinen ihottuma, joka muistuttaa disseminoitunutta meningokokkitautia sairastavilla potilailla havaittua ihottumaa . Se, että K. kingae tunnistetaan veressä hyvin harvoja potilaita, joilla on todettu invasiivinen infektio, vaikka herkkiä ja erityisiä molekyylimenetelmiä käytetään viittaa siihen, että kesto bakteremia on yleensä lyhyt .
invasiivisen K. kingae-infektion yleisin kliininen ilmentymä ovat osteoartikulaariset infektiot, ja K. kingae on yleisin tällaisten infektioiden aiheuttaja kuuden kuukauden ja neljän vuoden välillä. todettiin, että 82% nivelen tai luun aspiraateista alle 575>4-vuotiailla lapsilla, joilla oli osteoartikulaarinen infektio, oli positiivisia . Toisin kuin muiden bakteeripatogeenien (pääasiassa Staphylococcus aureus) aiheuttamat nivel-tai luuinfektiot, joilla on yleensä vakava kliininen kuva, osteoartikulaarinen K. kingae-infektiot ovat yleensä tyypillisiä lieviä tai kohtalaisia kliinisiä ja radiologisia ilmenemismuotoja ja rajoitettu biologinen tulehdusvaste . Ceroni ym. havaittiin, että alle 15% heidän lapsistaan oli kuumeisia, 39%: lla oli normaali C-reaktiivisen proteiinin (CRP) määrä ja vain 9%: lla oli korkeat valkosolujen määrät ; Dubnoz-Raz ym. kuumetta havaittiin 25%: lla potilaista, valkosolujen määrä >15 000/mm3 vain noin 50%: lla ja CRP-pitoisuus normaalialueella 22%: lla . Nämä havainnot johtivat siihen, että kehitettiin algoritmi nuorempien lasten osteoartikulaarisen sairauden K. kingae-etiologian luotettavaan ennustamiseen, johon sisältyy kehon lämpötila <38 °C, CRP-tasot <55 mg/L, valkosolujen määrä <14 000/mm3 ja alueet <150/mm3 . Kuitenkin mahdollisuus ennustaa osteoarticular K. kingae-infektioita lievien kliinisten oireiden ja akuutin vaiheen reaktanttien perusteella on kiistanalainen ja edelleen kiistanalainen.
septinen artriitti diagnosoidaan pääasiassa suurissa kantavissa nivelissä, synoviaalinesteen valkosolujen määrä on < 50 000/mm3 noin 25%: lla potilaista, mikä alleviivaa heikkoa tulehdusvastetta . Kuitenkin, rajallinen kliininen näyttö septinen niveltulehdus johtuu K. kingae voi estää nopea diagnoosi tietyissä tapauksissa, mikä johtaa lisääntynyt riski suurempi sairastuvuus johtuu viivästynyt hoito. K. kingae septinen niveltulehdus lonkan on hyvä esimerkki, koska se voi olla mahdotonta erottaa sitä ohimenevä synoviitti puhtaasti kliinisistä syistä. Yrittäessään parantaa tunnistamista septinen niveltulehdus lonkan, Kocher et al. kehitetty erityinen algoritmi, joka perustuu kliinisiin muuttujiin (ruumiinlämpö sisäänpääsyn yhteydessä ja kieltäytyminen kantamasta painoa) ja laboratoriotuloksiin (valkosolujen määrä ja erytrosyyttien sedimentaationopeus), joka mahdollistaa septisen niveltulehduksen todennäköisen poissulkemisen, kun valkosolujen määrä ja ESR ovat normaalialueella, kuumetta on vähän tai ei ole, eikä osoitettavissa olevia painon kantamiseen liittyviä ongelmia . Kuitenkin, vaikka algoritmi voi olla voimassa, kun kyseessä on septinen niveltulehdus johtuu muista bakteereista, sitä ei voida käyttää, Kun kyseessä on K. kingae-tauti, jossa kaikki tai jotkut muuttujat ovat päällekkäisiä kuin ohimenevässä synoviitissa, ja laboratorioiden välinen vaihtelu voi vaikuttaa tuloksiin . Osteomyeliitti liittyy pääasiassa pitkiä luita, mutta usein vaikuttaa myös luita, jotka eivät yleensä tartunnan muut organismit, kuten kalkaneus, talus, rintalastan ja solisluun .
Spondylodiskiitti on toinen melko usein esiintyvä K. kingae-infektion kliininen ilmentymä . Kuten osteomyeliitti ja septinen niveltulehdus, spondylodiscitis johtuu K. kingae on pääasiassa diagnosoitu lapsilla vuotiaita kuusi kuukautta ja neljä vuotta . Lannerangan nikamien välit ovat useimmin vaikuttaa lieviä tai keskivaikeita oireita.
endokardiitti on K. kingae-infektion vakavin ilmentymä. Se esiintyy yleensä lapsilla, jotka ovat hieman vanhempia kuin osteoartikulaariset infektiot ja, toisin kuin osteomyeliitti ja septinen niveltulehdus, liittyy korkea kuume ja merkittävä nousu akuutin vaiheen reaktanttien . Heinäkuuhun 2014 mennessä kirjallisuudessa oli kuvattu yhteensä 42 K. kingae-endokardiittia sairastavaa potilasta , joista vähintään 20% oli >4-vuotiaita. Esittämisen aikaan useimpien potilaiden ruumiinlämpö oli >39 °C, ja ESR: n ja CRP: n keskiarvot olivat vastaavasti 60, 4 mm/h ja 12, 5 mg/dL. Läppävika oli suhteellisen yleinen etenkin vanhemmilla lapsilla, vaikka vain vähemmistöllä oli aiemmin todettu synnynnäinen sydänsairaus. Kuitenkin vakavin ongelma liittyy K. kingae endokardiitti on embolisten komplikaatioiden syntyminen, jotka voivat johtaa vakaviin neurologisiin seurauksiin, jotka ovat tapahtuneet 13: ssa 42 kuvatusta tapauksesta: yleisimpiä ovat aivohalvaus (77 %) ja aivokalvontulehdus (46 %), jotka ovat johtaneet neljän potilaan kuolemaan (10 %) . Muita K. kingae-endokardiitin komplikaatioita ovat läppävika, kardiogeeninen sokki, keuhkoinfarkti ja paravalvulaariset paiseet .
muut infektiot, kuten alahengitysteiden, keskushermoston ja silmän infektiot, ovat harvinaisia . Erityisesti aivokalvontulehdus näyttää poikkeavan yleisemmistä K. kingae-infektioista, koska sitä ei ole diagnosoitu nuoremmilla lapsilla, vaan sitä on esiintynyt pääasiassa nuorilla .
taulukossa 2 on yhteenveto tärkeimmistä kliinisistä esityksistä.
ennuste ja hoito
useimmat K. kingae-infektiot ovat alttiita suurimmalle osalle oraalisista ja parenteraalisista antibiooteista, joita tavallisesti määrätään kuumeisille lapsille, ja vaikka jotkut invasiivisia β-laktamaasia tuottavat kannat ovat resistenttejä β-laktaamiantibiooteille ja vaativat asianmukaista seurantaa, ne eivät näytä heikentävän K. kingae-invasiivisten sairauksien lopullista ennustetta. Näin ollen, vaikka vertailevaa kontrolloitua tutkimusta ei ole julkaistu eikä ole mahdollista määrittää parasta antibioottista lähestymistapaa, useimmilla K. kingae-bakteerin aiheuttamilla invasiivisilla sairauksilla on hyvänlaatuinen kliininen taudinkulku, kun ne on asianmukaisesti diagnosoitu. Diagnostiset viivästykset ja sairaalaan pääsy ovat kuitenkin hyvin yleisiä. Luuston infektiot yleensä toipua ilman jälkiseurauksia edellyttäen, että ne ovat välittömästi ja asianmukaisesti hoidettu kuten spondylodiscitis, vaikka jatkuva kaventuminen nikamaväli tilaa voi jäädä . Ainoa poikkeus on endokardiitti, lähinnä sen embolisten komplikaatioiden vuoksi, joista yleisin on aivoinfarkti . Siksi kun K. kingae-endokardiitin diagnoosia epäillään tai se todetaan, terveysviranomaiset suosittelevat asianmukaisten laboratoriomenetelmien pikaista käyttöä, jotta mikrobilääkeherkkyydestä saadaan tietoa mahdollisimman nopeasti . Mukaan kliinisen esityksen, ensimmäinen linja hoito yleensä käytetään osteomyeliitti, septinen niveltulehdus tai endokardiitti voidaan suositella ja sitten, jos K. klingae etiologia vahvistetaan, mikrobilääkitys voidaan optimoida mikrobilääkeherkkyystestin tulosten mukaan, jos saatavilla tai käyttämällä toisen tai kolmannen sukupolven kefalosporiinia.
vielä ratkaisematon ongelma on, miten K. kingae-infektion taudinpurkaukset saadaan hallintaan, mutta on ehdotettu, että ennaltaehkäiseviä antibakteerisia lääkkeitä voidaan antaa uusien tautitapausten ehkäisemiseksi. Kuten on todettu, että rifampin, joka on erityisen aktiivinen K. klingae, erittyy sylkeen ja saavuttaa korkeat pitoisuudet ylähengitysteiden limakalvoilla ja on tehokkaasti hävittänyt muita invasiivisia nielun kolonisaattoreita, kuten Haemophilus influenzae tyyppi B ja Neisseria meningitidis, on ehdotettu, että sitä annettaisiin annoksella 10 mg/kg kahdesti vuorokaudessa kahden päivän ajan, yksin tai yhdessä amoksisilliinin kanssa 80 mg/kg/vrk kahden tai neljän päivän ajan . Rifampiiniprofylaksian systemaattinen käyttö on kuitenkin edelleen keskustelunaihe, koska tulokset eivät ole aina olleet tyydyttäviä K: N hävittämiseksi. klingae saavutettiin vain osalla hoidetuista lapsista tai saman kannan aiheuttama Uusi kolonisaatio havaittiin joitakin viikkoja myöhemmin . Tämä ei johtunut bakteeriresistenssistä, vaan ilmeni ainakin osittain huonon vaatimustenmukaisuuden vuoksi. Antibioottiprofylaksian käyttöä tukee myös se, että kyseisissä päiväkodeissa ei todettu uusia invasiivisia K. kingae-tautitapauksia, vaikka muutama lapsi jatkaa invasiivisen K. kingae-kannan kolonisaatiota . Siitä huolimatta hän havaitsi K. kingae-infektio on edelleen vaikea, lähinnä K. kingae-testien vähäisyyden vuoksi. On ehdotettu , että algoritmi invasiivisten K. kingae-tartuntojen tutkimiseen ja hallintaan päiväkodeissa olisi hyödyllinen, mutta monet kiistanalaiset toiminta-alueet ja geneettisten analyysien sisällyttäminen hoidon ohjaamiseen tekevät sen käytöstä erityisen vaikeaa maantieteellisillä alueilla, joilla ei ole asianmukaisia laboratoriolaitteita.
